重型颅脑损伤病人五个精神症状治疗体会
[摘要] 目的 通过328例重型颅脑损伤病人,阐明转归过程的五个精神症状特点及其治疗重点。方法 各个精神症状时期治疗时,深昏迷期积极治疗原发病,手术治疗包括脑清创术、脑内血肿清除术、去骨瓣减压术、颅骨复位或碎骨片取除术等。保守治疗包括降颅内压、神经营养、催醒、亚低温等措施;浅昏迷期按CT反映情况恰当给予降颅内压、催醒(纳络酮药物应用)、神经营养治疗,鼻饲营养、抗癫痫药物的应用;躁狂状态期常用药物为奋乃静、氯氮平、氟哌啶醇、氯丙嗪与异丙嗪、地西泮等,使病人情绪控制平稳;抑郁状态期给予多虑平、地西泮、谷维素、脑复康、维生素E等药物治疗同时,结合心理治疗;恢复期期主要是康复治疗,以及对后遗症的治疗。结果 本组存活236例,根据GOS:良好164例,中度残废52例,重度残废12例,植物生存8例,遗留慢性精神障碍4例,死亡92例。对躁狂状态和抑郁状态的病人经药物治疗都达到良好效果,在1~5天内控制了症状。结论 通过此组病人的治疗,明确了重型颅脑损伤病人病情转归的大致规律,即深昏迷、浅昏迷、躁狂状态、抑郁状态、恢复期逐期过渡,有些病人在前两个阶段就死亡了,有些病人直接进入恢复期,有些不经过抑郁状态,而由躁狂状态转入恢复期,有些病人遗留慢性精神障碍,但对于治疗要按病人的具体情况给予相应药物,才能达到预期的目的,最大限度降低死亡率、伤残率和减少后遗症,是治疗最终目的。自1997年5月至2005年5月,在2562例颅脑损伤住院病人中,GCS评分在3~8分的重型颅脑损伤病人328例,死亡92例,经治疗存活的236例病人,大部分经历了深昏迷、浅昏迷、躁狂状态、抑郁状态、恢复期五个过程。就作者治疗经验介绍如下。一般临床资料328例重型颅脑损伤病人中,均经CT检查发现多发性脑挫裂伤62例,额叶脑挫裂伤102例,颞叶脑挫裂伤85例,特急性硬膜下血肿28例,顶叶脑挫裂伤26例,脑干挫裂伤8例,弥漫性轴索伤17例,合并颅骨骨折48例,合并脑内血肿72例。此组病例在恢复过程中出现了以下精神症状:深昏迷,表现为对强刺激有或无反应(如压眶反射、刺痛反射等)、瞳孔对光反射迟钝或消失、生命体征不平稳、肠麻痹、尿失禁或尿潴留等;浅昏迷,表现为自主呻吟、可自动睁眼、可唤醒、有吞咽功能、对刺痛反应强烈、有无目的肢体活动,瞳孔对光反射迟钝或灵敏、生命体征趋于平稳,但无遵嘱动作、不能回答问题、无大小便自控功能等;躁狂状态,表现为躯体活动频繁、易激惹、暴怒、污秽语言、骂人、攻击行为,不听从别人指令、不正面回答问题、目光涣散,瞳孔对光反射灵敏、生命体征平稳,可自动进食,大小便自控功能恢复等;抑郁状态,表现为贪睡、寡语、表情冷漠、情绪低落、思维迟缓、躲避行为、活动减少、食欲下降,能遵嘱动作、正确回答问题,双目有时凝视,瞳孔对光反射灵敏、生命体征平稳,自行排便排尿等;236例恢复期,表现为能自控情感、思维逐渐敏捷、可进行有目的的活动、能正确提问和回答问题,此期可显露出颅脑损伤后遗症的表现,如头昏、头痛、癫痫、偏瘫、肢体感觉异常、语言障碍、听力减退、记忆力减退等。以及颅脑损伤性慢性精神障碍,如外伤后人格改变、外伤性痴呆、精神分裂症样精神病、偏执性精神病、情感性精神病等[1]。治疗方法深昏迷:积极治疗原发病,手术治疗组:脑清创术并去骨瓣减压术35例,脑内血肿清除并去骨瓣减压术18例,颅骨复位或碎骨片取除术19例。其余256例病人进行了降颅内压、神经营养、催醒、亚低温等措施的保守治疗,以及加强昏迷病人的护理。浅昏迷:按CT反映情况恰当给予降颅内压、催醒(纳络酮药物应用)、神经营养治疗,昏迷超过3天者给予鼻饲营养。治疗过程中可能出现癫痫,可将抗癫痫药物通过鼻饲给予,或静脉给药控制癫痫发作。