昨天在专家门诊,一位中年女性患者来就诊,带来一份肝胆彩超报告,提示可能存在肝内胆管结石。患者就诊前进行了一些相关咨询,被告知这个病可能要切肝,心里很着急,说着说着就抹眼泪了。经过全面询问病史,仔细的查体,再次查看彩超报告,发现仅有一个高回声灶,感觉并不像是典型的肝内胆管结石的临床表现。随即嘱咐患者先别着急,进一步行MRCP(磁共振胰胆管造影)检查便可以确诊。检查结果不出我所料,胆道通畅,根本没有什么肝内胆管结石,彩超所谓的结石很可能是肝内的小钙化灶,完全不用处理。超声检查方便廉价,没有创伤,的确是健康体检、疾病初筛的很好手段,但由于其技术局限性,仅仅靠一份彩超报告并不足以确诊疾病。而典型的肝内胆管结石则应出现腹痛、发烧、黄疸等临床表现,结石一般也不会单个存在,而是一串串的出现,伴随的胆管也会扩张,并不是一个超声报告就能诊断的。这样的病例在门诊经常出现,患者往往仅凭一点检查结果,加上四处咨询,网上查阅资料,自己的胡乱猜想,便给自己轻易下了诊断,这是不可取的。医学现象从来都不会一成不变,不能把一个人的病症完全不变的复制到另一人身上,诊断疾病要通过病史、体征、辅助检查等综合判断,才能下定论。希望大家身体出现不适的时候应该到正规大医院就诊,医生会给你最适合的诊疗方案,而不是自己瞎琢磨,白担心一场,枉费了好多眼泪...
胆道是人体消化系统中重要的组成部分。它具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能,对胆汁排入十二指肠有重要调节作用。而胆汁则可以起到乳化脂肪、促进脂溶维生素吸收、抑制肠内致病菌生长和内毒素生成、刺激肠蠕动、中和胃酸等作用。胆囊在胆道系统中的作用主要包括浓缩储存排出胆汁和分泌的功能。当人体的脂类代谢异常,胆囊受到细菌感染或者胆囊收缩排空功能异常时,则可能出现结石。胆囊结石是综合因素作用的结果。胆囊结石的出现,将会给人体健康带来和生活质量带来很大影响。研究发现约90%的胆结石病人患有不同程度的急、慢性胆囊炎,胆绞痛会给病人带来极大的痛苦。此外,直径小于1cm的结石极有可能经胆囊管排至胆总管,引发继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎及急性胆管炎,严重的急性重症胆管炎及出血坏死性胰腺炎可危及生命。最为严重的是胆结石与胆囊癌密切相关,胆囊结石有0.5%~1%几率引起胆囊癌变。胆囊癌的发生与结石的大小关系密切,结石越大、慢性胆囊炎病程越长,胆囊癌变的几率就越大。因此,我们一旦发现胆囊结石,应该引起足够的重视,采取合适的治疗手段。胆囊结石的治疗方法有非手术治疗和手术治疗2种:非手术治疗主要包括药物溶石,中药治疗,体外碎石。这类治疗方式效果不确切,甚至可能加重病情;手术治疗包括开腹胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜保胆取石术3种。自1882年Lengenbuch首次施行胆囊切除术以来,常规胆囊切除术已成为治疗胆囊疾病的基本方法。但是传统开腹切除胆囊手术除了一些并发症外,最明显的缺点就是对机体的损伤太大——切口太大!在开腹胆囊切除术开展约100年后,随着医学技术的发展,世界上首例腹腔镜胆囊切除术(LC术)在1986年由德国外科医生Muhe完成。我国在20世纪90年代初期先有基层的广西曲靖县人民医院率先开展。腹腔镜胆囊切除术是微创外科手术中开展得最早的,目前LC手术几乎替代了传统的开腹胆囊切除术,她已经被称为胆结石治疗的“金标准”!是当前治疗胆结石的主流方法。腔镜手术的优点是创伤小、痛苦轻、效果确切、恢复快。它一改以往的大切口,只需打3个0.5~1cm的小孔,即可同样质量的完成手术。但是胆囊切除术也有其缺陷:手术过程中可能造成胆道损伤;手术后消化不良;胆汁返流性胃炎;胆总管结石发生率提高;结肠癌发生率可能提高;某些淋巴免疫功能下降;胆囊切除术后心理障碍、胆囊切除术后综合症等。而此时,保胆取石术的开展则弥补了传统手术的缺陷。这一术式保留了胆囊,避免胆囊切除对机体生理功能的影响,避免了胆囊切除手术操作并发症,但也有缺点,远期结石有复发可能,并不适用于所有胆囊结石患者保胆取石术适应症:胆囊功能良好,脂餐后胆囊收缩体积大于30%;无症状或轻微症状且病史较短者;单发或结石小于3枚的多发胆囊结石;患者有强烈的保胆意愿。