小儿血管瘤和血管畸形是一组常见疾病,多见于皮肤和皮下组织,其次为口腔黏膜和肌肉,发病率为0.3~1%,女婴为男婴的3倍。多为血管先天发育异常所致,其中头颈部最常发生,其次是躯干和四肢,大多数血管瘤和动静脉畸形患儿都以影响外观为主要问题,但少数病例因病灶范围过大过深,累及重要器官,一些特殊部位的静脉畸形(如:上下颌骨处的先天性静脉畸形)容易导致大出血危及生命。大多数血管瘤和血管畸形可经有效治疗后得以恢复,少部分病例出现严重的并发症或血流动力学严重异常,不仅常规治疗难以见效,而且有危及生命的可能。头颈部的血管瘤及血管畸形较之其他部位更易继发破溃、感染、组织缺损最终导致疤痕残留而影响一生。在快速生长的增殖期后,血管瘤的生长趋于稳定并同患儿同步生长。由于血管瘤生物学特性的复杂性,在褪化期慢慢开始并逐渐占据优势时,增殖期可一直持续。褪化期血管瘤,内皮细胞构成逐渐减少并代之以纤维脂肪沉着,基底膜呈单层表现和正常肥大细胞计数等。非增殖期血管瘤的处理原则为随访观察,其他情况下则需早期干预治疗,其理由有:①血管瘤虽然一般以点状病损开始,但其自然病程有2个快速增长过程(分别是出生后1~2个月和4~5个月),期间病变迅速发展,病损的危害性具有不可预测性,如果能尽早干预,有可能阻止其进入快速增长期,从而遏止巨大血管瘤的发生;②血管瘤对儿童的影响不尽相同,其中后果最为严重的是累及咽喉和气管的血管瘤,如果不积极采用激光或气管切开术等治疗,患者会因气道阻塞而导致呼吸困难甚至死亡;③眼部等重要部位的血管瘤应尽早积极治疗,以防发生弱视等并发症;④大面积皮肤血管瘤还会导致皮肤溃疡、坏死、继发感染等,引发一系列护理问题;⑤容貌毁损可引发各种心理问题,如自卑、孤僻、偏执、自信心下降等;⑥对于血管瘤最终消退的程度,目前尚缺乏客观的判断指标。因此,对婴幼儿血管瘤应早期予以积极控制和干预,除非发生在隐蔽而又不会导致功能障碍的部位,才可以考虑随访观察。小儿血管瘤与血管畸形的临床表现大部分动静脉畸形与血管瘤在出生后一个月左右出现,婴幼儿多在2岁左右发展较快,病变面积、体积增大迅速而前来就医。部分血管瘤出生时可见,最初为一蚊叮样红斑,以后迅速生长,并快于身体生长速度增大、变厚,在皮肤的瘤体为鲜红色,皮肤内为暗红色或紫色。不高出皮肤且面积较大者称为“葡萄酒斑状血管瘤”,高出皮肤表面部分酷似杨梅者称为“杨梅样血管瘤”。同时还有位置比较深的“海绵状血管瘤”和“葡萄状血管瘤”。病变后期,动静脉畸形(AVM)是由充满血液的血窦和薄壁静脉构成的皮下暗红色、蓝色或紫色病灶,直径从1mm~>30mm大小不等,压之不退色,但也有涉及皮肤的深在病灶,病灶的发生部位、范围均无特征性。颅面部软组织动静脉畸形主要表现为界限不清的软组织膨隆,表面皮肤颜色正常,或伴毛细血管扩张,或暗红色,邻近下方有扩张的淡蓝色静脉。部分患儿动静脉畸形与血管瘤有动脉参与供血则多有皮温增高,并可触及搏动,听诊可闻及吹风样杂音。患儿就诊时应向家属详细询问病史,并对病变部位及患儿全身进行仔细体检,尽可能收集诊断依据。小儿血管瘤、血管畸形介入治疗传统的浅表血管瘤、血管畸形治疗以手术方法为主,但在强调最佳外观效果的新时代,手术因遗留明显的瘢痕、甚至神经损伤等较严重的并发症,其地位已经日渐消退。而介入治疗则因为其微创、术后恢复快、可重复性、并发症少等优势逐步在血管瘤、血管畸形的治疗中占据一席之地,倍受患者家属青睐。