严重感染和感染性休克的病死率高达30%~70%,是ICU中导致重症患者死亡的主要原因。近年来随着广谱抗生素的广泛应用,使多药耐药(MDR)阴性菌所致的严重感染明显增加,成为威胁重症患者的主要杀手。其中,鲍曼不动杆菌具有强大的获得性和克隆传播的能力,多重耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行,甚至是爆发性流行,并且伴随着其耐药性的不断增强。因其表现出高度的耐药性,我们可能面临着无药可治的局面,故本篇就其流行病学情况及其耐药发展趋势、耐药的机制及目前的治疗选择、对多重耐药鲍曼不动杆菌暴发的防控等问题介绍耐药鲍曼不动杆菌感染的面临的困境,探讨其可能的出路。 首先,我们复习一下鲍曼不动杆菌的生物学特性。鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌,短杆状,革兰氏染色不易脱色,常成对排列。有荚膜、有菌毛,无芽孢、无鞭毛,无动力,严格需氧、 非乳糖发酵、 氧化酶阴性、 过氧化氢酶阳性,无鞭毛无孢子。属于假单胞菌目的莫拉菌科。鲍曼不动杆菌广泛分布于土壤、 水等自然环境中,适合生活在15~40℃之间,最适合的温度为33-35℃,喜欢温暖潮湿的环境,但也可以存活在干燥、 无生命的环境中,存活时间长达28d。鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播。鲍曼不动杆菌是人体的正常菌群,健康人皮肤常有低密度、 短暂性菌落,喉、 鼻、 气管和肠道等部位菌落少见。鲍曼不动杆菌菌落能吸附在人体上皮细胞和黏膜上,与塑料和金属表面接触后形成生物膜,从而引起导管有关的感染,医院环境中也存在鲍曼不动杆菌的污染,如床上用品、 座椅、 床架、 桌子、 各种用水用气管道,手接触的部分如门把、 计算机键盘,都可能有菌落形成。近年来,不动杆菌属在临床样本中的分离率逐年提高,其中鲍曼不动杆菌占80%~90%。鲍曼不动杆菌是最常见的条件致病菌,它广泛分布于医院环境中,鲍曼不动杆菌感染通常出现在住院病人,特别是ICU患者,可引起呼吸机相关肺炎、尿路感染、败血症、创口感染及中枢神经系统感染等。第二、MDRAB感染形势严峻。首先介绍几个基本概念:多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株,包括:抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂(包括)(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖甙类抗菌素。广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)是指仅对1~2种潜在有抗不动杆菌活性的药物(主要指替加环素和/或多粘菌素)敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)则指对目前所有能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物(包括替加环素和/或多粘菌素)均耐药的菌株。世界各地年相继报道了多重耐药鲍曼不动杆菌的流行:欧洲、北美、阿根廷、巴西、中国大陆、中国台湾、中国香港、日本、韩国,甚至偏远的西太平洋大西地岛等。这些多重耐药鲍曼不动杆菌常可引起整个城市、整个国家的流行,甚至在欧洲不同国家问广泛传播。从西班牙到挪威,出现了令人担忧的多重耐约鲍曼不动杆菌“入侵”现织。伊拉克美军鲍曼不动杆菌肺炎沿幼发拉底河、底格里斯河分布最近。伊拉克美军带回的鲍曼不动杆菌在美国流行。造成严重的公共卫生问题。在英国的不同城市间也发现3个克隆的广泛流行。同时,鲍曼不动杆菌导致医院获得性感染的比例也在逐年增高。美国国家医院感染监测网(NNIS) 1986~2003年的数据显示, 鲍曼不动杆菌导致的医院获得性肺炎( HAP) 比例由 1986 年的 4%上升至 2003 年的 7%。而我国CHINET细菌耐药性监测网数据显示,鲍曼不动杆菌的临床分离率已经从2005年的12%上升至2010年的16.1%,仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。目前研究认为获得MDR-Ab感染的危险因素主要与患者病情严重程度、治疗干预强度、免疫力、基础心肺功能、接受多种侵袭性操作、机械通气、广谱抗生素使用等有关,这些决定了它在院内的分布以ICU、血液、移植、烧伤等病房多见。一般情况下,ICU重症患者都具备MDR细菌感染的危险因素,但并非所有ICU重症患者的感染都是MDR细菌引起,广谱抗生素的过度使用,必然导致细菌的耐药率迸一步升高。MDRAB临床意义:有研究对MDR革兰氏阴性菌的可归因病死率(attributable mortality)进行分析,显示MDR鲍曼不动杆菌导致ICU重症患者的病死率增加10%~43%;MDRAB感染的病死率高于敏感菌或者未感染的病人, 且其住院时间和住ICU时间明显延长。1.不动杆菌混合感染发生率高。国外对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析显示,鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%,常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染。2.鲍曼不动杆菌的耐药率逐年增高。2009及2010年14家医院4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%)菌的耐药率头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升(23.6% vs 30.7%),对其他药物耐药率高(≥50%),两种碳青霉烯类的耐药率均50%以上。而回顾2005-2010年鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率变化,我们发现鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率也是在逐年上升,亚胺培南的耐药率从2005年的34.9%至2010年的57.1%,美罗培南则从2005年的43.2%至2010年的58.3%。目前我国鲍曼不动杆菌的耐药状况:头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%,米诺环素次之,为31.2%,其他包括碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均在50%以上。目前认为鲍曼不动杆菌的耐药机制主要有:1.产生抗菌药物灭活酶:β-内酰胺酶:最主要是D组的OXA-23酶,部分菌株还携带超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、头孢菌素酶(AmpC)和B类的金属β-内酰胺酶;氨基糖甙类修饰酶:由于各种修饰酶的底物不同,可导致一种和几种氨基糖甙类抗生素耐药。2.药物作用靶位改变:拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药;armA等16SrRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖甙类抗生素耐药。3.