在想写这个科普短文的时候,恰逢建军节90周年,微信圈里都在关注盛大阅兵式,但是医疗界同行的朋友圈被这样一条伤感的消息刷了屏:惊闻华山医院抗生素研究所李光辉教授因意外跌跤,坚持去看病人后才去检查,随后颅内血管瘤破裂出血,经积极抢救,仍未能挽救生命,于7月29日晚辞世,离开了他所热爱的、为之奋斗一辈子的事业。动脉瘤究竟是个什么病?使得一位医学前辈、在国内神经外科顶尖的华山医院、离脑血管病医生近在咫尺,却一病致命呢?如果是没有医学知识,又没有那么好的医疗条件的普通老百姓,岂不更加希望渺茫?!今天,我们来聊聊动脉瘤的几个话题。第一个话题:动脉瘤到底是个什么瘤?它是个什么东西?是个什么病?这也是很多神经外科医生被患者家属问及的问题,动脉瘤是肿瘤吗?不是!动脉瘤可怕吗?非常可怕。通俗地说,就是颅内动脉血管壁上某个“薄弱点”在川流不息的血流冲击下,形成的一个局限性的、球样的突起。因此虽然带个“瘤”字,可是动脉瘤不是肿瘤!!!它跟肿瘤毫无关系。为什么说动脉瘤可怕呢?因为它具有高致死性、致残性的特点。大宗病例统计的结果显示,发生动脉瘤出血的病人,有10%在院前死亡,25%在发病后24小时内死亡,40-49%在发病后3个月内死亡。由此可见,这是个可怕的疾病,首次出血死亡率接近1/3。出血而幸存的病人,也会留下不同程度的神经功能障碍。那么,我们有多少人会得动脉瘤这个病呢?根据放射学检查和尸检的结果,目前流行病学报告显示颅内动脉瘤的发病率为5%-7%,其中有20%-30%为颅内多发动脉瘤。但是临床统计数字显示每年每10万人中,有12个人会因动脉瘤破裂就医,也就是约等于万分之一(“万一”“万一”用在这个病上很贴切)。两个数据的差别说明了有部分人终生都带着动脉瘤但是没有发生出血,一生都不知道。这就是这个病的“魅力”所在,不破不知道,一破就不止吓一跳,而是可能致命。而且会不会破,什么时候破,破裂后是死是活,无法预测!!!第二个话题:什么原因会让我们得动脉瘤这个病呢?首先,先天不足因素,一些遗传性疾病和家族性因素致血管壁内弹力层甚至血管中层、外层有缺陷。其次,后天疾病损害,如高血压、高血脂、高血糖等因素引起血管内膜损伤、血管硬化,抽烟、雌激素缺乏等是颅内动脉瘤的易患因素。第三,一些损伤或疾病诱发、伴发颅内动脉瘤。如某些感染发生炎性动脉瘤;外伤造成创伤性假性动脉瘤;颅底异常血管网症,脑动静脉畸形,颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等疾病造成的血流动力学改变,继发或伴发动脉瘤;结缔组织病、常染色体显性遗传疾病多囊肾、家族性醛固酮增多症、烟雾病患者等与颅内动脉瘤发生有相关性。第三个话题:那我们怎么知道自己是否得了动脉瘤呢?动脉瘤在破裂出血前通常没有症状。但是一旦破裂出血,就会表现出一种突发的、剧烈的头痛,可以伴有呕吐、抽搐、意识障碍甚至危及生命。怎样早期警觉到动脉瘤呢?那我们来说一说动脉瘤相关的“预警”症状,了解这些症状可能使一部分患者能在动脉瘤发生致命性破裂前,尽早就医、尽早治疗。通常动脉瘤的预警症状有:1、头痛性质不同寻常:在动脉瘤扩张、内部或肌层间形成血栓的过程中,可以发生单侧头部、眶周的疼痛,这种疼痛呈搏动性,如果发生了少量的预警性出血,病人会感到突然出现极严重的头痛,往往患者会说,“要把我疼死了”!但是也有病人出血后头痛不明显,需要警惕!2、头痛部位有特点:病人通常主诉持续脖子僵硬、后脖梗子疼,这是因为出血后血液沿蛛网膜下腔流动到后颅窝、颈髓表面刺激脊神经根,引起颈部肌肉反射性的痉挛而出现疼痛。3、病人出现无原因的“抽疯”:也就是癫痫,这是蛛网膜下腔出血刺激大脑皮层所导致,一般发生在出血的24小时内,如果病人没有癫痫的病史,一定要警觉,尽早去医院检查。4、出现视力改变:病人反映看东西有问题,如视物模糊、重影、看东西不全等,病人也可能表现一个眼睛是歪的(斜视),这些问题可能是动脉瘤的膨胀压迫到了视神经、动眼神经等等。但是上述这些所谓的“预警”症状,并不是每个病人都会出现,所以我们仍然要强调,好多动脉瘤患者在出血前是没有症状的!华山医院的李光辉教授就是一个不幸的病例。