慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病,患病人数多,病死率高,严重影响患者的劳动能力和生活质量。2002年世界卫生组织(WHO)公布的资料显示,COPD是目前世界上死亡的第5位病因,预计到2020年,COPD将成为第3位死亡病因。COPD急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因,加强对AECOPD的防治,特别是提高机械通气技术的应用水平,对提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。近年来,临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展,极大地改变了这类患者的治疗面貌。为规范我国AECOPD机械通气治疗的操作,中华医学会重症医学分会结合近年来的国内外进展制定本指南。 第一节 COPD所致呼吸衰竭的机制和机械通气的治疗作用 COPD是一种具有气流受限特征的疾病,其气流受限不完全可逆,呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关1。 慢性炎性反应累及全肺,在中央气道(内径>2-4mm)主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍,临床表现为咳嗽、咳痰;外周气道(内径<2mm)的主要改变为管腔狭窄,气道阻力增大,延缓肺内气体的排出,造成了患者呼气不畅、功能残气量增加。其次,肺实质组织(呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管)广泛破坏导致肺弹性回缩力下降,使呼出气流的驱动压降低,造成呼气气流缓慢。这两个因素使COPD患者呼出气流受限,在呼气时间内肺内气体呼出不完全,形成动态肺过度充气(dynamic pulmonary hyperinflation, DPH)1,2,3。由于DPH的存在,肺动态顺应性降低,其压力-容积曲线趋于平坦,在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动,从而使吸气负荷增大。 DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多,呼气末肺泡内呈正压,称为内源性呼气末正压(intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi)3,4。由于PEEPi存在,患者必须首先产生足够的吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流,这也增大了吸气负荷5。肺容积增大造成胸廓过度扩张,并压迫膈肌使其处于低平位,造成曲率半径增大,从而使膈肌收缩效率降低,辅助呼吸肌也参与呼吸。但辅助呼吸肌的收缩能力差,效率低,容易发生疲劳,而且增加了氧耗量2,6。 COPD急性加重时上述呼吸力学异常进一步加重,氧耗量和呼吸负荷显著增加,超过呼吸肌自身的代偿能力使其不能维持有效的肺泡通气,从而造成缺氧及CO2潴留,严重者发生呼吸衰竭。COPD急性加重的原因包括支气管-肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等,其中支气管-肺部感染是最常见原因1,7,呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。因此,在这类患者应用机械通气的主要目的包括:改善通气和氧供,使呼吸肌疲劳得以缓解,并设法减少DPH及其不利影响2,3,8;通过建立人工气道以利于痰液的引流,在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。 在AECOPD的早期,患者神志清楚,咳痰能力尚可,痰液引流问题并不十分突出,而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因7,9,此时予以无创正压机械通气(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)早期干预可获得良好疗效。若痰液引流障碍或有效通气不能保障时,需建立人工气道行有创正压机械通气(invasive positive pressure ventilation,IPPV)以有效引流痰液和提供较NPPV更有效的通气。一旦支气管-肺部感染或其他诱发急性加重的因素有所控制,自主呼吸功能有所恢复,痰液引流问题已不是主要问题时,可撤离IPPV,改用NPPV以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳。实践表明,有创-无创序贯通气行之有效10-13,已成为AECOPD 机械通气的实用方法。 第二节 无创正压机械通气 NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气,与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别14。相比常规治疗而言,NPPV可降低AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率15。一.适应证与禁忌证1.适应证 多项RCT 16-24及荟萃分析15,25-27均显示,与常规治疗相比,NPPV应用于AECOPD成功率可达80-85%。