目前小儿血管瘤、血管畸形介入治疗主要有经皮局部硬化剂治疗和血管介入治疗。1、经皮局部硬化剂治疗应用经皮穿刺技术对血管瘤、动静脉畸形注射硬化剂治疗是目前较为推崇的治疗方法,其原理是将硬化剂注入瘤血管内,使内皮细胞发生变性,坏死,以后纤维结缔组织增生,从而使血管瘤纤维化,开始萎缩。目前应用于血管内的硬化剂有较多种类,碘油、无水乙醇、平阳霉素、5%鱼肝油酸钠、33%高渗氯化钠、OK-432、1%聚桂醇等。在实施治疗前应根据患者病变血管情况选择合适的栓塞剂与治疗方案。对病变体表面积较小的畸形血管团注射平阳霉素然后应用无水酒精与碘油按5:1的比例配制栓塞硬化剂,进行栓塞治疗对体表动静脉畸形及血管瘤的治疗取得了一定成果。针对海绵状血管畸形,或者较大的血管瘤因回流静脉丰富,在栓塞剂的选择上宜食用碘油博来霉素乳剂及聚乙烯醇泡沫颗粒,该方案对栓塞剂量的要求可适当增加所以能够尽可能将病变血管完全栓塞。在栓塞过程中由于血流作用尤其是血流较快、流量较大的血管病变常致大部分硬化剂流失而影响疗效。因此,有效栓塞瘤体回流静脉,使硬化剂滞留在瘤腔内是治愈海绵状血管畸形的关键。在穿刺后回抽注射器确定针头在血管腔内,并注射造影剂明确病变部位血流的流向,治疗过程中应在硬化剂中加少量碘油以便于透视下检测硬化剂的流向。准确掌握进针的部位及深度,避免损伤周围大血管、神经等正常组织,为保证尽可能的治疗病变血管而不影响临近血管血流,实行治疗前应对病变所在区域行血管造影,尤其是在头颈部的血管瘤和血管畸形应仔细分辨有无颅内血管分支供血,及其供血量多少。2、经血管栓塞血管栓塞法常用于皮下和肌肉的海绵状血管畸形和动静脉畸形由于头颈部血流较为复杂,侧枝、交通支形成较多因此在行经血管内栓塞治疗是应对头颈部血管进行全面造影检查,主要包括颈内、外动脉,椎动脉,必要时还应行颈升动脉等血管造影。明确病变部位与供血动脉后,在DSA导引下通过选择性动脉插管注入栓剂对血管瘤的供血动脉进行栓塞,阻断肿瘤供血,使瘤体缺血、萎缩、塌陷,以达到治疗目的。赵堂海等认为术前选择性动脉栓塞是保证蔓状血管瘤手术成功的重要因素,它可显著减少血管瘤的血流量和体积,使没有包膜、边界不清的血管瘤出现了相对界限,有利于设计手术切除范围,减少术中出血,提高手术切除率。随着DSA技术发展和广泛应用,超选择性介入栓塞越来越引起人们的关注。它不仅成为颌面部动静脉畸形常用治疗方法,也可作为肢体血管畸形的姑息性治疗手段。还可用于口腔颌面部蔓状型血管瘤紧急止血。李劲松等认为进行超选择性栓塞应根据血流动力学原则,先从病变内部开始,后栓塞供血动脉,灌注栓子时先注入细栓子,后注入粗栓子。常用的栓塞物质分为液态和固态栓塞剂,液态栓塞剂包括无水乙醇,碘油,ONYX栓塞剂,丁氰酯及其衍生物等。固态栓塞剂有PVL(polyvinylalcohol)颗粒,弹簧圈,分离式气囊等。栓塞剂的选择应根据瘤体部位、大小和类型。刘帆等认为明胶海绵为皮下和肌肉血管瘤(血管畸形)的首选栓塞剂。也有人主张:对有动静脉瘘的蔓状血管瘤,为了避免栓塞物通过动静脉瘘引起脑栓塞和肺栓塞,采用弹簧钢丝圈栓塞该支供血动脉。对没有动静脉瘘,则采用明胶海绵进行栓塞。且先注入细的明胶海绵颗粒,栓塞瘤体的微动脉。然后注入粗颗粒的明胶海绵,栓塞供血动脉较大的分支,最后再用弹簧钢丝圈栓塞该支供血动脉的主干。