药物到达作用靶位量的减少:包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示,其富含外排泵基因,外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。该菌耐药的变迁,已把我们真正推向无药可治的地步。第三、MDRAB的治疗对策。正确评估和防治鲍曼不动杆菌导致的感染具有重要意义。首先必须评估重症患者是否存在MDR的危险因素,同时应积极进行MDR细菌的监测和筛查;其次,需努力鉴别细菌感染与定植;最后,实施早期经验性治疗的同时,需要疗效评估和微生物学检测,尽早转为目标性治疗,实现降阶梯治疗,从而避免盲目地执行指南而过度使用广谱抗菌药物。1 积极细菌筛查,明确MDR细菌的流行情况ICU患者常存在MDR细菌感染的危险因素,为MDR感染的高危人群。对于ICU严重感染患者,无论是否存在MDR高危因素,均需尽早进行细菌筛查,以指导后期防治。2努力鉴别感染和定植 对于早期筛查出MDR细菌的患者,鉴别感染和定植非常困难。多数ICU患者存在MDR感染的危险因素,如近期住院、应用抗生素治疗或长期居住于护理机构等,此时应用微生物学结果联合感染相关生物标记物,有可能帮助鉴别感染和定植。3早期经验性治疗 对于确诊为重症感染的患者,早期广谱的抗菌药物治疗能够明显降低病死率。经验性治疗是根据患者来源、感染部位、以往抗菌药物治疗情况及当地细菌的流行病学而选择抗菌药物进行治疗。确诊为严重感染或感染性休克的ICU患者,应立即留取标本,并在l h内给予抗菌药物治疗,且抗菌药物应尽量覆盖可能的致病菌。若早期经验性抗菌药物选择不恰当,不能覆盖致病菌,则重症感染的病死率会明显升高。4尽快目标性抗菌治疗 应用抗菌药物2~3 d后,需根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,尽快转为目标性抗菌治疗。培养和耐药性试验是抗菌药物目标性应用的基础,而标本的正确及时反复送检是获得正确细菌培养和药敏结果的前提。ICU患者病情危重,严重感染早期微生物学培养结果常为阴性或为多药耐药细菌,根据药敏结果选择敏感有效的抗菌药物十分困难。5 MDR鲍曼不动杆菌治疗药物的选择 一、根据药敏实验结果选用抗菌药物:鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%以上,经验选用抗菌药物困难,故应尽量根据药敏结果选用敏感药物。二、 联合用药,特别是对于XDRAB和PDRAB感染常需联合用药;三、通常需较大剂量四、疗程需较长五、根据不同感染部位选择组织浓度高的药物,并根据PK/PD理论指定合适的给药方案六、肝肾功能异常者、老年人,抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当的调整七、混合感染比例高,常需结合临床覆盖其他感染菌八、常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。 第四、MDRAB的防控对策1.定期培训医院各类工作人员,提高医务人员预防和控制医院感染的意识,在进行诊疗护理工作时保持警惕预防发生接触感染,实施适当的预防措施接触感染或定植患者。接触病人后严格执行手卫生规范,医务人员遵守手卫生规范是控制鲍曼传播至关重要的措施。研究显示只有医务人员在接触病人后洗手,随处配备速干手消毒剂可以增加手卫生的依从性。常规对医务人员进行细菌培养,并定期对预防措施的落实进行检查。2.有效地进行环境清洁,特别要注意消毒剂的使用,低浓度酒精溶液可诱发鲍曼不动杆菌变异,导致细菌存活力增加和致病力增强,同时消毒剂应作用足够的时间以达到杀菌效果。隔离感染或定植病人,专人医护感染病人,单独使用医疗设备,有助于鲍曼疫情的控制。在紧急情况下可以采取关闭医疗单元进行严格消毒3.严格消毒可能受污染的医疗设备,特别要注意机械通气设备的消毒,使用密闭式吸痰系统可以预防鲍曼不动杆菌污染环境。4.有效的抗菌药物治疗是防止暴发进一步蔓延的重要措施。
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识一、概述:共识目的和意义鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力,多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1],已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株,包括:抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂(包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素;广泛耐药鲍曼不动杆菌(Extensively Drug Resistant A. baumannii,XDRAB)是指仅对1~2种对其感染治疗有效的抗菌药物(主要是替加环素和/或多粘菌素)敏感的菌株;全耐药鲍曼不动杆菌(Pan Drug Resistant A. baumannii, PDRAB)则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物(包括多粘菌素、替加环素)均耐药的菌株 [2-4]。目前,鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑,制定针对该问题的权威共识将能规范并提高我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一。根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示,我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%,仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌 [5]。鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力,易造成克隆播散 [6]。鲍曼不动杆菌感染危险因素包括:长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等 [7]。鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者,常伴有其他细菌和/或真菌的感染 [8]。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高 [9],但目前缺乏其归因病死率的大规模临床研究。鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等 [7]。鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部,是医院获得性肺炎(HAP)、尤其是呼吸机相关肺炎(VAP)重要的致病菌。2010年CHINET监测提示不动杆菌占所有呼吸道标本分离的革兰阴性菌的19.4%,其中鲍曼不动杆菌占17.5%;位于脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性菌的第一位,分离率为7.2%;占血流感染革兰阴性菌的3.9%;伤口脓液分离革兰阴性菌的7.2%;尿液分离革兰阴性菌的2.7%。不动杆菌占腹腔感染分离菌的4.2% [10]。鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎(CAP)主要见于澳洲和亚洲的新加波及香港、台湾等国家和地区[11]。