绝大多数研究提示有效的NPPV治疗可在短时间内(通常为1-6小时)使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困难程度下降,长时间应用可降低气管插管率,缩短住院时间。因此,NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段。而早期NPPV成功率高达93%,延迟NPPV的成功率则降为67%19。如何选择合适的病例进行NPPV,是成功应用NPPV的关键9。NPPV并非对所有的AECOPD患者都适用,不恰当地应用NPPV会延误IPPV的时机,因此,患者应具备行NPPV的一些基本条件,其中意识、咳痰能力、血流动力学状态和患者主观及客观配合NPPV的能力最为重要(表1)28。表1NPPV应用于AECOPD的基本条件28 合作能力神志基本清楚,依从性好,有一定配合和理解能力气道保护能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强血流动力学 稳定或仅需较少量的血管活性药物维持病情无肺炎病史APACHE II评分较低29 多项RCT17-21均针对中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)及有呼吸困难表现(辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸频率>25次/分)的AECOPD,与常规治疗相比,NPPV取得了显著疗效。无论是即时效应(NPPV短时间应用后呼吸困难症状和基本生命体征,血气指标),还是整个住院期间的疗效(气管插管率、院内/ICU病死率、住院/住ICU时间)均有明显改善。Bardi30等随访1年的研究中还发现NPPV治疗后可降低该组患者1年内的再次住院率。对于pH≥7.35的AECOPD患者,由于其通气功能尚可,PaCO2处于较低水平,pH处于代偿范围,较为传统的做法是不给予呼吸支持,而仅以常规治疗。最近一项在普通病房早期应用NPPV治疗AECOPD患者的多中心RCT中,根据血气指标进行亚组分析后提示,对于pH≥7.35的患者,在入选后2小时即可出现呼吸频率降低,辅助呼吸肌的参与减少,后期气管插管率较对照组明显降低(2.8% vs 11.3%,p=0.047)。作者推测可能与NPPV早期使用缓解呼吸肌疲劳、防止呼吸功能不全进一步加重及提高患者的自主排痰能力有关7。多项研究也表明,NPPV对这类存在DPH的患者,可以降低其吸气做功,达到缓解呼吸肌疲劳和改善通气功能的目的31,32。 对于AECOPD所致严重的高碳酸性呼衰患者,有学者认为NPPV失败率和死亡率较高33,34,对这类患者行IPPV可能更为有效33。但在一项RCT中,49例常规治疗无效出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者(pH 7.20±0.05, PaCO2 85±16 mmHg)被分为NPPV组和IPPV组,结果发现两组患者气体交换都有明显改善,两组机械通气时间、并发症发生率、住ICU时间、ICU病死率和院内病死率均相似35。类似地,在酸中毒更为严重的64例AECOPD患者(pH 7.18±0.05, PaCO2 104±14 mmHg)中应用NPPV,并选取疾病严重程度类似的既往行IPPV的64例AECOPD患者进行病例对照研究,NPPV组有40例患者失败后改用IPPV,但亚组分析显示这些患者与对照组的病死率、机械通气时间、住ICU时间等均无显著差异36,国内研究也有类似发现37。需要注意的是,上述三项研究均有较为严格的排除标准,相当一部分患者因为不具备使用NPPV的基本条件而被排除在研究之外,并且都在具有良好监护条件的ICU内进行,但NPPV失败率仍较高(25%-63%)35-37。而对于GCS<11分,APACHE II>29分,呼吸频率>30次/分,并且pH<7.25的患者应用NPPV失败的可能性高达50%38。因此,在具备较好的监护条件和经验丰富的单位,可在严密观察的前提下探索性应用NPPV,但应用1-2小时无明显改善则须及时改用IPPV38。 对于出现意识水平改变的患者,在一项对153例COPD患者进行5年的病例对照研究后发现,如果伴有严重意识障碍(Kelly-Matthay评分大于3分),其死亡率则高达50%,故不应在这类患者中使用NPPV39。当IPPV条件不具备或患者/家属拒绝有创正压通气时,NPPV可在一部分患者中获得成功,亚组分析提示AECOPD成功率可达50%-60%40,41,42,高于其他病种(如晚期肿瘤、肺炎等),因此,对这类患者可考虑使用NPPV。 推荐意见:在AECOPD应用NPPV时应注意患者的意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。[C] 推荐意见:对于病情较轻(pH>7.35,PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者,应用NPPV可在一定程度上缓解呼吸肌疲劳,预防呼吸功能不全进一步加重。[C]推荐意见:对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)及明显呼吸困难(辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次/分)的AECOPD患者,推荐应用NPPV。[A]推荐意见:对于出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者,可在严密观察的前提下短时间(1-2h)试用NPPV。