这样达到了使蔓状血管瘤永久栓塞的目的,避免单纯采用明胶海绵栓塞可能出现的血管再通。无水乙醇可致血管强烈挛缩并损伤管腔内膜,迅速形成血栓,是理想的栓塞剂,血管瘤局部注射无水乙醇栓塞其回流静脉是近来比较常用的方法,其往往配合局部硬化剂治疗来提高硬化剂疗效。实践证明回流静脉栓塞是治疗高回流型海绵状血管瘤的有效方法。在栓塞治疗结束后应再行血管造影检查,以明确病变血管栓塞是否完全,并对栓塞前后进行对比以排除异位栓塞的可能。对于介入治疗后病变得到完全控制后外观仍遗留有明显畸形的患者,可作适当的整形手术治疗,以提高患者的生活质量。 随着介入治疗的不断发展和深入人心,介入栓塞已经逐渐成为头颈部动静脉畸形的首选治疗手段,广大从事介入诊疗的医生在头颈部血管瘤、动静脉畸形介入治疗过程中不断积累经验、积极开拓进取进一步减少并发症发生、完善头颈部血管瘤及动静脉畸形疾病的介入治疗方案。
介入治疗技术是介入放射学的核心,属于微创医学范畴,微创技术是二十世纪对人类文明的重要贡献之一,也是二十一世纪临床医学发展的主旋律之一。微创医学是以无须开刀手术(或只需小切口)、创伤小、康复快、安全可靠受到患者欢迎。介入放射学是在影像学方法的引导下采取经皮穿刺插管,对患者进行药物灌注、血管栓塞或穿刺活检、血管扩张成形等“非外科手术”方法诊断和治疗相关疾病。介入治疗尤其对以往认为不治或难治的病症,开拓了新的治疗途径,且保留了完整的生育结构,符合审美要求,操作简便、安全、创伤小、合并症少、见效快,术后恢复快。上海红房子医院影像科张国福妇产科急症出血和血管畸形:子宫动脉栓塞术是妇产科介入治疗的核心技术,最初主要用于妇产科急症出血和血管畸形的栓塞止血治疗。自1995年首次采用子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤以来,作为子宫切除手术和子宫肌瘤剥除术以及药物治疗的替代治疗方法,具有治疗时间短,疗效显著,无需切除子宫,腹部无疤痕,痛苦少,病人易耐受等优点。妇科肿瘤的介入治疗:宫颈癌、子宫内膜癌、绒癌、恶性葡萄胎、卵巢癌、阴道癌、外阴癌等术前、术后的辅助化疗等。子宫肌瘤和子宫腺肌病(瘤):子宫动脉栓塞术对传统治疗较棘手的疾病具有较好疗效,保留子宫,不易复发,尤其对于缓解腺肌病引起的痛经和子宫肌瘤引起的贫血症状的改善效果明显。宫颈/角妊娠、切口妊娠、胎盘置入:子宫动脉栓塞术应用于该疾病的治疗,并配合术后清宫术,在明显降低大出血风险和缩短住院时间的前提下保留子宫,保留生育功能,具有简便、微创、出血少、恢复快的优点。输卵管积水的栓塞治疗:由于多种原因选择试管婴儿,提高成功率意味着什么不言而喻,为此,需要对输卵管积水进行处理,既往多采取腹腔镜下或开腹行输卵管切除或输卵管整形造口术,需要住院且费用相对较高。而以微弹簧圈进行输卵管峡部近段栓塞术,可在门诊完成,疗效确切、不需麻醉且费用相对较低。栓塞后可明显减少因积水反流造成的流产,提高成功率,又能明显减少宫外孕的风险。 介入治疗给妇产科患者增加了选择治疗的机会,在一定条件下可以免受开腹或切除子宫之苦,提高疾病诊疗效果,真正体会到血管介入治疗的微创优势!将介入技术应用于妇产科,既是妇产科学进一步发展的要求也是,介入学科发展的必然趋势,更是患者对自身疾病的治疗和对自身健康的更高要求的体现。
