郴州市第三人民医院肛肠外科 尹辉 黄杰兵摘要】 目的 改进PPH手术的荷包缝合方法。方法 对183例Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂性内痔行PPH术,比较分析手术时间、术中下腹部疼痛、切除直肠黏膜宽度、吻合口部位、术中出血、痔核回缩、术后肛门疼痛、术后出血及住院时间。结果 对于Ⅲ度痔,改进荷包缝合后切除直肠黏膜宽度、完整度、痔核回缩明显优于改进前(P
双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的应用郴州市第三人民医院肛肠外科 尹辉 黄杰斌 423000关键词:直肠肿瘤;双吻合器技术;低位前切除术摘要:探讨双吻合器技术在低位直肠癌保肛术中的应用价值,对应用双吻合器技术行直肠癌低位前切除手术的50例患者的疗效、并发症等进行回顾性分析。全组无手术死亡,3例发生吻合口漏,4例吻合口狭窄,4例局部复发。结果显示,只要合理选择手术适应症,双吻合器技术直肠癌低位前切除是一种安全有效的术式。内容:1998~2003年,我院采用双吻合器技术行低位直肠癌前切除保肛手术50例,现就其疗效、适应症及并发症等问题讨论如下。l 资料和方法l.l 一般资料 采用双吻合器技术行低位直肠癌前切除保肛手术50例,男31例,女19例;年龄27~78岁。肿瘤下缘距肛缘6cm以上46例,6cm以下4例。大体标本:溃疡型35例,隆起型14例,浸润型l例。组织学类型:高分化腺癌3例,中分化腺癌32例,低分化腺癌8例,粘液腺癌4例,腺瘤癌变3例。Dukes分期,A期9例(18%),B期16例(32%),C期24例(48%),D期l例(2%)。1.2 手术方法 病灶的游离及淋巴结清扫同常规直肠癌根治术。于预断处切断乙状结肠,将吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内。在肿瘤远端距病灶下缘2.5~3.0cm处置闭合器闭合直肠,沿闭合器近端切断直肠,移去标本。肛门和残端直肠洗必泰消毒后,扩肛至肛门松弛,从肛门缓慢插入吻合器至直肠闭合端后轻轻向背侧顶起,从直肠闭合处中心戳孔与抵钉座衔接对合。对合时吻合口附近不能有系膜等其它组织嵌入其中。然后击发切割吻合,吻合完毕后退出吻合器,检查远近两端的切割圈是否完整,吻合口是否光滑、通畅。对有渗漏或可疑渗漏之处予以加强缝合以保证吻合口安全可靠。重建盆底腹膜时,将吻合口置于腹膜外,并置骶前引流管l根,腹膜外引出固定。2 结 果 全组无手术死亡,所有病例均保肛成功,50例术后病理检查远切缘癌细胞均为阴性。术后出现吻合口漏3例,经加强冲洗引流后愈合。吻合口狭窄4例.经手法扩肛后痊愈。吻合口出血l例,经药物止血治疗后好转。全组病例均获得随访,随访时间6个月至5年。术后局部复发4例,复发时间为1.5~3.0年,其中吻合口复发2例,盆腔复发2例。复发病例DukesC期3例,其中2例为超低位吻合;B期l例,为黏液腺癌。l例D期患者术后2年死于肝脏转移。3 讨 论 影响保肛手术效果的主要因素是术后复发,其主要原因之一是肿瘤远端切除不够。双吻合器法与手工或单吻合器法相比,只属于技术操作的改进,同样应遵守肿瘤的切除原则,不能盲目追求保肛。因此,应用双吻合器技术需符合下列条件:(l)术前直肠指检,肿瘤下缘距肛缘6cm以上,肿瘤侵犯肠管<3/4周径;(2)术中游离直肠侧韧带后肿瘤下缘在括约肌上3cm以上;(3)检查标本远切端距肿瘤下缘2cm以上,特殊病例应术中行冰冻切片检查,以确保远切缘无癌细胞。本组4例局部复发患者中有2例系超低位吻合,占复发者的50%。因此,一般情况下我们不提倡超低位吻合,特别是C期患者,以防术后肿瘤局部复发。 