保胆取石术禁忌症:胆囊萎缩;胆囊癌变;肝内胆囊;Mirizz综合症;证实胆囊已完全丧失功能;身体一般状况差,术前评估不能耐受手术者。微创“保胆取石”术是在腹腔镜引导下完成的,先在腹腔镜下找到胆囊并切开一个小口,把胆汁吸净,纤维胆道镜插进胆囊,在胆道镜直视下用取石网篮取出结石,取石干净后缝合胆囊底部。保留有功能的胆囊,力争取净胆囊内结石是保胆手术的目的。但是,因为结石的形成原因没有得到根本控制,所以还是有可能复发的。目前新式保胆取石方法通过腹腔镜和胆道镜的联合使用,已经把保胆术后的结石复发率降至10%以下(2.4~8.9%)。应该是胆道镜取石可以更精确地取净结石,加之术前、术中对保胆的正确评估。保胆取石术后要促进胆囊收缩排空,减少结石复发,饮食结构与规律的调节尤为重要。牛奶、含脂类食品都可促进胆囊收缩与排空,胆囊结石术后一律忌油戒荤是个误区。胆囊要收缩排空,需要脂类饮食。高脂、高胆固醇饮食容易长胆囊结石,而素食无脂饮食,胆囊不收缩不排空也易产生胆囊炎,胆汁容易淤滞成石。所以,建议胆结石术后患者的脂类饮食以植物脂肪为主,可进食核桃、坚果等含脂果仁,尽量减少动物脂肪与胆固醇的摄入。另外,运动可增加肺活量,增加腹内压。腹内压的反复增强造成对胆囊的挤压,利于胆囊的排空。保胆术后结石复发的胆囊很少有粘连,再次手术十分简单,仍属微创手术!此外,很多学者关注胆囊结石和胆囊癌的关系,流行病学调查每10万胆囊结石患者中有1~3人发生胆囊癌,几率极低。如果确实承认结石的存在和胆囊癌发生有关系,那也不是切除胆囊的理由,相反取出结石就是去除癌症的成因,是保胆的理由!子曰:身体发肤,受之父母,不敢毁伤,孝之始也。立身行道,扬名于后世,以显父母,孝之终也。保胆取石术正是中华民族传统思想的最佳体现!
患者谭某某、男性、48岁、汉族、厅局级领导反复发作的中上腹部隐痛不适7年、加重三天患者自2003年起时感中上腹隐痛、饱胀不适,尤其饮酒后症状加重,同时伴有大便次数增多、不成型、或腹泻。未加注意,近日上述症状加重并频发,两月内体重下降10公斤。入院前三天腹疼难忍导致恶心、冷汗,遂去医院就诊。查血常规中性粒细胞略有增高;入院时腹部CT增强扫描显示胰腺肿大、胰周脂肪间隙模糊、胰颈小占位,重度脂肪肝;血生化检查甘油三酯高于正常值5倍、血糖22、血压150/100、血尿酸明显高于正常值,血、尿淀粉酶不高,血生化结果呈典型的代谢紊乱综合征表现。胰腺癌相关肿瘤标志物均正常。在过去7年体检结果中血脂、血糖、血压、血尿酸持续在较高水平,并有较大幅度波动。间歇使用降压药;腹痛或忍耐、或挂水,从未进行系统检查和治疗。由于工作性质的需求,患者每日睡眠不定时或熬夜;每日有应酬,每日3包烟,一周8-10次饮酒、每次>3-4两白酒。入院主要诊断为:1. 慢性胰腺炎(单纯型、病因是烟酒应酬、结果是胰腺内、外分泌功能障碍)2. 脂肪肝3. 胰腺占位性病变(性质待定、胰腺癌待排)治疗方案:1.转换思维、改变生活方式由于患者是高知、高管阶层,具有强的认知能力。首先和患者进行其本身疾病发生发展规律和转归的细致沟通、交流。使其认识到很多慢性病、代谢病,一旦得上,不能痊愈;并发症多、且后果严重、不可轻视;慢性病、代谢病可防、可治;那就是坚持健康的生活方式、记生活和治疗日志、自己做医生。合理膳食:每日主食核定为原来食量的三分之二,适量蛋白质、蔬菜,黄瓜、西红柿填充不足部分,禁食脂肪;固定三餐时间、量、种类后调整胰岛素量降低血糖适量运动,每日早晚、快走半小时;戒烟限酒,禁酒、烟量减为一包半;每日23点左右入睡,保持心理平衡 2.给予胰腺炎正规治疗 两周后腹痛、腹泻消失;不用降压药血压平稳控制在正常界限值以下;停胰岛素后空腹血糖和餐后血糖控制在正常界限以内;血脂、血尿酸也都降低到正常界限值的上界水平。一月后复查CT见胰腺水肿消失、脂肪间隙存在,胰颈部小占位未明显增大;血尿淀粉酶、胰腺癌相关肿瘤标志物均正常。胰颈部小占位考虑慢性胰腺炎症引起,建议近期内随访、复查。重要的问题是要充分认识到,现在这么多各种各样的病,归根到底是现代生活方式造成的,不但过度消费奢侈品,而且过度消费我们的健康。如果我们坚持文明健康的生活方式,就可以远离疾病,至少是控制疾病的进展!
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