很多患者在被诊断乳腺癌之后第一反应就是“先保命,赶紧切掉乳房”,“保乳治疗容易复发,切除乳房更干净,更彻底”,“保乳可能有复发可能,还是切除的更好”……,别说患者,很多医生都有这个观点,觉得都切了自然更安全了。——然而这个想法,一直没有被学术界证明其正确性,只是大家一直都这样认为;然而,不幸的是,就在这一周,这个结论被证明是错误的——临床试验证明:保乳+放疗的患者,能获得比乳房切除更高的生存率。 肿瘤学界最权威的杂志之一——《Cancer》杂志的一篇文献显示,与乳房切除术相比,早期乳腺癌患者接受保乳治疗(局部病灶切除术+放疗)可获得更高的生存率,更长的生存时间。该文作者是美国杜克癌症研究院的Shelley Hwang,他说:“虽然我们还没有搞明白为什么乳房切除的患者会比保乳的患者具有更高的死亡风险,但研究结果显示:即使对于早期乳腺癌,保乳治疗仍不失为一种极有希望的有效治疗手段。” 在过去的很长一段时间内,有很多乳腺癌患者选择乳房切除术,即使是早期乳腺癌患者也经常选择切除乳房。有些是出于病情需要,而有些则是出于心理恐惧或者谣传。而没有经过认真准备的患者们总是先入为主地认为乳房切除术的生存机率大于保乳手术。 有研究表明,在术后头三年中,相比较于接受保乳治疗的患者,接受乳房切除术的患者更可能死于心脏疾病或其他疾病。或许行保乳治疗的患者健康状况更佳。整个研究期间,接受保乳手术+放疗的患者比接受乳房切除术患者生存率更高。事实上对于任何年龄组别和肿瘤类型的患者,保乳+放疗组的生存率均要优于乳房切除术。 龄在50岁以上的雌孕激素受体阳性的乳腺癌患者通过保乳治疗的获益最大。研究人员观察到,随访期中患者死于乳腺癌的风险比相似临床状况下行乳房切除术的患者低14%——也就是说,保乳治疗降低了14% 的死亡风险。 对于保乳治疗的疗效优于乳房切除术的原因和机制问题,研究者并未展开深入探究。患者需做出的治疗选择关系到他们的病情是否复发,我想,当患者知道早期乳腺癌保乳术后的生存率更高,他们的选择无疑会受到影响。 这里说的保乳治疗不是简单的不切除乳房治疗,而是比乳房切除更精致、更复杂的标准流程的“保乳手术”,需要在较大的具有专门的乳腺影像科、乳腺外科、乳腺病理科、乳腺内科的综合性乳腺中心进行的标准化保乳手术流程,而不是随便切一下的简单手术。
随着精准医学的发展,我们已经不再满足于只使用化疗。化疗药物最大的问题不是无效,而是副作用太强。化疗药物治疗效果欠佳,并不是因为它无法杀死癌细胞,而是它无法在不杀死病人之前杀死癌细胞。所谓杀敌一千,自损八百。 幸运的是,靶向药物开始在临床上显现出重要力量。它的优势不是杀死癌细胞能力更强,而是杀死癌细胞的时候,尽量不杀死正常细胞。这样有两个大的优势:第一,副作用小,病人生活质量高;第二,能给病人使用更高剂量的药物,杀死更多的癌细胞。 要使用靶向药物,必须先确认患者的靶点状态,有的放矢,否则即使使用靶向药物也没有效果。 那么乳腺癌有哪些治疗靶点呢? 目前,临床应用的乳腺癌分子分型主要是基于免疫组化检测的ER、PR和HER2三种蛋白的表达状态,分为Luminal A亚型(ER+/PR+, HER2–)、Luminal B亚型(ER+/PR+, HER2+)、HER2阳性(ER–/PR–/HER2+)和三阴型(ER–/PR–/HER2–)。 ER/PR激素受体阳性乳腺癌是最常见的一类,它占乳腺癌中大概60%~70%,而且也是发展最缓慢的一种亚型。对于它的治疗主要是手术+化疗+内分泌治疗。 因为这类乳腺癌的生长离不开雌激素,因此通过药物抑制体内雌激素活性,就能很好地抑制癌症生长。最常用的药物是抗雌激素(他莫昔芬)或芳香化酶抑制剂。其它治疗后即使检查不到肿瘤,维持性内分泌治疗也一般需要持续5到10年,以保证完全杀灭残余肿瘤细胞,这类病人的治愈率很高,同时是乳腺癌患者中的大多数,因此乳腺癌整体存活率比较高。 