[C] 推荐意见:对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[D]2.禁忌证及相对禁忌证 NPPV的禁忌证主要基于众多RCT所采用的排除标准来制定16-24。气道保护能力和自主呼吸能力较差,以及无法应用面罩的患者均为NPPV禁忌证,包括:①误吸危险性高及气道保护能力差,如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等;②心跳或呼吸停止;③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术;④上呼吸道梗阻等。 NPPV相对禁忌证:①无法配合NPPV者,如紧张、不合作或精神疾病,神志不清者;②严重低氧血症;③严重肺外脏器功能不全,如消化道出血、血流动力学不稳定等;④肠梗阻;⑤近期食道及上腹部手术。二.NPPV呼吸机及各配件的功能要求1.NPPV呼吸机的选择 理论上讲,具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机(critical care ventilator)以及便携式压力/容量限制型呼吸机均可用于NPPV。前者的优点除了完善的监测与报警外,还在于能够提供精确的高浓度氧气吸入,但其设计特点是属于高压力低流量系统,在密封不漏气的条件下工作比较理想,而对漏气的补偿能力比较差, 呼吸回路(特别是面罩)漏气往往容易造成假触发,引起人机不协调43,甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作。因此,选用时应该慎重考虑。后者设计的特点是高流量低压力系统,对漏气的补偿能力比较好,适合于NPPV容易漏气的特点。且其价格较低廉,使用简便和体积小,容易搬动,逐渐成为最常用于NPPV的呼吸机。其缺点是监护和报警系统尚不够完善。近年来,兼备上述两种优点的新型压力限制型呼吸机也逐渐应用于临床。 由于应用压力控制/支持可辅助AECOPD通气,在一定程度上缓解其呼吸肌疲劳;外源性PEEP可对抗小气道的动态塌陷,并减少吸气做功2,4,44。因此,AECOPD患者应选用具有双相压力支持的呼吸机14。虽然无研究直接比较不同类型呼吸机对AECOPD患者的疗效差异,但在AECOPD生存率改善的大多数RCT里均采用此类呼吸机。 目前国内市场上用于NPPV的呼吸机品牌和种类繁多,功能及价格差别较大。用于AECOPD行NPPV的呼吸机至少应具备以下要求14:能提供双相(吸气相和呼气相)的压力控制/压力支持;提供的压力不低于25cmH2O;能够提供满足患者吸气需求的高流量气体(40-100L/min);能提供至少40次/分的通气频率;具备一些基本的报警功能。2.面罩的选择 面罩是连接呼吸机与患者之间的重要途径,患者对面罩的耐受性以及面罩的有效性也是决定NPPV成败的关键环节45。在一些情况下,面罩不合适往往是造成人机不协调的重要因素14:面罩过大或与患者的面型匹配不好,容易造成漏气量增大,进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气46。面罩扣得过紧,又容易导致局部皮肤压伤。因此,应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用,而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时,又能提高患者对面罩的耐受性和有效性。 目前国内外常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩,大部分RCT都成功应用这两种面罩。口鼻面罩能较快降低CO2 47,而鼻罩更舒适,更易被患者接受47,48,49。两者最大的差别在于经口漏气,而经口漏气是造成经鼻罩行NPPV失败的主要原因29。另有研究发现,CPAP模式中闭口呼吸时,经鼻罩和口鼻面罩患者的鼻部阻力差别不大;但在使用鼻罩出现经口漏气时,将会因流量的增大而使鼻部阻力显著增加50。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸,因此,应首先考虑口鼻面罩,若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩14。3.呼气装置的选择 应用单回路的无创呼吸机,呼气装置可以是专用的呼气阀,也可以通过持续气流(如提供一定水平的PEEP)将呼气时管路中的气体排出。呼气阀可能增加呼吸功,而较低水平的PEEP(3-5cmH2O)并不能完全排除重复呼吸,特别是当呼吸频率过快时51。而不同的呼气装置的重复呼吸量不同,选择良好的呼气装置以减少重复呼吸,对于伴严重CO2潴留的AECOPD患者来说有一定价值。目前国内临床上常用的NPPV呼气装置包括平台阀(plateau valve)、侧孔(port)以及静音阀(whisper swivel)。在避免CO2的重复呼吸方面,平台呼气阀应用价值最大52,53。但平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程中可出现弹性降低、粘连等情况,应定期检查并及时更换。而将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免CO2的重复呼吸52。 推荐意见:鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于AECOPD所致呼吸衰竭。[A] 推荐意见:应配备不同种类与型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同情况使用。