第二阶段:注重鼻中隔偏曲及鼻腔多结构同期处理既往,对于鼻中隔偏曲到底需要矫正到什么程度,主要有两种看法,一个是尽量居中,一个是能通气就行。随着鼻内镜手术的广泛开展,加之鼻腔多架构同期协调处理理念的形成,鼻-鼻窦同期处理的需要,以及术后复诊的经验积累和方便随访的需要,赞同前者的人越来越多。但是,在没有开展鼻内镜下鼻中隔手术的情况下,无论其是否赞成前者的看法,更多情况下,能,且只能做到能通气就不错了。因为高位偏曲的矫正,在多数情况下,都没有得到足够重视。而且,在额镜照明,只能实施黏膜下切除术的情况下,为了避免导致鼻梁塌陷,中隔穿孔,高位和后位偏曲的处理,常常被敬而远之,由于额镜下手术,根本不可能同期处理鼻窦病变,中鼻甲泡性改变的处理,同样没有被重视。所以,额镜下的鼻中隔手术,永远都不要说,做得如何如何的“牛”,如何的行云流水,游刃有余。山外青山楼外楼, 人外有人莫吹牛。其实,内镜下的手术,同样如此。鼻中隔偏曲有轻有重,有时,偏曲轻的,可以有明显症状,偏曲重的,反而没有症状,或者说症状不明显。关于这一点,笔者有很多不同的体会,只是面对各种各样不同的情况,尚无规律可循。例1:近十年前,一50多岁男性,某地区的卫生局领导,每年查体都被告知鼻中隔严重偏曲,因没有症状,医生只是告诉他要注意,必要时需要手术,所谓必要时,当然就是有症状的时候了。但是,每年如此告诫,虽然始终没有什么明显症状,却成了他的一块心病,后辗转来诊,笔者依然不能明确答复,最后,他说,做了有没有副作用?笔者说:坏处没有,只是手术时和手术后有不同程度的难受。最后他自己要求:做!术后数月,患者欣然来诊,言:早就该做,以前晚上最晚只能10点就要睡觉,否则,就会感觉头沉沉的,极不清醒。但是,术后头脑明显清醒多了,晚上即便是12点睡觉,也不会有问题。尤其是晚上经常需要写一些东西,头脑很清醒。笔者无语。例2:六年前,也是一个卫生系统的50多岁的男性领导,因过敏性鼻炎伴鼻塞就诊,查:鼻中隔严重偏曲,有长期染发史,且近年来染发后有明显头皮痒、肿,和鼻痒、喷嚏情况。建议行鼻中隔成形术。术后停止染发,并每年都有复诊。过敏症状消失,鼻通畅良好,并反复强调,既往感冒鼻塞很严重,而且要很久才能好。现在,就是感冒了也不会有鼻塞,云云,云云。总之,很满意。近年来,类似情况逐步增多。其相同之处在于:都没有明显的鼻腔黏膜的炎症存在,或者更为准确的说,是没有长期的慢性炎症存在,而且,都存在严重的鼻中隔偏曲。笔者认为:严重的鼻中隔偏曲的长期存在,在没有鼻腔黏膜炎症的情况下,很多人之所以没有自觉症状,主要基于2个原因,一个是鼻中隔偏曲所导致的相关症状,很多人已经逐步耐受了。另一个原因是鼻中隔偏曲所导致的相关症状,很多人并没有和鼻中隔偏曲联系起来。当然,不是说所有严重的鼻中隔偏曲都会如此,更不是所有的严重和不严重的鼻中隔偏曲,都一定会有问题,都需要手术治疗。反之,也不是所有没有自觉症状的严重鼻中隔偏曲,都不需要手术。至于什么样的中隔偏曲需要手术,笔者也没有一个非常确定的标准。因此,严重鼻中隔偏曲没有自觉症状者,在什么情况下需要手术,依然是一个需要探讨的问题。反之,有症状,鼻中隔偏曲不严重的,是否可以手术?什么样的症状,手术治疗可以有效,什么样的症状,手术效果可能会不理想,甚至无效呢?如果需要手术,该当如何处理?鼻中隔是鼻腔的内侧壁,其对应的鼻腔外侧壁,较之鼻中隔的解剖虽然复杂很多,但在很多情况下,外侧壁的解剖异常,与鼻中隔的改变,却是休戚相关。