耳鼻咽喉头颈外科

腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽部顶部与咽后壁处，属于淋巴组织，表面呈桔瓣样。腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，2-6岁时为增殖旺盛的时期，10岁以后逐渐萎缩。腺样体肥大系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生， 从而引起鼻堵、张口呼吸的症状，尤以夜间加重，出现睡眠打鼾、睡眠不安，患儿常不时翻身，仰卧时更明显，严重时可出现呼吸暂停等。本病最多见于儿童，常与慢性扁桃体炎，扁桃体肥大合并存在。 临床表现 一、局部症状 小儿鼻咽腔狭小，如腺样体肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可引起耳、鼻、咽、喉等处症状。 鼻部症状：腺样体肥大常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等症状。说话时带闭塞性鼻音，睡时发出鼾声。 耳部症状：咽鼓管咽口受阻，将并发非化脓性中耳炎，导致听力减退和耳鸣。 面容：由于长期张口呼吸，致使面骨发育发生障碍，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。 咽、喉和下呼吸道症状：因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起阵咳，易并发气管炎。 二、全身症状 全身发育和营养状况较差，并有夜惊、磨牙、遗尿、反应迟钝、注意力不集中等反射性症状，此外，长期呼吸道阻塞、肺换气不足，将引起肺动脉压升高，重者可导致右心衰竭。 诊断要点 腺样体面容，硬腭高而窄。 鼻咽部检查可见鼻咽顶后壁红色团块状物隆起，鼻咽部触诊触及柔软的淋巴组织团块。 鼻咽X线侧位拍片或CT扫描，有助于诊断。 治疗方案 儿童因腺样体肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可发生耳鼻咽等症状。表现为睡眠时张口呼吸，舌根后坠常有鼾声，夜寐不宁，鼻分泌多，说话时有闭塞性鼻音，语言含糊。 腺样体肥大一般治疗，注意营养，预防感冒，提高机体免疫力，积极治疗原发病。用药物滴鼻，减轻鼻塞症状。随着年龄的增长，腺样体将逐渐萎缩，病情可能得到缓解或症状完全消失。 手术治疗，若保守治疗无效，应尽早行腺样体切除术。 腺样体切除术临床技术操作规范 适应症 腺样体肥大引起张口呼吸、打鼾或有闭塞性鼻音。 腺样体肥大可堵塞咽鼓管咽口引起分泌性中耳炎出现听力下降者或导致化脓性中耳炎反复发作久治不愈者。 已形成“腺样体面容”并有消瘦、发育障碍者。 腺样体肥大伴鼻腔、鼻窦炎症反复发作或上呼吸道感染频发者。 禁忌症 与扁桃体切除术相同。有腭裂畸形者因术后可能出现开放性鼻音故也在禁忌证之列。 操作方法及程序 常用全身麻醉。常规采用肩下垫枕仰卧仰头位。准备好吸引器。 吸切器腺样体切除法： 全身麻醉后，用开口器显露口腔，然后用细导尿管或细软管拉起双侧软腭，用70度内窥镜经口腔直视鼻咽部，用弯的吸切器头经口腔切除肥大的腺样体。然后用纱布或棉球压迫止血。可以用双极电凝或高频电刀凝固出血点。观察5分钟，创面无明显出血后结束手术。 注意事项 1．使用吸切器时应时刻注意吸切器刀头的开口，防止过分接近重要结构，以免损伤颈椎肌膜、咽鼓管隆突及咽部黏膜。 2．注意放置导尿管时应轻柔操作，保护鼻腔粘膜。 3. 后鼻孔处的腺样体应切除彻底，以免影响术后效果，注意彻底止血，减少术后继发性出血的几率。 4. 如果合并扁桃体肥大或慢性扁桃体炎，需要同时切除，以免腺样体切除后导致扁桃体反应性增生，出现呼吸不畅。