[A]三.操作环境 实施NPPV的场所应具备一定监护条件(至少应包括对基本生命体征、血气和SpO2的监测)。此外,操作者(医师、护士和呼吸治疗师)应用NPPV的经验也是影响NPPV疗效的重要因素,要求对NPPV有一定认识及了解,能指导患者应用NPPV,协助患者咳嗽排痰,具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理以及对NPPV失败的及时判断能力。在Plant21的研究中,所有的参与者均接受8周的理论和实践培训以保证临床应用的质量。另外,多项指南均提及应由一位熟识NPPV应用技术的呼吸专科医师负责整个NPPV的工作以提高成功的可能性14,15,54。 目前没有直接比较NPPV在各个科室中应用疗效的RCT,大多数研究都在ICU内进行17-20,22,23。两项在普通病房内的多中心RCT16,21结果表明:与常规治疗相比,NPPV显著地降低了气管插管率和院内病死率。但在pH<7.3亚组中,普通病房内的治疗效果不及ICU21。因此,美国和英国胸科医师协会先后推荐:对于pH<7.3的患者,不宜在普通病房内行NPPV。另外,若患者存在严重合并症(如肺炎、哮喘、严重低氧血症等),气管插管可能性较大,为避免延误病情,最好在ICU内行NPPV,以便于及时改换为IPPV14。由于上机初期(第一个8小时)比后期(第二个8小时)需要更多的床旁观察时间16,加之应用NPPV后数小时内的疗效与NPPV的成功与否明显相关28,29,38,因此开始应用NPPV的一段时间内需要有专人负责监护和治疗。 推荐意见:在AECOPD实施NPPV应具备必要设备以及经过培训的医护人员。[D] 推荐意见:在AECOPD开始应用NPPV的4~8小时内需要有专人负责监护和治疗。[E]四.操作技术1.患者的教育 与IPPV不同,NPPV更强调患者的主动合作和舒适感,对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括:讲述治疗的目的(缓解症状、帮助康复),指导患者有规律地放松呼吸,注意咳痰和可能出现的不良反应(漏气等), 有不适时及时通知医务人员,以及面罩连接和拆除方法,特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法,等。2.呼吸机与患者的连接 连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此,除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用,还应注意保持合适的松紧度,尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定,与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好,佩带方便55。在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后,再连接呼吸机管道或增加气道压。否则高的气道压使连接过程中漏气,导致患者明显的不适。3.通气模式的选择与参数调节 常用于NPPV模式有以下几种:压力控制通气(PCV)、持续气道正压(CPAP)、双水平正压通气(BiPAP)、压力支持通气(PSV)及比例辅助通气(PAV),其中以BiPAP模式最为常用16-24。如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。压力和潮气量过低导致治疗失败,但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式:呼气相压力(EPAP)从2~4cmH2O开始,逐渐上调压力水平,以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气;吸气相压力(IPAP)从4~8cmH2O开始,待患者耐受后再逐渐上调,直至达到满意的通气水平,或患者可能耐受的最高通气支持水平54。4.监测、停用及撤离 通过密切的综合临床监测,判断疗效,发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应,及时处理和调整,是提高患者的耐受性和疗效的重要因素,也是避免因NPPV 治疗无效而延误插管的重要措施。监测应包括的内容如表2所示14,54。表 2 NPPV治疗AECOPD时的监测内容一般生命体征一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等 应特别注意对临床表现、SpO2和血气指标三方面进行监测。如果NPPV有效,在应用NPPV1-2小时后患者的呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改善14,否则,提示肺泡通气量不足,这可能与呼吸机参数设置(吸气压力、潮气量)过低、管路或面罩漏气等有关,应注意观察分析并及时调整。SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行的方法,特别是对于AECOPD患者,更强调控制性氧疗,在NPPV治疗初期应持续监测SpO2以指导调节吸入氧浓度/流量,使SpO2维持在90%左右14。此外,在NPPV1-2小时后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标28,29,38。若血气指标无明显改善,需进一步调整参数或检查漏气情况,4-6小时后再次复查血气指标,若仍无改善,则须考虑停止NPPV并改用IPPV14。 