国外也有鲍曼不动杆菌社区血流感染、脑膜炎、皮肤软组织感染的个例报道[11],我国大陆未见报道。鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。国外研究发现多粘菌素E的敏感性最高[12];我国缺乏多粘菌素E大规模的耐药监测数据,有研究提示其耐药率最低为10.8% [5],其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。2010年中国CHINET监测网数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素次之为31.2%,其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等抗菌药物的耐药率均在50%以上。鲍曼不动杆菌耐药率存在地区差异,临床医生应了解当地耐药监测结果。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有 [1]:1、产生抗菌药物灭活酶:①β内酰胺酶:最主要的是D组的OXA-23酶,部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶(ESBLs)、头孢菌素酶(AmpC)和B类的金属β内酰胺酶;②氨基糖苷类修饰酶:由于各种修饰酶的底物不同,可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药;2、药物作用靶位改变:拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药,armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药;3、药物到达作用靶位量的减少:包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示[13],其富含外排泵基因,外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。三、感染病原学诊断鲍曼不动杆菌是条件致病菌,广泛分布于医院环境,易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植[7]。临床采集各类标本时应当尽可能避免污染。⑴在采集血液、脑脊液等体液标本时,应进行严格的皮肤消毒、避免污染。血培养应当严格按照规范进行。⑵采集呼吸道标本时,应充分告知患者留样方法和要求、必要时采用气管镜下防污染毛刷采样,尽量提高呼吸道分泌物标本质量。临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量,痰标本接种前应进行革兰染色镜检,判断痰标本是否合格,同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。⑶对于鲍曼不动杆菌皮肤感染由于取材易被皮肤正常菌群污染,甚至出现多种细菌并存的培养结果,病变部位取样应注意采用不同的方法:①浅表、开放性脓庖和创口感染: 清创后,使用拭子在创口涂抹即可;②蜂窝织炎和丹毒:穿刺针抽吸组织取样;但不易获取,培养阳性率较低;③复杂性皮肤软组织感染:用组织活检、穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养,不能用创口拭子进行培养。鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌,单个或成对排列,专性需氧,触酶阳性,氧化酶阴性,动力阴性,容易与其它非发酵菌区别。需要注意的是,鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色,尤其是血培养阳性标本直接涂片染色,易染成革兰阳性球菌。根据 DNA杂交技术,不动杆菌分为25个DNA同源群(或基因型)[14]。但临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平,准确将不动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法 [15-18]。目前,临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统(如API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等)鉴定不动杆菌,由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近,很难区分,通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体,部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。因此,目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为“鲍曼不动杆菌群”。“鲍曼不动杆菌群”的四种菌种致病力、耐药性相近,临床诊断和治疗相似。根据美国临床标准化委员会CLSI规定 [19],不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法。对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性,给临床提供更有价值的用药参考。对于XDRAB或PDRAB感染,推荐根据临床需要进行联合药敏试验,如琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用,但该方法较为繁琐;也可采用K-B法,将待测药敏纸片放置相邻、距离合适的位置,次日观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大;或用Etest法,把Etest条在合适的位置交叉叠放,可粗略观察药物间是否有协同作用。联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的联合。四、感染治疗(一)鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。主要原则有:①根据药敏试验结果选用抗菌药物:鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%或以上,经验选用抗菌药物困难,故应尽量根据药敏结果选用敏感药物;②联合用药,特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药;③通常需用较大剂量;④疗程常需较长;⑤根据不同感染部位选择组织浓度高的药物,并根据PK/PD理论制定合适的给药方案;⑥肝、肾功能异常者、老年人,抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整;⑦混合感染比例高,常需结合临床覆盖其他感染菌;⑧常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。(二)治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物1. 