低温等离子射频消融技术是当今微创医学发展的最新前沿技术。其原理——通过生理盐水在特殊电极（俗称等离子刀头）周围形成高度聚集的等离子体蒸汽层，等离子体层内由大量带电粒子构成，带电粒子被电场加速后，产生足够大的动能，在低温下（40℃-70℃）打开组织细胞的分子键，使组织迅速分解成低分子和原子。低温等离子微创优势：高效实时的低温组织切割、稳妥可靠的止血凝固。 我科拥有先进的低温等离子设备，由完成上千例扁桃体腺瘤切除手术的谭岭主任亲自主持手术团队，治疗扁桃体肥大、腺样体肥大、鼻甲肥大、舌扁桃体肥大、会厌囊肿、鼾症等疾病的技术成熟、安全、可靠。 下面结合我科病房中最常见的低温等离子扁桃体腺样体手术常见问题做一汇总，以帮助大家更好理解配合疾病的治疗。 1腺样体在什么情况下需要手术摘除？手术可以解决哪些问题？ 答——腺样体肥大、慢性腺样体炎影响呼吸道通气，导致分泌性中耳炎、打鼾或慢性炎症，在药物治疗被证明无效的情况下，才考虑手术。一般药物治疗2周没有明显好转，或者连续治疗4周症状没有缓解一半以上，则需要手术的可能性较大。手术最好的效果体现在解决经鼻呼吸困难方面，也就是解决鼻塞，特别是睡眠时鼻塞、打鼾以及呼吸暂停（憋气）。其次是慢性鼻咽炎导致脓痰返流、慢性咳嗽；再其次是耳部的症状，比如分泌性中耳炎导致的听力下降等。手术只是治疗的一个重要环节，手术后还要依据医生的建议进行复查和后续治疗。 2扁桃体在什么情况下需要手术？手术可以解决什么问题？ 答——扁桃体手术医学指针：1、急性扁桃体炎反复发作，一年四次以上。2、合并心肌炎、肾炎、关节炎及其他自身免疫性疾病，扁桃体成为病灶。3、扁桃体肥大，影响呼吸、打鼾、吞咽异常、发音异常。4、扁桃体肿瘤；5、扁桃体周围炎病史。 通俗地讲，扁桃体肥大影响通气导致打鼾、或影响吞咽等，或者反复发作扁桃体炎，都需要手术。药物对于反复发作扁桃体炎和扁桃体肥大效果不好。和腺样体切除术一样，切除扁桃体可以解除上呼吸道的阻塞，使得通气道扩大、打鼾明显缓解或消失。此外，如果是以前有反复发作慢性扁桃体炎，手术后病灶消除而将不再发作。 3腺样体和扁桃体，一定要同时都切除吗？可以留下其中之一么？以上三样都切掉，会不会对免疫力造成影响？ 答——一般来说，如果手术前呼吸道堵塞明显、打呼噜症状经药物治疗仍然较重，那么最好三样（一个腺样体和两个扁桃体）都切掉。 对于无明显慢性扁桃体炎病史及担心免疫力受损、或伴发粒细胞减少者，或单纯腺样体肥大者，也可部分切除扁桃体，或保留扁桃体视情况二次手术。4岁以上的孩子，切除扁桃体和腺样体，绝大多数不会对免疫力造成影响。临床大量研究病例已经证实，不必怀疑。 4低温等离子射频消融手术现场是什么样的？ 在高清鼻内窥镜影像系统引导下，全麻下低温等离子切除腺样体，术中几乎没有什么出血。 5手术危险性有多大？ 答——对于腺样体手术和扁桃体手术本身来说，最大的危险是出血，发生率极低，小于1%。但是由于是全身麻醉，麻醉的风险超过手术本身，特别是对于3岁以下的患儿。其实小孩越小手术并发症反而越低，手术后恢复也越快，年龄越大术后反应也越重，恢复也越慢些。 6听说全身麻醉会影响孩子的智力，有这回事么？ 答——没有，麻醉药物对孩子的影响只局限在麻醉期间和麻醉结束后的24小时之内，此后不再对身体有任何影响，更不会对智力有什么影响。 7手术有多痛苦？ 答——低温等离子射频消融，属于目前最先进的微创手术方法。手术中孩子相当于睡了一觉；清醒后痛苦也不大，一般的小孩在手术当天下午就可以自由活动，当晚可以吃冷半流质食物。大部分的孩子在手术第二天就看不出刚做过手术了。一般不需要术后镇痛。少数人觉得痛苦会大一些，也可以使用术后镇痛技术（需要患者自行术前申请）。在手术结束的时候，麻醉师会为您的孩子接上镇痛泵，镇痛泵持续定量地通过静脉想孩子的身体里释放少量的止痛剂，可以做到手术后两天内基本没有疼痛感。 8手术时间有多长？住院时间要多久？出院后还要休息多久？ 答——低温等离子射频消融腺样体手术时间大约在25分钟左右（指开始切除到止血完成），如果合并扁桃体切除术，时间大约延长一倍左右（共50分钟左右）。但是由于还有手术前的准备，麻醉和手术后的麻醉复苏时间，孩子在手术室里的时间要远远超过这些（共约150分钟）。