浅谈脂肪肉瘤1、 什么是脂肪瘤和脂肪肉瘤?这类疾病常见吗?脂肪瘤是最为常见的一类良性肿瘤,表现为全身皮下质软、活动度好、边界清楚的肿块,以四肢、胸背部多见。一般直径小于5cm,生长缓慢,见于各种年龄段,但青壮年多见,很少转化为恶性。而脂肪肉瘤是一类来源于脂肪细胞的恶性软组织肿瘤。常见于四肢深层、胸壁和腹腔等部位。一般直径大于5cm。发病年龄的高峰期在50-70岁之间,约占成年人恶性软组织肿瘤的20%。脂肪瘤一般不会演变为脂肪肉瘤。两者的主要区别见下表2、脂肪肉瘤病理分型及特点脂肪肉瘤目前主要的病理亚型有三类:最常见的一类是高分化脂肪肉瘤(又叫不典型性脂肪瘤)及对应的去分化脂肪肉瘤;第二类是粘液性脂肪肉瘤及圆细胞型脂肪肉瘤;第三类是多形性脂肪肉瘤。其中恶性程度较低的是高分化、粘液性脂肪肉瘤,恶性程度较高的的去分化、圆细胞型和多形性脂肪肉瘤。特点:高分化脂肪肉瘤主要生长在腹膜后、四肢尤其是大腿后侧等部位,临床表现为局部反复生长的、质软的软组织肿块,手术难以彻底切除,但很少发生转移。该型脂肪肉瘤根据组织标本和病理学表现又分为脂肪瘤型、硬化型和炎症性三个亚型。主要表现是染色体12q13-15区域有显著的基因组异常,此区域基因包括CDK4 ,MDM2,HMGA2(12q14.3)1,CPM(12q15),SAS/TSPAN31(12q14.1)2,YEATS4(12q15)等。临床上主要的确诊手段是检查MDM2、CDK4基因及相应的融合蛋白。去分化脂肪肉瘤是由高分化脂肪肉瘤演变而来的,主要发生在腹膜后。病理学表现为在分化良好的脂肪组织内灶状分布的呈粘液样或多形性的恶性肿瘤细胞。去分化脂肪肉瘤除高分化脂肪肉瘤分子病理特征外,也有其特征性的基因组异常,特别是在1p32以及6q23区域,其代表性基因包括JUN(1p32.2)以及ASK1(6q23.3) 粘液性脂肪肉瘤和圆细胞型脂肪肉瘤约占脂肪肉瘤的40%,临床表现为无痛性肿块。典型特征是肿瘤富含粘液基质。>95%的患者存在t(12;16)(q13;p11) 染色体易位,形成 FUS-DDIT3 融合基因 (也称为 TLS-CHOP 融合基因),;偶尔t(12;22)(q13;q12),形成EWSR1-DDIT3融合基因。 多形性脂肪肉瘤属于高度恶性肿瘤,约占脂肪肉瘤的5%。多发生于老年人和肢体的深部间隙。主要特征是肿瘤细胞形态多形,肿瘤容易发生出血和坏死,容易发生肺部转移。 3、脂肪肉瘤的外科治疗手术彻底切除是所有类型脂肪肉瘤治疗的首要选择。为减少术后肿瘤复发,对非典型性脂肪瘤要求在肿瘤包膜外完整切除肿瘤。高分化脂肪肉瘤要求在肿瘤外2cm正常组织内切除切除肿瘤(重要血管、神经周围除外)。腹膜外高分化脂肪肉瘤建议肿瘤外完整切除,但不建议切除相邻的正常脏器。对肾脏周围的肿瘤,可以切除肾脏包膜。对复发的患者,可再次彻底切除或减瘤手术,目的是减轻患者症状。4、放疗的作用对不同亚型的作用不同,且不同部位的脂肪肉瘤对放疗的要求也不同。对肢体的高分化脂肪肉瘤,由于局部复发率低,复发后再手术的机会大,一般不建议放疗;腹膜后的高分化脂肪肉瘤,由于发展缓慢,且没有压迫症状,也不建议放疗。但对腹膜后的去分化脂肪肉瘤,由于术后复发率在90%以上,因此放疗应早期应用。粘液性脂肪肉瘤对放疗相对敏感,且术后复发的风险相对较高,因此建议围手术期尽早开始放疗治疗,尤其是发生在脊柱、骨盆等手术难以彻底切除的部位,放疗意义更加显著。 对多形性脂肪肉瘤,放疗的作用也是毋容置疑的。5、化疗的作用高分化脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤对阿霉素-异环磷酰胺(AI)的化疗方案基本无效,因此不建议化疗;多形性脂肪肉瘤的肿瘤学特性与多形性未分化肉瘤(UPS)比较接近,因此建议给予AI辅助化疗;国内外研究表明,新辅助化疗和辅助化疗对粘液性脂肪肉瘤有效。