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂与β内酰胺类抗生素的复合制剂:因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用,故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性,国际上常使用氨苄西林/舒巴坦,国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。对于一般感染,舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天,对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至6.0g/天,甚至8.0g/天,分3-4次给药[20, 21]。肾功能减退患者,需调整给药剂量。1)头孢哌酮/舒巴坦:常用剂量为3.0g(头孢哌酮2.0g+舒巴坦1.0g)q8h或q6h,静脉滴注。对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。2)氨苄西林/舒巴坦:给药剂量为3.0g q6h,静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。3)舒巴坦:可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。2. 碳青霉烯类抗生素:临床应用的品种有:亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南,可用于敏感菌所致的各类感染,或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h,静脉滴注。中枢神经系统感染治疗时,美罗培南剂量可增至2.0 q8h。PK/PD研究显示,对于一些敏感性下降的菌株(MIC 4~16mg/L),通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2~3h,可使血药浓度高于MIC的时间(T>MIC)延长,部分感染病例有效,但目前尚缺乏大规模临床研究 [22]。3. 多粘菌素类抗生素:分为多粘菌素B及多粘菌素E(colistin,黏菌素),临床应用的多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg~5mg/kg或每天200万U~400万U(100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg),分2~4次静滴 [21, 22]。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高,对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外,多粘菌素E存在明显的异质性耐药,常需联合应用其他抗菌药物 [23]。国内该类药物的临床应用经验少。4. 替加环素(tigecycline):为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种,甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性,早期研究发现其对全球分离的碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌的MIC90为2mg/L [24]。近期各地报告的敏感性差异大,耐药菌株呈增加趋势,常需根据药敏结果选用 [25]。由于其组织分布广泛,血药浓度、脑脊液浓度低,常需与其他抗菌药物联合应用[24]。美国FDA批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。常用给药方案为首剂100mg,之后50mg q12h静脉滴注。主要不良反应为胃肠道反应。5. 四环素类抗菌药物:美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗,给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注,但临床资料不多。国内目前无米诺环素针剂,可使用口服片剂或多西环素针剂(100mg q12h)与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染。6. 氨基糖苷类抗生素:这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15~20mg/kg,国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药,对于严重感染且肾功能正常者,可加量至0.8g 每天一次给药 [21]。用药期间应监测肾功能及尿常规,有条件的最好监测血药浓度。7. 其他:对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药物尚有:喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星,第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟,其他β内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦,但耐药率高,达64.1%~68.3%,故应根据药敏结果选用。体外及动物体内研究显示,利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用 [20, 22],因其为治疗结核病的主要药物之一,不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗。(三)鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择1. 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可根据药敏结果选用β内酰胺类抗生素等抗菌药物;2.MDRAB感染:根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素,可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等;3. XDRAB感染:常采用两药联合方案,甚至三药联合方案。两药联合用药方案有:①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合,联合以下一种:米诺环素(或多西环素)、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等[21, 26, 27];②以多粘菌素E为基础的联合,联合以下一种:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素[20, 28];③以替加环素为基础的联合,联合以下一种:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素[29- 31]。三药联合方案有:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)+多西环素+碳青霉烯类抗生素、亚胺培南+利福平+多粘菌素或妥布霉素等[22, 21]。