HER2阳性乳腺癌占大概20%。这种亚型的乳腺癌过量表达癌蛋白HER2。这类癌症比上一种生长更快,也更容易转移。幸运的是,在过去10年有几个新型靶向药专门用于治疗HER2阳性乳腺癌,效果很不错。 其中包括1998年上市的大名鼎鼎的第一代HER2靶向药曲妥珠单抗(赫赛汀),2012年上市的第二代靶向药帕妥珠单抗(Perjeta)等。目前对于这类病人的标准治疗就是手术+化疗+HER2靶向治疗。 今天就主要聊聊针对HER2基因的靶向药物。 HER2蛋白位于细胞表面,在正常乳腺细胞表达量很低,但在一部分乳腺癌中表达量大大增加,这类就叫HER2阳性乳腺癌。重要的是,研究发现这类癌细胞不仅HER2表达量高,而且生长依赖于HER2,因为HER2蛋白给细胞传递了生长信号。因此,科学家很早就开始开发针对HER2的新药,来阻断HER2的活性,这样就可以选择性地杀死HER2表达高的癌细胞。 曲妥珠单抗(赫赛汀)1998年上市,对很多HER2阳性乳腺癌病人效果很不错,和其他靶向药物一样,一部分病人一段时间后会出现抗药性。经过研究,发现这些病人的癌细胞激活了另外一个通路——HER3。HER2和HER3蛋白属于一个家族,长得很像。平时癌细胞主要依赖HER2,来控制生长,但当HER2被抑制住的时候,一部分癌细胞就启动了平时不太用的HER3。 癌细胞也知道有个“备胎”的重要性。 由于赫赛汀对HER3没有作用,因此这些病人出现了耐药性。这就像一个人平时只吃米饭,不吃馒头,但没有米饭的时候,馒头也可以吃,也足够让他活下去。要彻底饿死癌细胞,就得同时抑制HER2和HER3。 知道了这个机理,药厂又开发了针对“备胎”HER3的第二代靶向药物,这就是Perjeta。Perjeta主要有两种用法,一是用于治疗四期转移的HER2阳性乳腺癌,二是作为手术前使用的辅助治疗药物,用于三期以前的HER2阳性乳腺癌。 对于晚期转移的乳腺癌患者,当把Perjeta加入化疗+赫赛汀的治疗方案后,确实有明显效果。首先,更多病人受益:HER2阳性病人有70%左右响应赫赛汀,加上Perjeta以后,则有80%病人响应。 更重要的是,同时使用三种药物,病人的生存期显著延长,中位生存期延长了16个月左右(56.5 vs 40.8)。高质量延长病人寿命,这才是最关键的数据。而作为手术前辅助药物的时候,效果也很好。使用“化疗+赫赛汀+Perjeta”的HER2阳性乳腺癌病人里面,有近40%是“完全响应”,也就是肿瘤检测不到了!相比之下,“化疗+赫赛汀”比例为21.5%,“化疗+Perjeta”比例是17.7%。值得一提的是,如果不用化疗,只用“赫赛汀+Perjeta”,效果最差,只有11.2%完全响应,还不如化疗的组合。这是菠萝一直强调的点:不能简单说新型靶向药物比化疗好,关键是怎么组合起来用。 最后,有一个很重要的点,就是Perjeta必须和赫赛汀、化疗联合使用,单独使用Perjeta基本是无效的。这其实容易理解,首先得把米饭拿走(赫赛汀抑制HER2),控制馒头(Perjeta抑制HER3)才有价值。在米饭还在的时候,直接拿走馒头,这个人就继续吃米饭,没用。
科学家认为,女性早年体内的雌激素状态,可能是绝经时或老年后乳腺癌发病的祸根,因此建议女性尽可能从小就选择预防过高雌激素状态的饮食,防患于未然。即使得了乳腺癌,若注意选择合理的饮食,也有一定的改善预后的效果。这是因为,过高的雌激素水平能刺激乳腺细胞增殖,诱发癌变。科学家经大量研究指出,常食以下食物有预防乳腺癌发生的危险。1大豆制品:每20克大豆含有20毫克植物性雌激素,能跟体内的雌激素“争抢”与雌激素受体结合,从而阻遏或削弱雌激素效应。动物实验发现,饲喂大量大豆饮食的动物,较一般饮食者乳腺癌发生率下降65%。