而且在很多情况下,人们很难明确这种改变,是先有的鸡,还是先有的蛋。其实,无论是先有的鸡,还是先有的蛋,这种休戚与共的密切关联,都一而再,再而三的提醒人们,它们之间存在联动关系,进行外科干预时,需要协调一致的进行同期妥善处理。无论鼻中隔偏曲严重与否,这种协调一致的多结构同期处理,不仅必要,更应该恰如其分,更应该合理完善。如前所述,笔者反复强调鼻中隔成形术的重要性,甚至还列举出了改良鼻中隔成形术的Ⅰ型,Ⅱ型,如果必要,笔者还会继续介绍改良鼻中隔成形术的Ⅲ型。然而,如果,没有协调一致、恰如其分、合理完善的多结构同期处理,仅仅只是局限于鼻中隔成形术的探讨,鼻中隔成形术做的再熟练、再完美,也不可能获得更好疗效。说到这里,笔者谈一个题外话:现在的科研论文和八股文的相同与不同现在的科研论文,要求必须具备:目的、方法、结果、结论。整个论文的结构需要:资料与方法,结果,讨论等3大部分。加上资料与方法之前的一小段,整个格式已经约定俗成。一篇上乘论文,还要求进行双盲对照,统计学分析。讨论部分不仅要阐明自己的观点,而且需要引经据典。其中,最为重要的是要引用最新的国外文献,这几乎成了一篇论文身份的象征。为了显示与世界接轨,为了显示论文的档次,英文摘要,可谓起到了画龙点睛的作用。八股文呢?起、承、转、合,各要两段,缺一不可,如同前者的目的、方法、结果、结论。引经据典,也是如出一辙,所不同的是,前者需要洋文,后者需要的是历代圣贤的古文。笔者不知道古人科考的八股文要求的字数是多少,但是,现在的科研论文,却是有个大概的限制,不少于1500字,不多于5000字,当然,3000字最为适宜。同时,无论是科研论文,还是八股文,每一篇文章因篇幅所限,结构所限,一次只能阐述一个问题。犹如笔者现在讨论的鼻中隔偏曲的相关问题,写成论文形式,是不可能的,但如果写成综述呢,则必须引用大量文献,否则,会有很多人提出疑问,这些观点有无经过循证医学的验证,所述观点的出处是否权威,等等。因为,从循证医学的角度来看,没有双盲对照的观点,其可信度有限。反之,所有相关问题,如果分别一一进行双盲对照,对于涉及因素很多,牵扯面很大的问题,则往往挂一漏万。容易引起人们的曲解,甚至判断错误,最终结论则大相径庭。比如笔者参加过的一次学术沙龙,某国内著名专家教授围绕变应因素对慢性鼻鼻窦炎的影响,展示了一篇学术性很强的双盲对照性的文章,结论很明确,变应因素是慢性鼻鼻窦炎的重要致病因素。应用鼻用激素,甚至口服激素是最为重要的治疗手段。其实,国内目前受这一学术思想的影响,很多慢性鼻鼻窦炎的术后综合治疗,在更多情况下,几乎只剩下了鼻用激素的长期使用。但是,笔者禁不住要问:所有这些慢性鼻鼻窦炎的致病因素,有,且只有变应因素吗?很多文章的双盲对照,证明细菌感染,也是慢性鼻鼻窦炎的重要致病因素,又该如何解释和如何处理呢?为此,笔者曾撰文呼吁:慢性鼻鼻窦炎应该分类诊断和分类治疗。而且,不仅如此,在很多情况下,慢性鼻鼻窦炎的不同炎症状态,不同治疗阶段,其相应的分类和治疗,也会有所不同,为此,笔者又撰文呼吁:慢性鼻鼻窦炎应该分步诊断和分步治疗。但是,这样的文章除了在网络上展示外,任何杂志都难以录用。因为,文章的格式不对,证据不足。缺乏相应的多中心、大样本的双盲对照。只能算是一篇札记。表面上看来,现在的科研论文,与八股文相比,似乎更科学了。有洋人的文章和仪器设备作为坚强的后盾,有双盲对照的毋容置疑的最为科学的方法,有统计学数据作为最言之有物的科学依据,由不得你不信。