脑血管病介入治疗学是研究在医学影像学的监控引导下,采用血管内介入技术对脑血管疾病进行诊断和直接治疗的学科。经导管数字减影脑血管造影检查,血管内超声成像、光学层析成像技术诊断动脉硬化和脑血管狭窄,脑动静脉畸形的栓塞,脑动脉瘤的弹簧圈填塞,严重的鼻出血及头面部富血性肿瘤的栓塞,血栓形成性脑血管病的超早期动脉选择性溶栓,颅内静脉血栓的溶栓,血管成形和支架植入术,脑动脉内膜夹层的修复及恶性胶质瘤的动脉内化疗等,都属于本学科范畴,其涵盖了血管神经病学的大部分内容。近10多年来,由于对脑血管解剖的进一步研究,电子计算机技术、影像技术、血管造影技术、导管、栓塞材料和非离子造影剂的不断发展,其研究范畴日渐拓宽,研究方法日新月异,治疗效果日臻完善。安阳市人民医院神经外科马国弘脑血管病介入治疗方法主要包括:一、头颈部、颅内血管病变诊断“金标准”数字减影全脑血管造影(digitalsubtractangiography,DSA)是检查脑血管病的最有效方法之一。它是通过将含碘造影剂注入到颈内动脉或椎动脉,使脑血管显影,来了解脑血管本身的形态和病变,以及病变的性质和范围。这项检查对诊断脑血管病具有特殊价值。它是诊断脑血管病的重要检查方法之一,可以直观地测定血管狭窄程度和范围,观察侧支循环情况;所显示的病变更为直观,在判断病变供应动脉的来源、数量、引流静脉的去向、病变血管的狭窄程度等方面,优于其他影像学检查,如超声、经颅多普勒、磁共振血管成像(MRangiography,MRA)、螺旋CT血管成像(CTangiography,CTA)、磁共振静脉血管成像(MRV)、CT灌注成像等多种方法,目前临床仍视DSA为诊断脑血管病变的“金标准”。其在临床上应用范围较广,与脑血管病相关的疾病都可应用该诊断方法。因为DSA不但能清楚地显示颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像,还可测定动脉的血流量,所以,目前已被应用于脑血管病检查,特别是对于动脉瘤、动静脉畸形等定性定位诊断,更是最佳的诊断手段。不但能提供病变的确切部位,而且对病变的范围及严重程度,亦可清楚地了解,为手术提供较可靠的客观依据。另外,对于缺血性脑血管病,也有较高的诊断价值。DSA可清楚地显示动脉管腔狭窄、闭塞、侧支循环建立情况等,对于脑出血、蛛网膜下腔出血,可进一步查明导致出血的病因,如动脉瘤、血管畸形、海绵状血管瘤等。二、血管内动脉溶栓术血管内溶栓有区域性动脉内溶栓、早期超选择动脉内接触性溶栓和静脉窦接触性溶栓。区域性动脉内溶栓是用导管把溶栓剂注入病变所在的大血管内,所用溶栓剂剂量小、副作用小、操作简单易行,适用于颅内大血管栓塞和血栓形成,如颈内动脉和椎-基底动脉内。早期超选择动脉内接触性溶栓即常规DSA明确血管闭塞部位后,用多侧孔的微导管选择性进入动脉栓塞处,在栓子前、后及栓子内直接注入溶栓剂,适用于颈内动脉以上的各分支大小血管的闭塞和椎-基底动脉系统闭塞。静脉窦接触性溶栓是采用Seldinger技术穿刺股动静脉,经股动脉行脑血管造影,显示静脉窦血栓的部位和程度。从静脉送入导管于静脉窦处进行溶栓,适用于静脉窦血栓形成。三、脑动脉瘤由于脑动脉管壁局部先天性缺陷和腔内压力增高,脑动脉管壁逐渐变薄并异常膨出,在临床上称之为脑动脉瘤,其发生与高血压、脑动脉硬化、感染、外伤等有关,并有家庭遗传倾向。