对于父母来说，感觉上可能会比一年还长。一般住院5-7天不等。出院后一般都可以正常上学，没有特殊的建议需要在家休息。如果学校中午无法提供合适的食物，也可以考虑在家多休息几天，直到能够进食软食为止。 9手术前后饮食需要注意什么？ 答——术前8--10小时需要禁止食物饮水（全麻常规要求）；术后清醒后可以吃点冰淇淋，记得吃完漱口饮水冲洗咽喉。吃冰激淋可以减轻疼痛。但冰冷的食物对消化功能多不好，只可少量，千万别吃坏了肚子。饮食要求：常温为宜，应少吃多餐，禁用辛辣刺激性食物，避免过冷或过热的食物、禁忌油炸坚硬有棱多梗有刺食物，一般要注意1月以上。 麻醉清醒后4小时后吃冷或常温流质（常温冰淇淋、常温牛奶、稠米汤，藕粉，麦片粥；蒸蛋羹，蛋花汤，肉汤冲鸡蛋，牛奶冲鸡蛋、豆浆、淡菜水，西红柿汁，鲜果汁，清鸡汤，清肉汤，肝汤等，多饮用凉开水）→次日可常温半流质食物（半流质饮食是一种介于软饭与流质之间的饮食。它比软饭更易咀嚼和便于消化。纤维质的含量极少，而含有足够的蛋白质和热能。常用的半流质食物有肉松粥、汤面、馄饨、肉末、菜泥、蛋糕、小汤包子、凉稍干稀饭、常温面条、肉末蒸蛋摊凉等。）→逐渐过渡到软食。记得每次吃完后漱口饮水冲洗咽喉的食物。一般情况下1月后基本可以恢复正常饮食，有出血危险者遵医嘱。手术后胃口一般不好，但从术后第二天起，要鼓励孩子尽早进食，以便多运动咽部肌肉，可以使疼痛早日消失，并减少日后咽部异物感的可能性。 10做完手术后其他疾病怎么办？什么时候要复查？ 答——术前合并有慢性鼻-鼻窦炎或变应性鼻炎或分泌性中耳炎的小孩，术后还要坚持使用药物治疗才会有好的治疗效果，并要复诊才行。出院后一周和两周各复查一次，如果没有特别需要，就不再需要复查。如果有需要，医生会交代再次复查的时间（一般是在手术后的两个月）。 11术后发热是怎么回事？ 答——有时候会低热（37-38.5℃）会持续到一周左右，这是因为手术部位的炎症物质被吸收到血液里，产生了吸收热。除非体温超过38.5度或者孩子精神萎靡，就不需要特殊处理。 12术后鼻塞及打鼾加重了是怎么回事？ 答——手术后，包括术后一段时间的鼻塞及打鼾也是正常反应！而且有时候甚至比开刀前还要重些，这是手术后的肿胀反应；要慢慢的消退，半个月后，有的20、30天即可以消除。鼻塞可以对症治疗，鼻部局部用药有助于缓解鼻塞。 13咽喉疼痛问题？ 答——术后孩子清醒后会开始感到疼痛了，特别是咽口水的时候，这是因为口腔肌肉的运动会牵拉创面产生的疼痛。需要指出的是，低温等离子微创技术产生的创面疼痛远远低于常规手术，这种疼痛孩子基本上可以忍受，而且在少量喝水和进食之后，疼痛会逐渐缓解。当然，每个人对疼痛的耐受程度不同，有的孩子表现得很痛苦，有些孩子会没事一样地玩。咽痛一般很少超过一周，一般不需要吃药；但如果疼痛剧烈，请遵医嘱处理。 14发声异常？ 答——少数孩子会在术后出现说话含糊，这是因为疼痛使说话的肌肉运动不协调导致的构音障碍，并不是对声带造成的损伤。这种情况一般会在两周内消失，爸爸妈妈不必担心。 15脖子疼痛？ 答——有些孩子会说脖子痛，尤其是后仰时候疼痛，更严重的脖子不敢转动，甚或歪向一侧。这是因为腺样体紧贴颈椎前的肌肉（头长肌），手术后产生的炎症反应会让肌肉产生痉挛，引起疼痛和活动障碍。这种症状一般持续不会超过两周。最好的应对办法就是休息或吃点止痛药，通常慢慢会好的。 16术后出现口臭？ 答——在手术后4-5天，有的孩子就会出现明显的口臭，主要是手术部位的坏死组织分解，细菌分解了蛋白质产生了特殊的气味。这种症状一般持续3-4天，不需要特殊处理，仍应该坚持餐后嗽口。重的也可试着鼻腔冲洗后往往能够缓解，但是要缓慢，否则痂皮过早脱落会有诱发出血的潜在风险。 17术后出血？ 答——很少有孩子在出院后出现出血，这种几率低于1%。如果有少量的口水中带血丝，可以暂时在家里观察；但应该及时告诉你的主治医生；如果有较多的鲜血吐出，那就需要立即通知医生并及时到医院就诊。