他在摔跤后仍然能够坚持去看病人,可能就是没有出现或者他忽略了轻微的预警症状,直至发生了大破裂出血而导致不治。第四个话题:怎么能发现或诊断动脉瘤?头颅CT表现蛛网膜下腔出血,是动脉瘤出血的一种特征性表现。头颅MRI普通序列对于颅内急性期出血不敏感,一些特殊序列扫描可以发现出血。CT可以非常清晰地显示出血,但是显示不了动脉瘤。现有的影像学检查可以很方便和快捷地进行脑血管检查,如脑血管磁共振检查(MRA)、脑血管CT检查(CTA)等都可以作为动脉瘤筛查手段,阳性率可达95%,但是最终确诊,DSA是金标准。DSA检查可以明确动脉瘤的大小、部位、数量、朝向、与载瘤动脉的关系、颅内血管的血流动力学等重要的信息,为治疗提供最可靠的依据。第五个话题:发现了动脉瘤怎么治疗目前临床上围绕动脉瘤的治疗有以下几种方式:1、非手术治疗,主要针对以下情况:①患者病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅;②诊断不明确需进一步检查;③患者拒绝手术或手术不能完成;④作为手术前后的辅助治疗手段。2、手术夹闭:开颅显露动脉瘤,用动脉瘤夹夹闭动脉瘤瘤颈 。3、血管内介入栓塞:可以采用弹簧圈、支架、液体栓塞剂、覆膜支架等多种材料和技术相结合。4、动脉瘤孤立加血管搭桥:对于一些特殊的动脉瘤如蛇形、梭形动脉瘤,不能用动脉瘤夹夹闭者,可以采取包裹术、动脉瘤孤立术,结合血管搭桥,保障脑组织供血。最后,关于动脉瘤,请记住以下几条“军规”:1、只要动脉瘤发生了出血,毫不犹豫,尽早治疗。2、针对未破裂动脉瘤治疗通常掌握三个原则:够大(>3mm)、够丑(形态不规则)、够可怕(给病人造成严重的心理压力)。3、诊断了动脉瘤,不愿意接受治疗,可能是一场以生命为代价的豪赌。4、未破裂的微小动脉瘤(<3mm):是否早期治疗?有争议。本文系李钢医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
脊髓血管畸形是指脊髓局部的血管数量和结构发生异常。发病年龄在1-40岁,平均20岁左右。病因及病理脊髓缺血及损伤是主要的病变机理,可能发生的病理改变为:1 脊髓内出血、血肿;2 血管畸形或动脉瘤压迫脊髓;3 脊髓因病变偷流而缺血;4 椎管内静脉高压。临床表现1 进行性感觉、运动障碍,早期出现膀胱直肠功能障碍,如大小便失禁,严重时可导致截瘫;2 近半数病人有较明确的定位痛疼,如腰部、背部、腿部;3 少数病人因蛛网膜下腔出血或脊髓内血肿而突然发病,女性病人可因妊娠和月经诱发或加重病情;本病根据病变的部位、形态、供血动脉、引流静脉的特征,可分为髓内动静脉畸形、髓周动静脉瘘及硬脊膜动静脉瘘等。检查诊断1 脊髓血管造影:是目前确诊脊髓动静脉畸形的唯一方法,同时也可为栓塞治疗提供有价值的信息。除儿童用全麻外,成人均在神经安定镇痛麻醉下进行,脊髓血管造影包括所有供应脊髓的根动脉,包括双侧椎动脉、甲状颈干、各肋间动脉、腰动脉、髂内动脉。2 脊髓造影:这是判断脊髓病的第一个检查步骤,相对来说,对患者承受的经济负担较小,发现病变节段后再行CT扫描或脊髓血管造影。3 CT扫描:在脊髓造影明确病变节段后,再进一步对病变有更全面的认识。4 磁共振图象:可以更全面认识髓内动静脉畸形的部位、大小。鉴别诊断主要与以下疾病相鉴别:1 椎管内肿瘤:该病发展过程多数分为三个节段:(1)刺激期:夜间痛或平卧痛是其特殊症状,病人常被迫“坐睡”;(2)脊髓部分受压期:表现为受压平面以下肢体运动和感觉障碍,髓内肿瘤是从上向下发展,而髓外肿瘤是由下向上发展;(3)脊髓完全受压期:肿瘤平面以下的运动,感觉和括约肌功能(大小便功能及性功能)完全丧失。2 颈椎病:也有颈肩部疼痛及感觉异常表现,但感觉障碍平面往往不规则,少见有括约肌功能障碍。3 颅内动静脉畸形及动脉瘤:脊髓血管畸形引起蛛网膜下腔出血时的脑膜刺激症状,需与颅内颅内动静脉畸形及动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血相鉴别。治疗本病治疗前应做好各项诊断检查,明确血管畸形的不同类型,搞清病变的“来龙去脉”。根据病情,制定不同的个体治疗方案。本病如果诊断治疗不当,病情逐渐发展,多可导致截瘫。