由于粘液性脂肪肉瘤更容易发生肺、淋巴结、骨等转移,因此对于青年、具有高危因素(直径大于5cm、筋膜下、病理分级G3)的粘液性/圆细胞型脂肪肉瘤,目前强烈建议给予术前新辅助及术后辅助化疗。对转移性脂肪肉瘤,首选阿霉素、异环磷酰胺单药或联合的化疗方案,有效率在50%左右。如果前期化疗耐药,可以使用新型化疗药——曲贝替定、艾瑞布林等。既往研究表明,后两种药物可以不同程度增加患者的PFS和OS。但吉西他滨和多西他赛对脂肪肉瘤效果欠佳,不建议使用。虽然高分化/去分化脂肪肉瘤的CDK4和MDM2表达阳性率较高,但临床应用CDK4抑制剂和MDM2抑制剂的有效率在10%以下,而且MDM2抑制剂对骨髓抑制显著,因此目前并不做常规推荐使用。6、脂肪肉瘤的预后脂肪肉瘤的预后与组织亚型、肿瘤的病理分级、肿瘤生长部位相关。肢体部位的高分化脂肪肉瘤容易彻底切除,因此获得根治的机会较多。相反,腹膜后的去分化脂肪肉瘤难以彻底切除,辅助放化疗效果欠佳,因此预后相对较差。粘液性脂肪肉瘤对放化疗相对敏感,因此配合手术治疗尽早应用可以提高肿瘤的局控率,减少远隔转移率。高分化/去分化脂肪肉瘤目前手段匮乏,对放化疗敏感性差。但肿瘤突变载荷大(高TMB)、微卫星结果不稳(MSSI),因此后续的免疫治疗可能会有效果。 参考文献1、Yang,L.,Chen,S.,Luo,P.,Yan,W.&Wang,C.Liposarcoma:AdvancesinCellularandMolecularGeneticsAlterationsandCorrespondingClinicalTreatment. JCancer 11,100–107(2020).2、Tfayli,Y.,Baydoun,A.,Naja,A.S.&Saghieh,S.Managementofmyxoidliposarcomaoftheextremity. OncolLett 22,596(2021)3、Chamberlain,F. etal. Pharmacotherapyforliposarcoma:currentandemergingsynthetictreatments. FutureOncol 17,2659–2670(2021)4、Nishio,J.,Nakayama,S.,Nabeshima,K.&Yamamoto,T.BiologyandManagementofDedifferentiatedLiposarcoma:StateoftheArtandPerspectives. JClinMedicine 10,3230(2021)5、Anderson,W.J.&Jo,V.Y.PleomorphicLiposarcoma:UpdatesandCurrentDifferentialDiagnosis. SeminDiagnPathol 36,122–128(2019)
皮肤鳞状细胞癌是非黑素瘤皮肤癌中最常见的肿瘤之一,转移性患者较为少见,临床少见,误诊误治较多,现报道一例皮肤鳞癌的治疗过程,以便说明规范化治疗过程,希望批评指正。患者以手指鳞癌数年,腋窝淋巴结转移外院
1、什么是肉瘤和软组织肉瘤? 肉瘤是人体肌肉、结缔组织中的原发性恶性肿瘤。也就是除了皮肤、粘膜、淋巴造血组织以外的几乎所有恶性肿瘤的统称。因此它就是一种癌症,对于患者的生命安全有着极大的威胁。 软组织肉瘤是一组源于黏液、纤维、脂肪、平滑肌、滑膜、横纹肌、间皮、血管和淋巴管等结缔组织的恶性肿瘤。从婴儿到老年人均会有发病机会,但多发于成年人群中。软组织肉瘤形态、大小差别较大,并且多是恶性程度很高的肿瘤。病发后,不仅病情发展迅速、病程短,而且还存在血行、淋巴系统转移等严重后果。 2.软组织肉瘤最主要的治疗手段是什么? 目前软组织肉瘤首选的治疗手段是手术、放疗、化疗等综合治疗措施。 由于多数软组织肉瘤不能靠药物达到彻底清除的目的,因此手术仍是目前软组织肉瘤局部治疗的首选和最重要治疗手段。手术最好在具有专业技术水平和专业知识的相关科室进行,达到一次性彻底切除的目的。否则盲目的切除不但导致肿瘤的残留和复发,而且加速疾病的进展和转移,甚至导致病人丧失治愈的机会。