新加坡的一项调查也发现,吃大豆量是一般人2倍的女性,患乳腺癌的风险仅为一般人的一半。常食黄豆及豆制品的人,尿液中含有染料木因化合物,该物质能抑制肿瘤供血微血管的生长,断绝肿瘤的营养来源,可预防癌细胞扩散。每天喝一杯豆浆或吃100克左右的豆腐,有一定预防乳腺癌效果。2大枣:大枣可以抑制乳腺癌细胞的形成。这是因为大枣中含有大量的环式一磷酸腺苷和能增强机体免疫功能的丰富的维生素。3大蒜:美国纽约斯隆凯特林癌症研究所发现,大蒜不仅可以预防乳腺癌,甚至还可以治疗乳腺癌。这是因为大蒜中富含一种叫“要力克”的无味物质,它对乳腺癌细胞的形成具有明显的抑制和杀灭作用,还能激活和增强人体的免疫系统,并通过促进正常细胞的生长达到消灭癌细胞的目的。4全小麦:含有麦胚、麦麸及糠的全小麦,能降低血循环中雌激素水平。每天吃小麦麦麸及糖30克连续2个月,可使妇女血中雌二醇水平下降17%,而雌二醇水平升高与乳腺癌的发生密切相关,因此全小麦有预防乳腺癌作用。5蔬菜:菜花、茴香、菠菜、冬瓜、小白菜、胡萝卜和西红柿等蔬菜可以明显地降低绝经前妇女乳腺癌的发病率,这主要是因为这些蔬菜中含有的大量胡萝卜素具有抑制和杀灭癌细胞的作用。十字花科蔬菜:如卷心菜、花椰菜、球芽甘蓝、萝卜等含有吲哚化学成分,能促使雌激素在体内被代谢与清除。卷心菜能使雌激素代谢灭活的速度增快50%,从而使血中过高的雌激素水平自然下降。以上蔬菜稍加烹饪或生食,防癌效果更好。值得一提的是,绿花椰菜(又称西兰花)含有萝卜硫素,可刺激人体细胞制造抗癌酶。6植物油:由于花生油、玉米油、菜籽油和豆油中含有大量的不饱和脂肪酸,具有保护绝经前妇女免受乳腺癌侵袭的作用,所以专家们建议妇女平常应有意识地多摄入一些植物油。7海产品:据27个国家妇女乳腺癌调查显示,乳腺癌低发的国家妇女每天吃鱼类海产品较多。哈佛大学乔治教授认为,鱼脂能阻碍癌细胞在非原发部位的附着,能抑制乳癌细胞的转移。此外,富含维生素D的鳗鱼、鳟鱼、马哈鱼、沙丁鱼、鲭鱼、金枪鱼,被发现有抑制癌细胞增长的作用。应避免:1免饮酒:饮酒对于女性来说,其危害要比男性大得多。饮酒妇女患乳腺癌的危险性较很少饮酒者高,每日饮酒1杯或l杯以上者,患乳腺癌危险性比很少饮酒者增高45%以上,这种危险性在绝经前妇女中最为显著。2少喝咖啡:咖啡、可可、巧克力,这类食物中含有大量的咖啡因,黄嘌呤可促使乳腺增生,而乳腺增生又与乳腺癌发生有关。女性特别是绝经前妇女,如果过多地摄取这类食物,乳腺癌发生的危险性就会大大地增加。据国外资料,蜂胶(propolis),蜂蜜(honey),蜂王浆(royaljelly)都只是在实验室的研究如在细胞或小鼠模型中显示主要具有抗菌和抗病毒的作用和可能具有抗肿瘤的作用,但在乳腺癌的研究中很少。蜂王浆的成分相当复杂,由于蜂王浆含少量的雌激素,曾有“蜂王浆会引发女性乳腺癌”的说法。蜂王浆中确实含有性激素,如有作为人类生殖激素雌二醇、睾本酮和孕酮等。每100克中含雌二醇0.4167微克、含睾酮0.1082微克、含孕酮0.11666微克。一般每人每日补充性激素量为5000-7000微克,然而一公斤蜂王浆含激素为8微克。国内最新的研究资料(具体的研究方法是否正规不清楚)认为每克蜂王浆冻干粉所含的雌二醇只有每克鸡蛋的几十分之一,仅相当于能够引起人体生理作用计量的五百万分之一,是否服用过蜂王浆,与女性乳腺癌的发生无关。许多“蜂王浆”商品宣传的功能如降低血脂、预防动脉硬化、提高机体免疫机能,防感冒、肝炎和癌症都缺乏真正在人体大型正规的研究资料支持。可以作为保健,但有关“把蜂胶(propolis),蜂蜜(honey),蜂王浆(royaljelly)当作药物来预防乳腺癌或致癌”的说法都是缺乏根据的。
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