国内治疗本病较好的大医院有北京宣武医院、广州珠江医院。1 手术治疗:手术治疗的适应证为:(1)畸形团边界清楚。(2)病变范围在两个锥体以内。(3)病变位置靠后,与脊髓前动脉距离远,手术不损伤动脉主干。(4)引流静脉不阻挡手术入路。(5)硬脊膜或髓周动静脉瘘,瘘口明确,手术可达病变处。2 血管内栓塞治疗:栓塞的原则是经过较安全的途径,循序渐进地减慢脊髓动静脉间的异常血流,改善脊髓功能,减少出血机会,逐渐形成血栓,最终使动静脉畸形完全栓塞。应用微导管,一直送到畸形的边缘或瘘口,避开主要功能动脉,注入液体胶(NBCA)可使部分或全部畸形血管团及瘘口消失。当大部分畸形血管影消失,即适可而止,不应一味追求畸形血管在影像上的完全消失。
康复医学是一门关于残疾和功能障碍预防、诊断评估、功能修复、治疗和处理的医学学科,其目的是减轻或消除功能障碍,帮助伤病员和残疾者根据其实际需要和身体潜力,最大限度恢复其生理上、心理上、职业和社会生活上的功能,提高其独立生活、学习和工作能力,改善生活质量。康复医学与保健医学、预防医学、治疗医学并列成为现代医学中的四大支柱。神经康复学是康复医学发展到一定程度,介入神经病学并与之高度结合的新兴专科化的学科,也是神经科的一个重要分支。神经康复学是专门研究神经疾病所致障碍的康复预防、康复治疗的学科。神经康复学的形成改变了神经科与康复科的脱节状况,使得神经及肌肉疾病的诊断治疗达到新的整体水平。康复医学是一门年轻学科,发展非常迅速。当前,康复医学正朝着两个方向发展:①规模化:在西方发达国家,每个地区都有规模庞大的康复医院或康复中心,在国内一些经济发达地区如广州、深圳、上海,康复医院或康复中心已在不断涌现;②专科化:如神经康复、骨科康复、心脏病康复、脑瘫康复、老年康复等。专科康复成为综合医院的最佳选择。脑卒中是神经科最常见疾病之一,多见于中老年人,近年有年轻化趋势。脑卒中发病率为84/10万人,居诸病之首,死亡率也很高,1994年调查统计,脑卒中是城市死因第一位,农村死因第三位,2000年调查发现脑卒中已成为城乡死因的第二位。随着科技发展、医学进步,脑卒中的存活率较以前大大提高,但70%-80%的存活者均留有不同程度的功能障碍(运动、感觉、言语、吞咽、认知障碍等),成为家庭、社会的沉重负担。对脑血管疾病,尤其是偏瘫患者,在现阶段药物治疗尚无根本性进步时,出路在于康复,而不是耗掉患者绝大部分的治疗费用于药物治疗上,特别是对于经费不足的患者,合理分配治疗费用不仅对患者有益,对患者的家庭、社会同样有意义。神经康复学是一门年轻学科,人才相对缺乏。神经科医生具有较扎实的神经解剖、神经生理基础知识,对于神经康复基础理论与实践的共同提高并非难事,未来神经康复学的发展与提高将由有过神经科工作经历的神经康复医生来推动。康复介入神经病学的意义:(1)在疾病早期:参与康复治疗,可有效地预防因伤、病二级伤残。如防止偏瘫后出现的肩痛、肩关节脱位、关节挛缩;卧床后废用性肌肉关节萎缩、废用性的肺功能下降、血管栓塞等。(2)在疾病临床恢复期:即使某些疾病已造成残疾,康复医疗可使用综合措施,发挥其自身潜力,进行病残功能训练、功能增强、功能补偿,避免因制动而造成的并发症或继发残疾,可大大地缩短住院病程,从而改变无功能生命状态,降低残疾程度,减少盲目地无效用药的耗资,减少社会和家庭的经济和劳力负担,获得社会效益,同时亦增加自身生命价值。(3)在疾病后期:制定家庭社区康复计划和处方,教会和指导病人及家人简单有效的自我康复方法。医院康复是社区康复的后盾,社区康复是医院康复的延续。我国按现行残疾标准测算,目前我国现有6千多万残疾人,约占总人口的5%,约有1/5的家庭受到影响和牵动。随着我国人口老龄化,60岁以上的老人已超过1.26亿,并以年龄3%的速度增长,据世界卫生组织预测,到2020年我国老年人口将达到2.5亿以上。有关资料表明,老年病患者约有50%需要康复医学服务。此外,由于疾病谱的变化,老慢残病更加突出,其功能障碍者为数不少。因此,我们全社会要重视神经康复,神经病学即将进入神经康复的时代
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