然而,假如两组双盲对照的可比性存在问题,假如这些统计学数据存在妙笔生花的成分,又该当何论?造假,非国人之专利,洋人也有急功近利者,只是,由于形势所迫,这种造假,被国人发扬光大了n倍而已。另一方面,即便是所有的数据都准确无误,两组对照的可比性也不存在问题,那么,每次的每一组的双盲对照,人们观察、统计、分析的相关因素,能有多少呢?一个、两个、三个?是所有的相关因素吗?如果不是,其他的相关因素,是否存在不同呢?所有这些不尽相同的相关因素,是否会最终影响到双盲对照的结果和结论呢?所有这些不尽相同的相关因素,是否会影响到两组双盲对照的可比性呢?也就是说,这些所谓的科学方法,是否真的科学。完善鼻中隔手术的延伸部分由于技术水平和认识层面的不同,最初期,人们可能更多的只是注意到了下鼻甲的处理,从下鼻甲药物注射、部分切除、冷冻治疗、微波治疗、激光治疗、等离子治疗,一直到聚焦超声治疗(CZB型超声波鼻炎治疗仪),似乎,只要鼻塞,罪魁祸首就是下鼻甲,或者说,在更多情况下,都是因为下鼻甲的肿大和肥大。事实果真如此吗?根据病变范围的不同,鼻科炎性疾病包括了鼻炎、鼻窦炎、鼻鼻窦炎,无论鼻炎和鼻窦炎之间如何的关系密切,相互影响,人们在很多情况下,都可以轻而易举发现单独存在的鼻炎和单独存在的鼻窦炎,当然,也可以列举出许许多多的鼻炎、鼻窦炎同时存在的情况,与此同时,人们也会发现以鼻炎为主或以鼻窦炎为主的各种类型的鼻鼻窦炎。在进一步的临床观察和治疗过程中,人们还会发现,无论是单纯存在的鼻炎,还是单纯存在的鼻窦炎,无论是以鼻炎为主的鼻鼻窦炎,还是以鼻窦炎为主的鼻鼻窦炎,随着自身修复和治疗的不同,一直处于一种动态变化过程中。也就是说,单纯的鼻炎,可以转变为鼻鼻窦炎,进而转变为单纯的鼻窦炎,鼻窦炎,也可以转变为鼻鼻窦炎待更新的发现同时,所有黏膜的炎症,从致病因素的角度看,有变应性、病毒感染性、细菌感染性,下鼻甲的功能失调十分重视下鼻甲手术:部分切除术、骨折外移术、黏膜下切除术中鼻甲手术:片状切除术、压缩术、月牙形切除术、下缘切除术鼻中隔结节:片状切出术、黏膜下切除术第三阶段:注重鼻中隔偏曲的综合治疗——说白了,就是加强综合药物治疗1、三段一级:加强药物治疗与短期治疗。很多同行可能都曾遇到过鼻中隔术后,仍有部分患者存在鼻塞,倒涕等症状,甚至,迁延不愈,病人非常不满意。显然,单纯依靠手术,不能解决全部问题。此类情况,对于没有认识到综合药物治疗重要性的医生而言,只好被动性的给予一定的短期药物治疗,但是,选择什么药物,治疗多长时间,却并不十分明了。复诊的,随意开点收敛药、中成药、抗生素、促粘膜排泄剂、局部用激素,等等,有时2种,有时3种,但最多不超过4种,有时5天,有时7天,但最多不超过10天,整个药物治疗既不系统,也无规律可言。术后不要求患者定期复诊,疗效不满意而自行复诊者,开了药物,也多不要求患者定期随访观察。如此听之任之,效果如何,不仅毫不知情,而且也不可能在相关综合药物治疗方面,积累丰富的临床经验。当然,鼻中隔手术不完善的,也会出现类似情况。前天,有一个上海患者来诊,手术是2004年在无锡做的,鼻中隔左侧高位严重粘连,同时伴有严重的高位左偏。数月前,曾电话咨询了20多分钟,初步了解情况后,在假定手术完善的前提下,嘱其进行系统药物治疗。来诊时,尽管患者仍然有严重的鼻中隔偏曲和粘连,但是,通过系统药物治疗后,自我感觉已经明显改善,当然,这明显改善,也只是相对而言。