上述方案中,国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦+多西环素(静滴)/米诺环素(口服),临床有治疗成功报道,但缺乏大规模临床研究;另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。4.PDRAB感染:常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现,鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药,但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性[32],因此多粘菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案,但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求,尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。五、主要感染类型与诊治1、院内获得性肺炎和机械通气相关肺炎鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在ICU病房有机械通气的患者, MDRAB感染的死亡率高于敏感菌感染或者未感染的病人;感染MDRAB后住院时间和住ICU时间延长 [7]。建议增加实验室指标如白细胞总数及中性粒细胞比例、CRP、PCT等呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌需要区别定植菌还是感染菌。判断鲍曼不动杆菌肺部感染,除了有细菌感染的一般表现(如发热,白细胞及/或中性分类、C-反应蛋白增高)以外,应当参考以下几点:①与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变;②宿主因素,包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等;③正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转,复又加重,在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合;④从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等,评价阳性培养结果的临床意义;⑤2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。目前对于鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范,应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除,有学者推荐疗程不小于2周[33]。呼吸道分泌物中培养到鲍曼不动杆菌,病情允许应该尽早拔除气管插管,必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸。抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌肺炎迄今仅有非对照的小样本的临床病例研究或个案报道,缺少随机对照临床试验,尤其是大样本的随机对照临床试验。尽管如此,治疗XDRAB、PDRAB仍需进行适当联合 [34]。抗菌治疗具体参考抗菌药物治疗部分。2、血流感染(包括留置管相关血流感染)鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺部、静脉导管及腹腔感染 [35, 36]。重症患者,鲍曼不动杆菌血流感染常存在身体其他部位的鲍曼不动杆菌的定植 [37],故对非无菌部位分离的鲍曼不动杆菌应给予高度重视,特别是伴有血流感染临床表现时,应酌情根据当地耐药监测结果经验使用针对鲍曼不动杆菌感染有效的抗菌药物。如能除外皮肤定植菌污染,血培养阳性是血流感染的确诊标准。鲍曼不动杆菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性。无植入物及免疫正常的单纯血流感染,若治疗反应好,则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10~14天。若出现迁徙性感染等严重并发症,应延长疗程:感染性心内膜炎4~6周,骨髓炎6~8周,感染性血栓性静脉炎4~6周 [38-39]。祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节。所有血流感染患者,均应排查可能的来源。导管相关性感染,应尽可能拔除导管,特别是短期留置导管及分离菌株为耐药菌时 [38, 40]。一定要保留导管的,若出现严重全身性感染、迁徙性感染或敏感药物治疗72小时以上仍存在感染表现的,应立即拔除。对革兰阴性杆菌所致的导管相关性感染尚无抗菌药物封管治疗的推荐。对装有起搏器或植入性除颤器、人工心脏瓣膜的患者以及敏感抗菌药物治疗并拔除导管后仍表现为持续性菌血症和(或)发热的,应查找感染迁徙灶,建议行心脏超声检查,有条件可行经食道超声检查,以除外感染性心内膜炎。 另外,外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎,必要时应考虑外科手术治疗。3、术后和外伤后颅内感染鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染最重要的高危因素为外伤或手术导致血脑屏障破坏及术后留置引流管,其他还包括术后大剂量糖皮质激素应用、术后脑脊液漏、广谱抗菌药物使用等。鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染治疗时应警惕混合感染[8, 41]。鲍曼不动杆菌颅内感染的抗菌治疗需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物。如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染,推荐联合治疗,疗程往往需要4~6周 [8]。合并颅内压增高、呼吸衰竭者,在综合治疗基础上加用脱水剂治疗效果仍不满意者,可采用脑脊液引流,但应严格掌握适应症,密切观察,病情好转后尽早去除植入的异物,以减少继发感染可能。4、腹腔感染鲍曼不动杆菌可以通过血流或淋巴管途径导致腹腔感染,但绝大多数通过侵入性操作由皮肤或者肠道直接引起腹腔感染,尤其是在腹腔置管、器官移植、腹膜透析等患者更易出现鲍曼不动杆菌腹腔感染。鲍曼不动杆菌腹腔感染临床上可表现为腹膜透析相关性腹膜炎、胆道感染、腹腔脓肿、胰腺炎、肝脓肿等。常见的症状为畏寒发热、腹痛、恶心呕吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可仅出现腹水白细胞的升高,而无明显感染毒血症表现。腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌。患者有腹腔置管,需尽早拔除腹腔置管,若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗。腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔 [42]。鲍曼不动杆菌腹腔感染抗菌治疗参考药物治疗部分。