双吻合器行低位直肠癌切除吻合虽有操作容易、快捷、安全可靠等优点,但仍有并发症,包括吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血等。 采用双吻合器技术行保肛术后吻合口漏的发生率为3.8%~8.3%,本组为6%,其原因除常见的吻合口张力、血运障碍、感染等因素外,与应用吻合器有关的因素有;(l)选用吻合器直径过大,强行插入器械时撕裂肠壁肌层和黏膜层,导致肠壁过薄;(2)肠周组织夹在吻合口内影响愈合;(3)吻合器闭合不严或过紧。另外,本组有2例吻合口漏,可能与引流管对吻合口压迫有关。术中我们多将吻合口置于腹膜外,即使术后发生吻合口漏也不会引起明显的腹膜炎症状,经引流多可自愈。 双吻合器术后吻合口狭窄的发生率最高达28.57%,本组为8%。造成吻合口狭窄的主要原因有;(l)术后发生吻合口漏,漏愈合瘢痕组织增生和收缩导致吻合口狭窄,本组有3例;(2)所选吻合器口径偏小,本组l例。另外吻合时将肠周组织夹入吻合口内;超低位吻合时,肛门括约肌痉挛收缩;术中作预防性结肠造口等均可引起吻合口狭窄。 吻合口出血并不常见。本组l例吻合口出血,出血量不大,可能是直肠残端闭合钉或吻合口吻合钉过松所致,因此在吻合时吻合器指示窗内的指针以超过50%为宜。
直肠息肉是一种直肠核膜增生的赘生物,是临床上常见的出血性疾患。 一、病因病机 现代医学对其真正的病因,至今尚未明确,可能与下列因素有关: 1.慢性刺激:由于饮食习惯改变,粪便性质发生变化而产生的特殊刺激;或因痢疾、溃疡性结肠炎、血吸虫病、蛲虫病等肠道疾病的刺激;以及慢性便秘,粪便干结等,均可刺激直肠粘膜而发病。 2.遗传因素:胎儿在胚胎期,上皮细胞即有易感性。这种特性使上皮细胞在生长发育期快速生长而成息肉。 二、分类 因息肉多少、位置高低、性质不同,可分为腺瘤性息肉、乳头状息肉、炎性息肉及息肉病等四种. 1.腺瘤性息肉(直肠息肉): 是一种肠道的良性肿瘤,多见于儿童。由腺样组织构成,初起在粘膜上有一个小的突起,多无症状,逐渐长大如黄豆粒,再大如核桃。质软有弹性,色多鲜红而易出血。无蒂者称为广基息肉;有的因肠蠕动及粪便推动使息肉下移,将肠粘膜拉长成蒂称为带蒂息肉。如蒂部纤维化,血运减少,息肉则变为黄白色。由于粪便反复摩擦及压迫,其表面常发生糜烂而出血则排便带血,色鲜红附于粪便表面,偶尔带有粘液。 位置较高者称为高位息肉,不易发现。直肠下部息肉或蒂部较长者,排便时可脱出肛外,称为低位息肉,易于发现。一般便后可自回,若反复脱出,逐渐则不能自回,需手法送回。此时便条常有压痕沟,可出现排便不畅、下坠、里急后重等不适感。息肉常单发,偶有多发。幼年型息肉不易恶变,多发性成人息肉恶变较多。腺瘤性是最多见的一种息肉。 2.乳头状息肉(绒毛乳头状瘤): 本病少见,约占成人息肉的15%,多发生于35-50岁的男性。也是一种良性腺瘤,但先由粘膜表面细胞生长,然后肠腺发生改变。多发生直肠或乙状结肠下部。常为单发,广基无蒂或有短蒂,表面不平,有很多细长的绒毛样突起,,呈颗粒状,分成小叶,形似海绵,呈红色,血管丰富,易出血而便后带血。若其表面发生感染、糜烂,则混有粘液。如带蒂者位置低,排便时脱出肛外,常有便频、腹泻或排便不畅感。恶变率比腺瘤高(据手术切除材料统计,约占20-70%)。乳头状纤维瘤是乳头肥大,不属此种。 3.炎性息肉: 亦称假性息肉,是一种炎症改变。由于肠粘膜溃疡(如溃疡性结肠炎、痢疾等)愈合后所引起,多在直肠,不会癌变。 4.息肉病: 本病为结肠及直肠多发性息肉,有多种类型,常见者为家族性腺瘤息肉病、息肉综合征、遗传性黑斑息肉综合征、幼龄息肉。前二者易恶变,后二者不易恶变,90%以上发生在直肠和乙状结肠;有的全部结肠受累,少数患者胃及小肠也受累。