之前,病人除了鼻中隔高位左侧粘连外,还有同侧的下鼻甲粘连,曾在上海某专科医院就诊,认为通气主要是鼻腔的中下部,故而只分离了其下鼻甲与鼻中隔的粘连部分。此次来诊,分离高位粘连,发现粘连面积约有12mm×20mm左右,分离后局部填以明胶海绵,见鼻中隔居中。因路途遥远,遂嘱其务必1月内复诊。由上可见,手术不完善者,有之,只是注重手术者,也有之。鼻中隔偏曲认为大致居中即可者,有之,鼻中隔偏曲认为需尽量居中者,也有之。出现粘连,点到为止者,有之,发现粘连,尽力而为者,也有之。所谓的见仁见智,三教九流,由此可见一斑。第三阶段:注重鼻中隔偏曲的综合治疗——说白了,就是加强综合药物治疗1、三段一级:加强药物治疗与短期治疗。很多同行可能都曾遇到过鼻中隔术后,仍有部分患者存在鼻塞,倒涕等症状,甚至,迁延不愈,病人非常不满意。显然,单纯依靠手术,不能解决全部问题。此类情况,对于没有认识到综合药物治疗重要性的医生而言,只好被动性的给予一定的短期药物治疗,但是,选择什么药物,治疗多长时间,却并不十分明了。复诊的,随意开点收敛药、中成药、抗生素、促粘膜排泄剂、局部用激素,等等,有时2种,有时3种,但最多不超过4种,有时5天,有时7天,但最多不超过10天,整个药物治疗既不系统,也无规律可言。术后不要求患者定期复诊,疗效不满意而自行复诊者,开了药物,也多不要求患者定期随访观察。如此听之任之,效果如何,不仅毫不知情,而且也不可能在相关综合药物治疗方面,积累丰富的临床经验。当然,鼻中隔手术不完善的,也会出现类似情况。前天,有一个上海患者来诊,手术是2004年在无锡做的,鼻中隔左侧高位严重粘连,同时伴有严重的高位左偏。数月前,曾电话咨询了20多分钟,初步了解情况后,在假定手术完善的前提下,嘱其进行系统药物治疗。来诊时,尽管患者仍然有严重的鼻中隔偏曲和粘连,但是,通过系统药物治疗后,自我感觉已经明显改善,当然,这明显改善,也只是相对而言。之前,病人除了鼻中隔高位左侧粘连外,还有同侧的下鼻甲粘连,曾在上海某专科医院就诊,认为通气主要是鼻腔的中下部,故而只分离了其下鼻甲与鼻中隔的粘连部分。此次来诊,分离高位粘连,发现粘连面积约有12mm×20mm左右,分离后局部填以明胶海绵,见鼻中隔居中。因路途遥远,遂嘱其务必1月内复诊。由上可见,手术不完善者,有之,只是注重手术者,也有之。鼻中隔偏曲认为大致居中即可者,有之,鼻中隔偏曲认为需尽量居中者,也有之。出现粘连,点到为止者,有之,发现粘连,尽力而为者,也有之。所谓的见仁见智,三教九流,由此可见一斑。最近还有一患者,不仅鼻中隔矫正没做好,而且一侧下鼻甲被大部切除。此类患者总体治疗效果不满意,势在必然。近年来,笔者做了很多二次鼻中隔矫正术,同时,也见到了很多下鼻甲被大部切除的情况。非常令人惋惜。2、三段二级:综合药物治疗与持久治疗3、三段三级:精确药物治疗与适度治疗
鼻中隔手术的“三段九级”第一阶段:注重鼻中隔手术操作这个阶段,很多人只是对鼻中隔手术如何做感兴趣,或者说,只是注意到了鼻中隔偏曲。与那些只认识下鼻甲,对鼻中隔偏曲视而不见的某些“医生”相比,已经有了很大进步。那些只要有鼻塞,就诊断为下鼻甲肥大,肥厚性鼻炎,而根本没有注意到鼻腔黏膜炎症状态,是处于急性期,还是慢性期,是慢性炎症急性发作期,还是慢性炎症好转期,甚至将下鼻甲错误的说成是鼻息肉,只是为了能,且只能通过损伤下鼻甲,赚取一点微薄收入的“医生”相比,这些人已经算是不错了。