5、泌尿系感染(主要指导尿管相关泌尿系感染)鲍曼不动杆菌的泌尿系统感染可通过血流或淋巴管途径,但绝大多数由尿道口的上行性感染引起。其发病高危因素包括:医疗相关因素,如手术治疗、留置导尿管、局部用药;尿路梗阻性疾病,如前列腺增生、尿路结石、尿道狭窄;全身长期使用抗菌药物;放疗与化疗;机体免疫功能受损;长期卧床等 [43]。鲍曼不动杆菌泌尿系统感染可包括急性肾盂肾炎、急性膀胱炎等,并可继发附睾炎、前列腺炎、菌血症。常见的症状同一般细菌性尿路感染,在临床上与其他细菌所致感染无明显区别,诊断需依据病原学检查。尿液培养鲍曼不动杆菌生长:首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。前者除妊娠期妇女和学龄前儿童,以及拟行泌尿外科手术者外,一般不推荐抗菌药物治疗。如考虑留置管相关泌尿道感染,且留置管已留置一周甚至更长时间,在使用抗菌药物之前应先更换或去除留置管,留取尿培养及药敏,保持引流通畅。鲍曼不动杆菌泌尿系感染抗菌药物疗程应区分对治疗的反应及是否有导尿管植入:如果起始治疗后症状明显改善,一般抗菌药物使用7天;对于导尿管相关泌尿道感染,如果起始治疗反应相对延迟,一般推荐10~14天,甚至需要21天;如临床治疗效果不佳,除反复留取尿培养指导抗菌药物调整外,需进一步加强引流,寻找及去除尿路梗阻性因素,并明确是否继续发菌血症 [44, 45]。鲍曼不动杆菌泌尿系感染抗菌药物的选择参考共识抗菌药物部分。6、皮肤软组织感染皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因。在免疫功能低下的患者,如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、艾滋病、长期住院的重症患者,不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染。革兰阴性杆菌引起的皮肤软组织感染并非常见,其中又以肠杆菌科细菌为主、鲍曼不动杆菌较少见。鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染多为继发性混合感染,常见合并的病原细菌为:金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等 [46, 47]。分级诊断主要通过临床表现及严重程度进行分级,目前分为4级。1级只有局部症状体征;2级伴有发热等全身症状,但无并发症;3级合并中毒症状,如心动过速、呼吸异常等;4级为脓毒症或威胁生命的感染,如坏死性筋膜炎。按复杂程度可分为单纯性和复杂性,前者包括单一脓肿、脓疱病、疖肿、蜂窝组织炎等;后者指存在明显的基础疾病或由创伤并发的感染,常引起严重深部软组织感染,应提高警惕,早期识别 [48]。治疗原则:根据分级、分类,采取局部治疗与全身用药相结合,抗菌治疗与辅助治疗措施(如换药、清创、手术等)相结合。通常3级及以上患者需住院,单纯性感染(如单个疖或毛囊炎)简单外科处理即可,复杂性感染应选择敏感并且局部浓度高的药物(如敏感的β-内酰胺类抗生素),具体抗菌治疗方案见抗菌药物治疗部分,必要时外科手术。疗程因病情而异,复杂性感染可能需要较长的疗程。7、其他感染鲍曼不动杆菌除引起上述各个系统和部位的感染外,尚可引起其他部位感染,但相对比较少见,缺乏系统的流行病学资料,仅见个例报道。(1)、坏死性筋膜炎,见于糖尿病、慢性肾病等基础的患者,常需外科清创联合抗菌药物治疗 [49];(2)、化脓性关节炎:继发于外伤或医源性操作,需外科清创、引流联合抗菌药物治疗,有遗留功能障碍报道 [50];(3)、纵隔炎:常有胸部手术或外伤史、糖尿病等基础疾病,需外科清创联合抗菌药物治疗[51, 52];(4)、骨髓炎:见于有外伤史患者 [53];(5)、颈部深部脓肿:可见于糖尿病患者,需外科引流联合抗菌药物治疗 [54];(6)、怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎:仅见个例报道,导致新生儿早产,分别给予产妇及新生儿抗感染治疗后好转 [55]。六、鲍曼不动杆菌医院感染防控鲍曼不动杆菌医院感染大多为外源性医院感染,其传播途径主要为接触传播;耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果。因此,其医院感染的预防与控制至关重要。需要从以下几个方面考虑。1、加强抗菌药物临床管理,延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。由于抗菌药物的广泛使用,鲍曼不动杆菌的耐药性明显增加,出现MDRAB、XDRAB、PDRAB。医疗机构通过建立合理处方集、制订治疗方案和监测药物使用,同时联合微生物实验人员、感染病专家和感染防控人员对微生物耐药性增加的趋势进行干预,至少可以延缓鲍曼不动杆菌多重耐药性的迅速发展。2、严格遵守无菌操作和感染控制规范医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程,特别是实施中心静脉插管、气管插管、放置留置尿管、放置引流管等操作时,应当避免污染,减少感染的危险因素。对于留置的医疗器械要严格实施感染控制指南提出的有循证医学证据的一揽子策略,包括呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导管相关泌尿道感染等。3、阻断鲍曼不动杆菌的传播途径3.1、强化手卫生多重耐药鲍曼不动杆菌最常见的传播机制是接触传播,而医疗机构内最常见的传播媒介是医务人员的手。因此手卫生是感染预防与控制措施的重点,对于减少感染的传播和发生不可或缺。医护人员、病房工作人员均应严格遵守国家卫生部2009年4月颁布的《医疗机构医务人员手卫生规范》。目前尚无标准化方法监测手卫生的依从性。医疗机构可以自行制订并建立监测系统。重要的措施包括监测手卫生的依从性、张贴相关标志和提醒、设置便利的手卫生设施和相关物品以及提供培训指导[56, 57]。3.2、实施接触隔离多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者应当单间安置;如条件不允许,则应与其他感染相同致病菌的患者同室安置;如以上条件不能达到患者应与感染多重耐药鲍曼不动杆菌低风险(如无切口、无侵入性操作、非免疫力低下等)的患者安置在同一房间。上述措施都不能采用,则至少应该对感染或患者患者进行明确标识、进行床边隔离。接触预防应用于所有已被确认的多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者,具体措施参加卫生部2009年4月颁布的《医院隔离技术规范》。3.3、加强环境清洁与消毒有效的环境与设备清洁/消毒有助于减少多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)的传播风险。正规培训保洁员、采用合格的消毒/灭菌剂、采取有效的消毒方案和/或核查表是管理的关键环节。环境清洁应当每日一次或更多,尤其是患者密切接触的区域。环境清洁监测:使用标准化的环境清洁、消毒核查表,将确保这些操作的正确性和恒定性。监测表明某间病房或整个医疗机构的清洁不充分时,应改进并执行新的核查表,以提高清洁效果。 3.4、必要时进行耐药菌筛查主动监测培养。进行筛查培养是加强干预措施的重要组成部分。研究表明多重耐药鲍曼不动杆菌的持续传播发生在有大量易感人群的部门如ICU。全身多部位筛查能增加检测有效性,可选择的部位包括鼻腔、咽喉、皮肤如腋下和/或腹股沟、直肠、开放性切口和气管吸引物。环境筛查。对多重耐药鲍曼不动杆菌暴发或流行的部门,应对患者周围的环境或设备进行微生物标本采样和培养,明确感染来源。通常用液体培养基或磷酸盐缓冲液预湿的培养拭子对可能污染的环境或设备进行采样.水源性样本用无菌试管收集。使用预湿的无菌纱布垫或浸于中性缓冲液中的“海绵棒”从环境/设备表面和缝隙中采样,可能获得更好的效果。