由于变薄膨出的脑动脉管壁极易破裂出血,严重威胁生命,因此人们把脑动脉瘤形容为随时能爆炸的“定时炸弹”。自发性蛛网膜下腔出血属于出血性脑血管病范畴,主要原因是颅内动脉瘤破裂,约占80%以上,首次出血后的幸存者,如果没有及时正确处理,3周内将有33%-40%的病人会发生再次出血,再出血的死亡率和致残率高达80%。除非病人处于濒死状态,目前均倾向于早期行脑血管造影诊断、早期治疗。介入疗法治疗脑动脉瘤是在脑血管造影的基础上,通过在患者大腿根部穿刺一米粒大小的点,把数枚铂金属圈从微导管丝中送入脑动脉腔瘤内,将已被撑成小气球一样、就要破裂甚至已渗漏出血、即将导致患者颅内大出血死亡的动脉瘤填实堵死,使之愈合,患者术后短期即可康复出院。与传统的开颅手术相比,颅内介入疗法不仅不用开颅,创伤小,疗效肯定,术后无并发症,而且能治疗部分无法进行开颅手术的复杂动脉瘤。自上世纪70年代开始运用介入疗法治疗脑动脉瘤以来,经历了最开始的球囊技术、上世纪80年代的弹簧圈栓塞技术,以及90年代的电解可脱卸弹簧圈栓塞技术,介入疗法的操作性和安全性得到逐步增强,目前该项技术已经成熟,再加上本身所具有的优势,介入疗法已成为治疗脑动脉瘤的一项重要治疗措施。四、颈动脉支架术(CAS)长期高血压、糖尿病、高血脂患者常伴有动脉粥样硬化,动脉狭窄。颈动脉狭窄多由颈动脉粥样硬化斑块引起,常见于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄成功率为90%以上,且并发症少,是缺血性脑血管病主要的治疗方法。CAS现在越来越广泛使用,现在国内外都在进行与血管内膜剥脱手术对比研究。最近更新的全球登记调查表明有>12000例的CAS,技术成功率接近99%,总的死亡率和卒中发生率<5%。越来越多常规使用的脑保护装置可以将并发症率降至<2%。颅内动脉狭窄的支架成形术是可行的。近年来,颈动脉支架(Carotidarterystenting,CAS)在器械改进上的进展非常迅速,各种支架输送系统和脑保护装置不断问世。大量的研究显示颈动脉支架的再狭窄率很低,6~12个月随访的再狭窄率仅为2.3%~5%。因此,作为一种微创介入技术,CAS有着比血管内膜剥脱术更宽广的适应症,尤其是对于高龄患者以及有其他脏器合并症的患者。对于反复TIA发作或者反复发生脑梗塞特别是在CT或MRI检查中发现在大脑半球所谓分水岭区出现多发梗塞灶的病人要注意进行脑血管和颈部动脉的超声检查或者CTA、MRA检查进行筛查,因为此类病人动脉狭窄率非常高,如果发现狭窄,应该尽量行脑血管造影进行进一步确诊,根据情况及时治疗,以免延误病情。五、动静脉畸形(AVM)介入栓塞治疗脑AVM是一团发育不正常的血管,包含有动和静脉,并在多处有动静脉的直接相连,中间没有毛细血管的间隔,血管团大小不等。脑的各部位均可发生,最多见于皮质与白质的交界处,多呈锥状,其宽基部位于皮质,而尖部指向白质。脑AVM由于动静脉的直接交通,具有低动脉压和高静脉压的特点,低动脉压造成其供血区域的脑组织供血不足,长时间的“盗血”可使周围脑组织发生萎缩。而高静脉压则可使相应区域脑组织回流不畅,造成局部淤血,发生脑水肿,还可造成脑脊液的吸收分泌紊乱,可出现颅高压症状,同时,由于静脉血管壁的组织结构较之动脉血管壁为薄弱而少弹性,静脉压的增高可使之较易于破裂出血。脑AVM的治疗过去主要有外科手术切除和内科保守治疗两种。