躁狂状态:常用药物为奋乃静、氯氮平等口服治疗。对于极度烦躁者给予氟哌啶醇、氯丙嗪与异丙嗪、地西泮、或奋乃静肌肉注射,使得病人情绪控制平稳。抑郁状态:给予多虑平、地西泮、谷维素、脑复康、维生素E等药物治疗,并结合心理治疗,以解除病人对预后的顾虑。恢复期:主要是康复治疗,针对后遗症的治疗。偏瘫病人给予针灸、肢体功能锻炼治疗;有癫痫发作者应正规抗癫治疗1~2年;对于慢性精神异常者分清类型给予相应精神病药物维持治疗等。结果本组存活236例,根据GOS[2]:良好164例,中度残废52例,重度残废12例,植物生存8例,遗留慢性精神障碍4例。死亡92例,死亡原因:脑疝56例,脑干挫裂伤7例,弥漫性轴索伤8例,循环功能衰竭11例,肺部感染7例,消化道出血3例。328例深昏迷,246例浅昏迷,236例躁狂状态,86例抑郁状态。对躁狂状态和抑郁状态的病人经药物治疗都达到良好效果,在1~5天内控制了症状。讨论颅脑损伤一旦发生,立即引起脑功能障碍,这与其他脑器质性疾病不同,缺乏疾病发展过程。因此之故,患者事前缺乏心理准备,在功能缺陷面前不可避免地发生补偿行为。脑挫裂伤的主要病理改变为出血、水肿和坏死,由于这些变化引起颅内压增高,并从而产生一系列生化、循环以及电生理改变。这些改变似可解释外伤后昏迷的发生以及从昏迷向清醒过渡的一些中间状态,如谵妄、意识模糊等[3]。颅脑损伤后,尤其重型颅脑损伤病人,病情的转归是很复杂和多变的。病情特别重的在深昏迷阶段出现脑疝、循环呼吸功能衰竭、消化道出血等而导致死亡,此组病人,尽管作了积极的治疗,仍有82例死亡,占死亡总数的89.13%。病人过渡到浅昏迷,仍然危及生命,此组死亡10例,死因为肺部感染、营养不良及多脏器功能衰竭导致。病人过渡到躁狂状态、抑郁状态及恢复期时,此组病人无死亡,不说明重型颅脑损伤病人在这三个时期没有危险,而是看治疗的是否即时恰当。特别对于躁狂状态的病人,此阶段与病人无法进行感情沟通,要严防再次受伤、杜绝自杀,使得病人处于安静状态既有利于治疗的实施,有助于减少脑耗氧量,使得病人得到外环境和内环境的适宜状况,减少残疾及其他后遗症是很重要的。到了抑郁状态时,病人常常悲观失望、情绪低落,对自己遭受病痛和疾病的预后无法理解,不能正确对待现实,此时期可能导致自杀,但病人与家属、医护人员可以进行感情沟通,所以除了给予药物治疗外,进行心理治疗是很必要的,解除心理顾虑、正确对待疾病、理解所遗留的残疾和功能障碍,激发病人积极向上,坚定生活信念等是治疗的关键所在。在恢复期,病人的生命威胁基本解除,使病人怎样配合康复治疗是主要内容。人的健康问题不仅仅指无身体器质性疾患,而且要具备心理健康和社会对个体健康环境。作为医生只能最大程度的满足个人机体健康和心理健康,很难作到社会健康。对于重型颅脑损伤病人以及其他神经系统疾病所遗留的残疾,关系到整个社会和人类的问题,呼吁关爱残疾人可以归纳到系统治疗疾病的范畴。通过此组病人的治疗,明确了重型颅脑损伤病人病情转归的大致规律,从资料看,不是从深昏迷、浅昏迷、躁狂状态、抑郁状态、恢复期逐期过渡,有些病人在前两个阶段就死亡了,有些病人直接进入恢复期,有些不经过抑郁状态,而由躁狂状态转入恢复期,有些病人遗留慢性精神障碍,但对于治疗要按病人的具体情况给予相应药物,才能达到预期的目的,最大限度降低死亡率、伤残率和减少后遗症,是治疗最终目的。参考文献1 沈渔邨主编.精神病学.第三版.人民卫生出版社,1995.472-474.2 王忠诚主编.神经外科学.第一版.武汉:湖北科学技术出版社,1998.284-285.3 沈渔邨主编.精神病学.第三版.人民卫生出版社,1995.467-468.作者单位:746000 甘肃省陇南市第一人民医院脑系科