普通感冒( common cold)是最常见的急性呼吸道感染性疾病。但普通感冒并不“普通”,据国内外资料显示,普通感冒可造成严重的社会和经济负担,并可产生严重的并发症,甚至威胁患者生命而致死。2010年由中国哮喘联盟和中国循证医学中心联合组织的“普通感冒的诊治现状与认知程度的调查”表明,临床医师对普通感冒的认知程度存在一定差距,临床实践中存在重复用药、不恰当联合用药、滥用抗菌药物和抗病毒药物等情况。为进一步增进临床医师对普通感冒的正确认识,避免因治疗不当给患者带来的危害,进一步提高我国普通感冒的临床诊治水平,中国医师协会呼吸医师分会和中国医师协会急诊医师分会共同组织有关专家进行了认真讨论,参考国内外有关普通感冒诊治的共识和指导意见以及相关文献,起草了本共识,以规范普通感冒的诊治,指导正确合理用药,从而提高普通感冒的诊治水平,降低医疗成本。一、 流行病学和疾病负担 人每年患普通感冒平均2-6次,儿童平均6-8次。普通感冒可以造成很大的经济负担,据美国资料显示,30%的误学、40%的误工是由普通感冒引起,普通感冒每年导致23亿天的误学、25亿天的误工,每年因普通感冒就诊的人次为27亿人次,每年用于缓解咳嗽等感冒症状的非处方药物费用近20亿美元,而抗菌药物的费用22.7亿美元。另外,并发症治疗及引起原发病恶化等使得医疗费用明显增加,加重了疾病负担。 二、病因学和病理生理学 (一)病因 1.病因:普通感冒大部分是由病毒引起的,鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体,其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。 2.危险冈素:感冒的危险因素包括季节变化、人群拥挤的环境、久坐的生活方式、年龄、吸烟、营养不良、应激、过度疲劳、失眠、免疫力低下等。 (二)病理生理 当病毒到达咽喉部腺体区时,病毒与气道上皮细胞特异性结合。病毒在呼吸道的上皮细胞及局部淋巴组织中复制,引起细胞病变及炎症反应。病毒感染后释放的炎性介质包括激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8和TNF等,导致血管通透性增加,使血浆渗入鼻黏膜,鼻腔腺体分泌增加,出现流清涕、鼻塞等呼吸道症状,并产生发热、全身疼痛等全身症状。症状往往在病毒感染机体后的16 h内出现,并在24—48 h达高峰,在2-3 d内达到病毒排出高峰。病毒还可直接感染下呼吸道,导致相关的炎症反应,诱发气道高反应性及上调支气管上皮细胞表面的黏附分子表达等,导致下呼吸道功能障碍。 三、临床表现 常在季节交替和冬、春季节发病,起病较急,早期症状主要以鼻部卡他症状为主,可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕,初期也可有咽部不适或咽干,咽痒或烧灼感。2-3 d后变为稠涕,可有咽痛或声嘶,有时由于咽鼓管炎可出现听力减退,也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽、少量咳痰等症状。一般无发热及全身症状,或仅有低热。严重者除发热外,可感乏力不适、畏寒、四肢酸痛和头痛及食欲不振等全身症状。 无并发症的普通感冒一般5-7 d后可痊愈。老年人和儿童容易出现感冒并发症。若伴有基础疾病的普通感冒患者则临床症状较重、迁延,容易出现并发症,使病程延长。 体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物,咽部轻度充血,胸部体检多无异常。伴有基础疾病或出现并发症者可以查到相应体征。 四、实验室检查 1.外周血象:白细胞总数不高或偏低,淋巴细胞比例相对增加,重症患者可有白细胞总数和淋巴细胞数下降。 2.病毒学检查:临床上一般不开展普通感冒的病毒学检查,主要用于流行病学研究。(1)病毒特异抗原及其基因检测:取患者呼吸道标本,采用免疫荧光或酶联免疫法检测病毒特异的核蛋白或基质蛋白。还可用RT-PCR检测编码感冒病毒的特异基因片段。RT-PCR或实时定量PCR为早期敏感的诊断方法,4-6 h内可出结果。(2)病毒分离:从患者呼吸道标本如鼻咽部分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或肺标本中分离m有关病毒。病毒分离耗时,实验室技术要求高,但是病原学确诊的方法。(3)血清学检查:急性期发病后7d内及恢复期后2-3周采集双份血清进行病毒抗体测定,后者抗体滴度与前者比较有4倍或4倍以上增高。 五、诊断与鉴别诊断 (一)诊断依据 普通感冒主要依据典型的临床症状诊断,并在排除其他疾病的前提下确诊。 (二)鉴别诊断 1.流行性感冒(以下简称流感):起病急,具有较强的传染性,以全身中毒症状为主,呼吸道症状较轻。老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心脏病者易并发肺炎。 2.急性细菌性鼻窦炎:致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌及变形杆菌等,临床多见混合感染。多在病毒性上呼吸道感染后症状加重。主要症状为鼻塞、脓性鼻涕增多、嗅觉减退和头痛。急性鼻窦炎患者可伴有发热和全身不适症状。 3.过敏性鼻炎:分为季节性和常年性,多于接触过敏原后(如花粉等)出现症状,主要症状为阵发性喷嚏,流清水样鼻涕,发作过后如健康人。仅表现为鼻部症状或感疲劳,一般无发热等全身症状,且病程较长,常年反复发作或季节性加重。 4.链球菌性咽炎:主要致病菌为A型β-溶血性链球菌。其症状与病毒性咽炎相似,发热可持续3-5 d,所有症状将在1周内缓解。好发于冬、春季节;以咽部炎症为主,可有咽部不适、发痒、灼热感、咽痛等,可伴有发热、乏力等;检查时有咽部明显充血、水肿,颌下淋巴结肿大并有触痛。链球菌型咽炎的诊断主要靠咽拭子培养或抗原快速检测。 5.疱疹性咽峡炎:发病季节多发于夏季,常见于儿童,偶见于成人;咽痛程度较重,多伴有发热,病程约1周;有咽部充血,软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡,周同环绕红晕;病毒分离多为柯萨奇病毒A。 六、治疗 (一)治疗原则 由于感冒目前尚无特效的抗病毒药物,故以对症治疗、缓解感冒症状为主,同时注意休息、适当补充水分、保持室内空气流通,避免继发细菌感染。 (二)一般治疗 适当休息,发热、病情较重或年老体弱患者应卧床休息,戒烟、多饮水、清淡饮食,保持鼻、咽及口腔卫生。 感冒患者使用药物治疗时应首选口服药物,避免无根据的盲目静脉补液。静脉补液仅适用于以下几种情况:(1)因感冒导致患者原有基础疾病加重,或出现并发症,需要静脉给药;(2)由于患者严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱,需补充水和电解质;(3)南于胃肠不适、呕吐而无法进食,需要通过补液维持身体基础代谢。 (三)药物治疗 普通感冒的药物治疗应以对症治疗药物为主。临床常用的药物种类如下: 1.减充血剂:该类药物可以使感冒患者肿胀的鼻黏膜和鼻窦的血管收缩,有助于缓解感冒引起的鼻塞、流涕和打喷嚏等症状。伪麻黄碱能选择性收缩上呼吸道血管,对血压的影响较小,是普通感冒患者最常用的减充血剂。其他缩血管药物如麻黄素等如超量使用,可导致血压升高等,应特别注意。