将下鼻甲说成是鼻息肉的“医生”,无论是有意或是无意为之,笔者都很难将其视为同行,也就是说这些人,根本就不是医生,当然也就不在笔者所说的“三教九流”和“三段九级”之列。尽管孔子宣称:有教无类。但笔者对于这样的“医生”实在无言以对。闲话少叙,言归正传。尽管,自Quelmalz 1750年首次发表鼻中隔偏曲的文章之后,中隔手术大致经历了:鼻中隔次全切除术、典型黏膜下切除术(包括改良黏膜下切除术)、鼻中隔矫正术、鼻中隔成形术等四个时期。但是,至今临床应用最广泛的依然是黏膜下切除术(包括改良黏膜下切除术)和鼻中隔矫正术。各种手术方式的总体指导原则如下:1.鼻中隔黏膜下切除术:又称之为Killian法,为鼻中隔软骨及骨大部切除的一种方法。2.改良黏膜下切除术:是在鼻中隔黏膜下切除术的基础上,将取出的软骨或骨修整后予以复位。3.鼻中隔矫正术:只切除偏曲部分,尽量保留不偏曲的软骨及骨,也是黏膜下切除术的另一种改良方式。4.鼻中隔成形术:是在彻底矫正鼻中隔偏曲的基础上,通过软骨的切割减张,骨性部分的骨折移位,尽量保留鼻中隔内的软骨和骨性结构。一段一级:额镜下的鼻中隔黏膜下切除术或矫正术尽管部分医生只是注意到了鼻中隔偏曲,只是满足于实施鼻中隔手术,但至少这样的人,还算是医生。当然,同样是鼻中隔手术,因为各种主观和客观条件的限制,也存在着巨大差异。首先,从照明设备上来看,目前有额镜下和内镜下两种方式的鼻中隔手术。前者,由于照明范围的局限性,常常只能更好的处理鼻中隔前部和下部偏曲,高位和后部偏曲的处理,效果常常不满意。在此情况下,采取的手术方式多为黏膜下切除术,矫正术,如果想要实施成形术,不仅操作难度大,而且很难处理到位。因此,无论医生如何经验丰富,如何心灵手巧,如何尽心竭力,如何自强不息,由于客观条件的限制,额镜照明下的鼻中隔手术,始终只能处于一种最基本的技术阶段。手术步骤:常规鼻中隔左侧前部切口,分离左侧鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜,切透软骨,进入对侧,同样分离对侧黏软骨膜及黏骨膜,放入固定长鼻镜,暴露鼻中隔偏曲部分,用环切刀切除部分鼻中隔软骨,再用咬骨钳切除部分筛骨垂直板,使用骨凿凿除下部犁骨偏曲部分。有时,部分医生还会将切除的较为平直的软骨修整后,重新纳入中隔内。存在问题:1、高位鼻中隔偏曲:由于担心鼻梁塌陷和以满足通气为目的的治疗理念,高位鼻中隔偏曲多数会被不同程度的保留,只有中下部偏曲才会得到较为完善的处理。2、后部鼻中隔偏曲:由于担心切除过多有可能导致拍击样中隔和鼻中隔穿孔,以及额镜照明的局限性,对于缺乏经验的某些医生,严重的后部偏曲,可能会存在不同程度的处理缺陷。3、泡性中鼻甲:“C”型高位偏曲的患者,常常伴有一侧的泡性中鼻甲,由于额镜照明的局限性和治疗理念的滞后,不仅高位偏曲会被不同程度的保留,泡性中鼻甲更会被视而不见。4、下鼻甲病变:无论是肥厚性,还是炎症导致的肿大,在额镜照明下,下鼻甲部分切除是最为常见的处理方式,倘若没有注意到鼻腔黏膜的炎症状态,在炎症的急性期手术,切除过多的情况则时有发生。由此导致的后期问题,常常难以补救,这也是患者治疗不满意的最为重要的原因之一。一段二级:鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术或矫正术如同大部分的鼻科手术一样,内镜下的鼻中隔手术,正在迅速替代额镜下的手术操作。