变应性鼻炎（AR），即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性疾病。 包含三个内容： 一是AR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治疗的主要措施； 二是致病因素是变应原，提示控制环境和免疫治疗的合理性； 三是本病特征是“主要”由IgE介导，考虑有非IgE介导的Th2反应存在的可能。 变应性鼻炎流行病学 AR是全球性健康问题 国外报道10~20%，部分发达国家甚至高达30%； 国内缺乏全国性流行病学观察数据，部分中心城市初步观察数据5~10%，估计全国患病人数在五千万以上。 变应性鼻炎：对QOL的影响 患病率高 损害生活质量 缺工缺课 影响学习 影响睡眠 变应性鼻炎与哮喘的相关性 变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性； 儿童哮喘患者93%有鼻炎；成人哮喘患者58%有鼻炎。 鼻与支气管组织学同源性 一致性 都来源于内胚层 都被覆假复层纤毛柱状上皮 结构细胞、炎症细胞、血管粘液腺和神经网络相似 差异性 鼻粘膜上皮下丰富的血管,--鼻塞 气管富含平滑肌,-支气管收缩 上下气道炎症联系的可能机制 变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不洁空气刺激下气道,加重哮喘 鼻后流涕（含炎性介质）后流入下气道，诱发支气管炎症反应 鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气管炎症反应 因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支气管收缩 骨髓反应血循环也是联系上下气道的一种途径 病因 — 变应原 吸入性变应原：室内、室外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、颗粒等； 食物性变应原：鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、药品等； 接触物：化妆品、油漆、汽油、酒精等。 常见呼吸道变应原 分类与分度 根据症状持续时间分为间歇性和持续性变应性鼻炎 间歇性：症状>> 鼻内糖皮质激素正确使用方法 1.轻轻摇匀喷瓶； 2.头微低下； 3.右手拿瓶喷左鼻孔，将瓶口刚好伸入鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾1~2次； 4.左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤； 5.喷鼻时避免用力吸气。 3.抗白三烯药物 抗白三烯药物：对变应性鼻炎和哮喘有效。 4.色酮类药物 色酮类药物：对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。 5.鼻内减充血剂 鼻内减充血剂：对鼻黏膜充血引起的鼻塞症状有缓解作用，疗程应控制在7天以内。 6.鼻内抗胆碱能药物 鼻内抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。 儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意避免药物的副作用。妊娠期患者应慎用各种药物。 免疫治疗 变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进行操作。 适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。 禁忌证：①合并持续性哮喘（FEV1或PEF＜预期值的85%） ；②患者正在使用β受体阻断剂；③合并其他免疫性疾病；④5岁以下儿童；⑤妊娠期妇女；⑥患者无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。