这类药物除口服外,还可直接滴鼻或喷鼻,但一般连续使用不宜超过7d。 2.抗组胺药:该类药物具有抗过敏作用,通过阻断组胺受体抑制小血管扩张,降低血管通透性,有助于消除或减轻普通感冒患者的打喷嚏和流涕等症状。但该类药物的常见不良反应包括嗜睡、疲乏等,从事车船驾驶、登高作业或操作精密仪器等行业工作者慎用。 第一代抗组胺药,如马来酸氯苯那敏和苯海拉明等,具有穿过血脑屏障、渗透人中枢神经细胞与组胺受体结合的能力,因其具有一定程度的抗胆碱作用,有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状,因此推荐其为普通感冒的首选药物。第二代抗组胺药尽管具有非嗜睡、非镇静的优点,但因其无抗胆碱的作用,故不能镇咳。抗组胺的鼻喷剂局部作用较强,而全身不良反应较少。 3.镇咳药:常用的镇咳药根据其药理学作用特点分为两大类:(1)中枢性镇咳药:为吗啡类生物碱及其衍生物。该类药物直接抑制延髓咳嗽中枢而产生镇咳作用。根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性等两类。①依赖性镇咳药:如可待因,可直接抑制延髓中枢,镇咳作用强而迅速,并具有镇痛和镇静作用。由于具有成瘾性,仅在其他治疗无效时短暂使用。②非依赖性镇咳药:多为人工合成的镇咳药。如右美沙芬,是目前临床上应用最广的镇咳药,作用与可待因相似,但无镇痛和镇静作用,治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用,亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳剂均含有本品。(2)周围性镇咳药:通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。①那可丁:阿片所含的异喹啉类生物碱,作用与可待因相当,无依赖性,对呼吸中枢无抑制作用。适用于不同原因引起的咳嗽。②苯丙哌林:非麻醉性镇咳药,可抑制外周传人神经,亦可抑制咳嗽中枢。 4.祛痰药:祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除率。祛痰药的作用机制包括:增加分泌物的排出量,降低分泌物黏稠度,增加纤毛的清除功能。常用祛痰药包括愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴乙新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等;其中愈创木酚甘油醚是常用的复方感冒药成分,可刺激胃黏膜,反射性引起气道分泌物增多,降低黏滞度,有一定的舒张支气管的作用,达到增加黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。 5.解热镇痛药:主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。该类药物如对乙酰氨基酚、布洛芬等,通过减少前列腺素合成,使体温调节中枢产生周围血管扩张、出汗与散热而发挥解热作用,通过阻断痛觉神经末梢的冲动而产生镇痛作用。对乙酰氨基酚是其中较为常用的药物,但应注意对乙酰氨基酚超量使用可能造成肝损伤甚至肝坏死。有报道,布洛芬可增加感染的严重性。 目前市场上的感冒药大多为复方制剂,含有上述各类药物或其他药物中的两种或两种以上成分,见表l。 尽管治疗感冒的药物品种繁多,名称各异,但其组方成分相同或相近,药物作用大同小异,因此复方抗感冒药应只选其中的一种,如同时服用两种以上药物,可导致重复用药、超量用药,增加上述药物不良反应的发生率。 有研究资料显示,对早期仅有鼻部卡他症状的感冒患者,服用盐酸伪麻黄碱和扑尔敏第1天,鼻塞、流涕、打喷嚏、流眼泪症状即有改善,服药4d后上述症状改善均达到90%左右,表明这一组合可迅速改善或消除鼻部症状。因此,伪麻黄碱和扑尔敏作为经典复方组合推荐用于治疗早期仅有鼻部卡他症状的感冒的治疗。当在鼻部卡他症状基础上出现咳嗽、全身酸痛、发热等症状时,建议服用含镇咳成分和解热镇痛成分的感冒药。 疗程:由于感冒是一种自限性疾病,因此普通感冒用药不应超过7d,如果1周后上述症状仍未明显好转或消失,应及时去医院明确诊断,给予进一步治疗。 (四)抗感染药物与普通感冒 普通感冒是一种自限性疾病,多由病毒感染引起,抗菌药物不能杀灭病毒,故不建议用抗菌药物治疗普通感冒,且抗菌药物预防细菌感染是无效的。 虽然抗菌药物治疗普通感冒无效,但报道,约50%的患者在无医生指导下应用抗菌药物治疗普通感冒。而抗菌药物应用过程中会产生消化道副作用,滥用抗菌药物还易诱导细菌耐药发生。只有当合并细菌感染时,才考虑应用抗菌药物治疗,如:鼻窦炎、中耳炎、肺炎等。 目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物,普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。 (五)特殊人群治疗 由于非处方感冒药物在2岁以下幼儿中应用的安全性尚未被确认,因此不能用于幼儿的普通感冒。若其症状必须应用药物控制,则应使用国家药政部门批准在幼儿中使用的药物。2-5岁的儿童,伪麻黄碱的剂量为成人的1/4;6-12岁的儿童,伪麻黄碱的剂量为成人的1/2,尽量使用糖浆或混悬液制剂。儿童发热应慎用阿司匹林等水杨酸类药物,因为后者可诱发Reye综合征并导致患儿死亡。 孕妇、哺乳期妇女应特别慎用感冒药物。孕妇尽量不使用阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬等,以免影响胎儿发育或导致孕期延长。妊娠3个月内禁用愈创木酚甘油醚。哺乳期妇女尽量不使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏、金刚烷胺等,因为这些药物能通过乳汁影响幼儿。 肝肾功能不全、血小板减少、有出血症状者和(或)有溃疡病穿孔病史者应慎用含有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒药物。 从事驾驶、高空作业或操作精密仪器等行业工作者应慎用含有马来酸氯苯那敏、苯海拉明的感冒药物,因第一代抗组胺药具有抗胆碱能作用,影响神经元或神经肌肉接头的传导,可导致神经功能一过性紊乱和注意力不集中等。 未控制的严重高血压或心脏病及同时服用单胺氧化酶抑制剂的患者,禁用含有伪麻黄碱成分的感冒药物,甲状腺功能亢进、糖尿病、缺血性心脏病及前列腺肥大的患者,慎用含有伪麻黄碱成分的感冒药物。青光眼患者不建议使用伪麻黄碱作为局部用药。 慢性阻塞性肺疾病和重症肺炎呼吸功能不全的患者应慎用含有可待因和右美沙芬的感冒药物,因为可待因和右美沙芬的中枢镇咳作用可影响痰液的排出。 总之,医师应根据不同人群的特点及普通感冒的不同症状,特别是针对特殊人群,制定个体化的治疗策略。 七、预防 1.普通感冒密切接触会有传播的可能,故要注意相对隔离。 2.勤洗手是减少患感冒的有效方法。 3.加强锻炼,增强体质,生活规律,改善营养状态;避免受凉和过度劳累有助于降低易感性,是预防感冒最好的方法。 4.年老体弱易感者应注意防护,感冒流行时应戴口罩,避免在人多的公共场合出入。如条件许可,可服用经临床验证有效的、可提高免疫力的药物,如细菌菌体成分复合物的药物。 5.导致感冒的病毒及血清型众多,且RNA病毒蛋白频繁变异,因此很难研发出感冒疫苗。流感病毒疫苗对普通感冒无效。
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