然而,鼻中隔黏膜下切除术、矫正术,依然是目前鼻内镜下采用最多的鼻中隔手术方式。但是,由于照明范围的扩大,后位和高位偏曲的处理,得到了明显改善。整个手术操作的完善程度,得到了一定程度的提高。同时,手术器械的使用,也在悄然发生着改变。无论怎么讲,鼻中隔手术的操作水平,还是有了长足进步。手术步骤:0度鼻内镜下,于鼻中隔前部的左侧,或者右侧行切口,用剥离子分离鼻中隔黏软骨膜和黏骨膜,多选用带有吸引的剥离子,或者由助手帮助吸引。边吸引,边剥离,可以始终保持视野清晰。切口处继续切透软骨,进入对侧,同法分离对侧的黏软骨膜和黏骨膜。用剪刀或血管钳,首先切除鼻中隔软骨,而后,用咬骨钳切除后部骨性偏曲。同样,较为平直的中隔软骨修整后,可以回纳鼻中隔内。优点:1、由于鼻内镜可以进入鼻中隔内,处理鼻中隔后部偏曲,相对于前部偏曲,反倒更为得心应手。2、鼻内镜下不仅可以同期处理鼻窦病变,而且,对于影响鼻窦开放的高位偏曲,有了更新的认识和更多的重视。从而迈出了鼻中隔偏曲综合治疗的第一步,并由此逐步形成了多架构同期协调处理的治疗理念。当然,这些都还是后话。在此治疗阶段,这些理念尚未完全形成。存在问题:1、随着高位偏曲需要矫正的被重视,病例数不断增加,以及后位偏曲更为方便的处理,鼻中隔黏膜下切除术所存在的鼻梁塌陷,拍击样中隔,鼻中隔穿孔的危险性,更是有增无减。2、随着鼻窦开放术的广泛开展,18岁以下的鼻中隔偏曲需要同期处理的病例数,同样有了大幅度增加,黏膜下切除术在年龄方面的局限性,成了制约手术开展的重要因素。3、单手操作的局限性,如果没有同步吸引,内镜极易被血染。即便有了同步吸引,内镜血染的几率依然很高,洗镜器的不断改进和有效使用,也成了制约手术一气呵成的重要因素。手术器械:1、0度鼻内镜及冷光源系统,配备电视监视系统非常有必要。2、吸引剥离器。3、咬骨钳,持针器,直、弯血管钳,7号刀柄。不再需要的器械包括:环切刀,骨锤,骨凿,固定长鼻镜。一段三级:鼻内镜下鼻中隔成形术自上世纪80年代,鼻内镜外科技术创立以来,鼻内镜下中隔手术以其视野清晰,操作灵活,适用性强等诸多优点,得到了广泛开展。但由于技术水平的限制,更多情况下仍然采用黏膜下切除术或/和矫正术。而对于18岁以下鼻中隔偏曲,则应常规选择鼻中隔成形术,而不是切除范围广泛的黏膜下切除术和矫正术。即便是对于18岁以上的成年人而言,鼻中隔成形术也可以有效降低鼻梁塌陷、中隔穿孔、拍击样中隔的危险性。但是对于高位、后位、复杂性偏曲,对于骨质异常增厚的偏曲等等,原有的鼻中隔成形术,难以广泛适用。因此,即便同为鼻中隔成形术,其具体操作方式和指导思想,也存在很大差异。也就是说同样的一段三级,操作水平也不一样,但在目前,能够开展鼻内镜下鼻中隔成形术的医生,已经算是鼻中隔手术中的佼佼者了。手术步骤1、传统方式的鼻中隔成形术:鼻中隔前端切口,分离切口一侧黏软骨膜及黏骨膜,下至鼻底,上至鼻顶。分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨间连接,进入对侧。分离对侧筛骨垂直板骨膜、犁骨膜,向下至鼻底。鼻中隔上部保留三角形软骨与筛骨垂直板相连,防止中隔塌陷。将软骨推向对侧,并保留对侧黏软骨膜与软骨间连接。软骨部处理:根据偏曲类型对软骨进行相应的切割减张后推移居中。骨部处理:对筛骨垂直板及犁骨,从鼻中隔内部行骨折移位或片状凿除。操作要点:1)只分离一侧的黏软骨膜,而不是两侧;2)自软骨与骨交界处分离,进入对侧,分离双侧黏骨膜;3)矫正偏曲主要是靠:软骨“切割减张”,骨部“骨折移位”。