近年来随着科技的发展,又出现了伽玛刀与血管内介入治疗等微创治疗手段,丰富了治疗方法,也代表了国际医疗对疾病微创化治疗的一种趋势。介入神经放射治疗脑AVM的优点是创伤小、相对风险小、后遗少、术后恢复较快等优点,但也有费用较高,一定病理条件下的患者较难彻底根除等缺点,现在常主张采用多种手段联合治疗。AVM的介入治疗主要是采用对畸形血管团进行栓塞的方法。栓塞虽有多种方式,但基本方法都一样,都是采用导引导管内置微导管,将微导管通过AVM的供血动脉进入畸形团注入栓塞材料,只是采用的栓塞材料有所不同,目前较多采用的主要有NBCA生物胶,ONXY生物胶,弹簧圈及线段等,其中以生物胶栓塞最为有效,也为目前国际上较常通行采用。手术一般在全麻醉下进行,可使患者处于安静状态中,避免因躁动而使血压增高出现意外,同时医生也可在一平稳的状态下完成手术。治疗术中及术后,应对患者进行降血压,可防止灌注压突破,还应予一定的抗凝,防止逆向性血栓形成。六、颈内动脉海绵窦瘘介入栓塞治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘(traumaticcarotidcavernousfistula,TCCF)是指颅脑外伤后颈内、外动脉(ParkinsonⅠ型)及其分支(ParkinsonⅡ型)与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通,导致海绵窦内的压力增高而出现一组临床综合征。对于无外伤史者,应称为自发性海绵窦瘘。颈内动脉及其脑膜支穿过海绵窦,浴于静脉血中,一旦这些动脉破裂,便直接导流于海绵窦,窦内压力增加,便出现上述回流静脉的高压。同时海绵窦扩张首先引起外展神经损害,继而排列在窦外壁的动眼、滑车神经受累,视神经和上颌神经也将随之受累。常表现为头痛,搏动性突眼,眼结膜充血与水肿,震颤与颅内杂音,眼球运动障碍等症状。TCCF在颅脑损伤中的发生率约为2.5%。本病的复杂性在于受损的动脉或当即破裂或延迟破裂,故伤后至动、静脉瘘症状出现的时间可早可迟,急者立刻出现,迟者数日、数周不等。临床常有一无症状的间歇期而后发病,容易因外伤后疾病掩盖症状及体征而忽视本病的存在。根据TCCF血流量的大小可将其分为低流量型和高流量型。低流量型TCCF大约有三分之一可以自行愈合。对于高流量型TCCF很少有机会自愈,为保护视力,消除杂音,突眼回缩,防止脑缺血或出血(鼻出血),宜尽早治疗。传统的外科治疗效果较差,而血管内治疗治愈率高、致残率低、创伤小。自1974年Serbinenko首次报道以可脱球囊栓塞治疗TCCF获得成功,血管内介入治疗已成为治疗TCCF的首选方法。介入栓塞治疗途径TCCF的栓塞治疗可经静脉和动脉途径,通常选择动脉入路进行操作,只有当动脉途径失败,或TCCF瘘口在后方并向岩下窦引流者,以及眼上静脉极度扩张的病例才采用经静脉入路。一般供介入栓塞治疗TCCF的材料有可脱性球囊和弹簧圈,目前多数作者认为可脱性球囊是栓塞治疗TCCF的首选材料。使用球囊栓塞时,应根据瘘口大小选择球囊型号,调整球囊位置争取闭塞瘘口,一枚球囊不能闭塞,可以采用多枚球囊治疗。若瘘口较大难以闭塞不得已需闭塞颈内动脉时,需行球囊闭塞试验(BOT试验)严密观察30分钟并造影确认侧支循环良好方可闭塞颈内动脉或孤立瘘口。