息肉形态和大小不一,有的群生,有的甚至长成融合一片,息肉呈红色或黄白色、质软,有的表面糜烂或溃疡,分泌大量粘液。早期无明显症状,以后常有腹痛、腹泻、粘液血便。常继发感染,症状加重,出现稀便、味臭,带泡沫粘液血脓,偶有便秘,饭后即有便意感或里急后重感,由于长期消耗而出现贫血、消瘦。遗传性黑斑息肉综合征伴有面部、口唇周围、口腔颊粘膜、手指、足趾、手掌、足跖、肛门周围和阴道的黑色素斑点。 三、诊断 低位带蒂息肉,排便时脱出,肉眼观察即可诊断,但不能除外多发性息肉及息肉病。如有无痛性便血,经指诊及窥肛触到活动性柔软肿物或看到息肉,亦可诊断。经上述检查如末发现疾病,即应行乙状结肠、纤维结肠镜检查或气钡灌肠造影,可确定其位置、数目、大小、性状和范围。同时取材送病理检查,确定有无癌变,以便选定治疗方法。 四、治疗 以手术法为主,内、外治法主要用于不能手术的息肉病患者。 1、内治法:宜清热祛湿,活血祛淤,软坚散结为主,可选用下列方剂: ①乌梅(去核、炒成炭)250克 僵蚕(微炒)250克 蜂蜜500克,炼蜜为丸,每次9克,每日3次。 ②半枝莲30克 山豆根30克 诃子15克 薏苡仁15克 白花蛇舌草30克 黄芪30克 白术15克,水煎服,每日3次。 加减:腹痛加元胡、橘核、茴香;腹泻加黄连、马齿苋;便血加地榆、槐角、炒荆芥;体虚脾弱加党参、当归、淮山药、麦芽、山楂、鸡内金。 ③地丁15克 公英15克 半边莲30克 地榆9克 白花蛇舌草30克 桃仁10克 石见穿12克 黄药子12克 炙甘草6克 干蟾皮粉3克,水煎服,每日3次。 2.外治法: 保留灌肠法。可选用下列方剂: 1)6%明矾液50毫升,每睡前灌肠。 2)乌梅12克 五倍于6克 五味子6克 牡蛎30克 夏枯革30克 海浮石12克 紫草15克 贯众15克,浓煎为150-200毫升,每次50毫升,每睡前灌肠。 3.手术 (1)明矾液注射法:适用于广基息肉。侧卧,消毒,局麻,扩肛找到息肉,消毒;将6-8%明矾液0.3-o.5毫升注入息肉基底部。术后服麻仁丸,防止便秘。或在乙状结肠镜下,用活检钳夹住带有长塑料管的小儿头皮针,对淮息肉底部穿刺,助手推药至基底部发白为度。但此法不能取活组织检查。 (2)结扎法:适用于低位带蒂息肉。扩肛后用食指将息肉轻轻拉出肛外,或在窥镜下,用止血钳夹住蒂基底部(包括肠粘膜,注意不要夹断蒂部,造成出血),拉出肛外,用圆针在钳下行贯穿8字结扎,切除息肉,注入九华膏或放油纱条。此法为最好的方法。 (3)指捏断蒂法:适用儿童低位带蒂息肉。用右手食指勾住息肉,在蒂与息肉相接处捏断,取出息肉。此法易出血,残蒂易复发。 (4)电烙法:适用于高低位广基小息肉。在肛镜、结肠镜下找到息肉,用电烙器或高频电凝器烧灼息肉根部,无蒂息肉可烧灼中央部,但均不宜烧烙过深,以免损伤肠壁。术后卧床休息,1周后复查,如脱落不全可再次电烙。 (5)套扎法:适用于高位息肉。在乙状镜下,用长柄套扎器,对准息肉吸引,推板机,将胶圈套于息肉蒂根部,待其自然脱落。 (6)电圈套术:适合于高位息肉。在乙状镜下用长柄绝缘圈套器套住蒂部,逐渐收紧,稍拉出离开肠壁。将柄端接通电灼器,通入低强度切割透热电流,重复而短暂(1/2~1秒)地电灼一、二次,同时收紧套圈,直至割断蒂部。如有出血可用肾上腺素棉球压迫止血。 (7)手术切除息肉:对低位较大广基息肉疑有癌变和乳头状息肉者(粘膜粗糙、暗红、较硬、糜烂、溃疡、易出血)可作局部切除缝合或经直肠后部息肉切除术。对息肉病可根据病变部位及范围行直肠前切除术、腹会阴直肠切除术、乙状结肠切除术、左、右半结肠切除术或全结肠切除术。 切除息肉均应行病理检查,但注射法和电烙法,因组织已破环不能送病理检查,故应尽量少用。
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