存在问题:从理论上讲,软骨可以通过“切割减张”,骨部通过“骨折移位”,获得偏曲矫正,而事实上,遇有骨质较厚的偏曲,骨折移位则只能是一个美丽的童话故事,骨性偏曲只能切除,所谓的成形术,只是软骨的成形,而非真正意义上的鼻中隔骨与软骨的成形术。遇有高位鼻中隔偏曲,或不予处理,或冒险操作。遇有复杂性严重偏曲,或部分处理,或勉为其难。既往,文献中有关鼻中隔成形术的报道,或偷换概念,不是真正意义上的成形术,或妙笔生花,没有实事求是的如实报道,或轻描淡写,避重就轻,只是报道实施成形术多少例,而没有详细描述成形术的具体操作步骤。或以偏概全,仅仅只是依据少数几例鼻中隔成形术的成功操作,衍生成一篇报道,使人错误地认为此种操作方式,可以适用于所有类型的鼻中隔偏曲。2、改良鼻中隔成形术1型:常规鼻中隔前端凹陷侧切口,分离同侧中隔软骨与软骨膜间连接,下至鼻底,上至鼻顶。自切口处切透软骨进入对侧,同样分离对侧软骨与软骨膜间连接。继续向后分离两侧筛骨垂直板、犁骨与骨膜间连接。分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨间连结,形成中隔软骨顶端连接,左右两面分离,前、后、下三边游离。鼻中隔上部保留三角形软骨与筛骨垂直板间相连,防止中隔塌陷。软骨部处理:软骨整体偏曲,自身不弯,以顶端为轴,将软骨推移居中。软骨自身弯曲,根据弯曲类型,行相应的不间断切割减张后,同上将软骨推移居中。骨部处理:使用美国Xomed XPS 2000 ENT动力切削系统配以前端带有剥离子的切削钻头,将较厚的筛骨垂直板及犁骨偏曲磨薄后,从鼻中隔内、外两个途径给予骨折移位。要点点评:1)切口和剥离,与黏膜下切除术的操作步骤完全相同,所不同的是,切口选在凹陷侧,而非常规选在鼻中隔左侧。2)如同传统的成形术,仍然在软骨和筛骨垂直板、犁骨间连结处松解分离,对软骨和骨性偏曲,进行分别处理。3)所不同的是,软骨通过上部连接,而非保留一侧黏软骨膜,以保证其不脱落。骨性偏曲是通过磨除偏曲部分获得矫正,或磨薄后骨折移位获得矫正。3、改良鼻中隔成形术2型:常规鼻中隔前端凹陷侧切口,分离同侧中隔软骨与软骨膜间连接,下至鼻底,上至鼻顶。自切口处切透软骨进入对侧,同样分离对侧软骨与软骨膜间连接。继续向后分离两侧筛骨垂直板、犁骨与骨膜间连接,充分暴露鼻中隔偏曲部分。使用美国Xomed XPS 2000 ENT动力切削系统配以前端带有剥离子的切削钻头,从偏曲的凸起侧开始处理,对于弓形偏曲,可以直接将软骨及骨板磨薄,使其能够达到软骨的减张和骨板的骨折移位,推移居中的目的,对于局限性的凸起可以直接磨除。尽量保持鼻中隔软骨和后上筛骨垂直板间连接,只部分切除或磨除中隔软骨和犁骨间连接处的偏曲。此种操作方式,可以在简便手术操作和彻底矫正高位偏曲的同时,更多的保留骨及软骨,防止中隔塌陷。要点点评:1)切口和剥离,与改良鼻中隔成形术1型完全相同,所不同的是,保留软骨和筛骨垂直板间连接,只分离软骨和犁骨间连结,对软骨和筛骨垂直板的骨性偏曲,进行一体处理。软骨和骨性偏曲,都使用动力系统将其磨除或/和磨薄。此举不仅可以尽量保留更多的骨及软骨,软骨更不容易脱落,而且不会导致鼻梁塌陷和变软。缺点:需要特殊器械,需要操作娴熟,处理不到位,容易造成再次偏曲。
总访问量 764,623次
在线服务患者 476位
科普文章 17篇