所谓的“斩草除根”用在软组织肉瘤的手术治疗最为恰当。 3.软组织肉瘤最常用的化疗药物有哪些? 抗软组织肉瘤的化疗药物中,多柔比星和异环磷酰胺应用最广泛。一线化疗方案推荐多柔比星/阿霉素单药75mg/m2,每三周一次。不推荐增加多柔比星/阿霉素的剂量密度或序贯除异环磷酰胺以外的其他药物。单药多柔比星/阿霉素对软组织肉瘤的有效率在20%-30%。 异环磷酰胺单药8-10g/m2,每三周一次,单药的有效率为20%。比较以异环磷酰胺和多柔比星/阿霉素为基础的化疗方案,两者在疾病控制率和病人总生存率上没有明显区别。 4.一线化疗失败后的软组织肉瘤有没其他有效的药物治疗? 软组织肉瘤目前没有公认的二线化疗方案,对于一线化疗已使用过多柔比星/阿霉素和异环磷酰胺方案且疾病控制超过1年以上的,可以再次使用原方案治疗。 其他的二线化疗方案有:①吉西他滨是平滑肌肉瘤和血管肉瘤的二线化疗药物;②达卡巴嗪是平滑肌肉瘤和孤立性纤维瘤的二线化疗药物。③艾瑞布林是平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤的二线化疗药物;④吉西他滨联合多西他赛为平滑肌肉瘤和未分化多形性肉瘤的二线首选化疗方案。 5.什么是靶向治疗?软组织肉瘤目前常用的靶向药物有哪些? 所谓的靶向治疗,是在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌位点(该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子,也可以是一个基因片段),来设计相应的治疗药物,药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用,使肿瘤细胞特异性死亡,而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。 传统细胞毒类化疗药物主要通过抑制细胞增殖产生抗肿瘤作用,毒副作用大,降低了患者的生活质量。靶向药物既具有较高的临床获益率,副作用也较化疗轻,耐受性好。目前已有多种药物应用于软组织肉瘤的治疗。 目前针对软组织肉瘤的靶向药物有:特异性靶向肿瘤血管生成和肿瘤细胞增殖相关受体的小分子酪氨酸激酶抑制剂药物如培唑帕尼、瑞戈非尼、拉罗替尼、 伊马替尼、索拉非尼、舒尼替尼、克唑替尼,抗血小板衍生生长因子受体(PDGFR) -α抗体、mTOR抑制剂和CDK4抑制剂等,可用于特定亚型肉瘤的治疗。一些相关药物的临床试验也正在进行中。 国内研发的靶向药物有阿帕替尼、安罗替尼等,而且安罗替尼已被我国食品药品监督管理局批准为治疗复发或转移软组织肉瘤的唯一靶向药物。国外培唑帕尼是美国FDA批准唯一较为广谱的治疗软组织肉瘤的口服小分子靶向药物,但国内并没有获批和上市。 靶向药物最常见的不良反应是疲劳、腹泻、恶心、体重减轻、高血压、转氨酶升高、食欲不振和肤色毛发改变。罕见的不良反应有血栓、气胸、左室射血分数降低。所以一定要在医生的指导下合理用药。 6.其它的最新治疗手段有哪些? 分子靶向和免疫治疗新药的研发将是未来的发展方向之一。目前有关于IGF-1R 抑制剂用于Ewing’s肉瘤、Notch抑制剂治疗韧带样瘤、MDM2抑制剂用于脂肪肉瘤以及靶向EZH2、NTRK融合基因、BRAF和免疫检查点的临床试验正在进行中。 免疫治疗方面,国外多中心II期临床研究表明K药(PD-1抗体)单药治疗多形性未分化肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤有一定的临床疗效。国内也有多家在研的关于免疫治疗、分子靶向治疗、以及化疗的单独使用或联合使用对软组织肉瘤的临床试验,相信不久的将来会有更多、更有效的药物应用于软组织肉瘤。
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