在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV,直至病情改善11。若在应用NPPV过程中出现下列情况,即认为NPPV失败:①病情明显恶化,呼吸困难和血气指标无明显改善;②出现新的症状或并发症,如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等;③患者严重不耐受;④血流动力学不稳定;⑤意识状态恶化。对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准,临床状况改善,并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。总的来说,NPPV较IPPV使用更为灵活,可根据病情间断使用,也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。5.常见不良反应及防治方法1)严重胃肠胀气:主要是因为气道压力高(>25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者,可考虑采取以下措施56:避免碳酸饮料摄入,避免吸气正压(IPAP)> 25cmH2O,放置胃管持续引流,间断应用NPPV。2)误吸:口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。3)口鼻咽干燥:多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状,也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。4)面罩压迫和鼻面部皮肤损伤:轻度的面罩压迫感比较常见57。合理地调整面罩的位置﹑选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见,主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩,避免长期压迫同一位置,可以避免此并发症。此外,我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型55,58。5)排痰障碍:NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难,往往与患者通气需求较大,或伴有较大漏气量,使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量,少量多次饮水,应用功能较强的主动加温湿化器,间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开),保证痰液引流通畅。此外,还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。6)恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性。7)气压伤:对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标,不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。 推荐意见:对AECOPD患者首选双水平正压通气(BiPAP)。[C] 推荐意见:在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气,根据患者治疗反应调整治疗方案,4-6小时仍无改善,则考虑改用有创正压通气。[D] 第三节 有创正压机械通气一、适应证对于AECOPD患者,早期NPPV的干预明显减少了IPPV的使用16-24,但对于有NPPV禁忌或使用NPPV失败的严重呼吸衰竭患者,一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变,应及早插管改用IPPV。具体指征见表3。表3 AECOPD患者行有创正压通气的适应证危及生命的低氧血症(PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2<200 mmHg)PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒(pH≤7.20)严重的神志障碍(如昏睡、昏迷或谵妄)严重的呼吸窘迫症状(如呼吸频率>40次/分、矛盾呼吸等)或呼吸抑制(如呼吸频率<8次/分)血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍,气道保护功能丧失;NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者。二、人工气道的建立 AECOPD患者行IPPV时,人工气道应首选气管插管,其常见途径包括经鼻气管插管和经口气管插管。经鼻气管插管时,患者耐受性较好,插管留置时间长,且口腔护理方便,但其操作技术需求较高,且鼻窦炎的发生率较高59-63。经口气管插管操作相对简单,管径较粗,便于痰液引流,鼻窦炎的发生率较低。有研究显示鼻窦炎的发生与呼吸机相关性肺炎有着密切的联系,但对死亡率无显著影响59。所以,AECOPD患者行IPPV治疗时,人工气道宜选经口气管插管。 气管切开常用于长期机械通气患者;头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者;或解剖死腔占潮气量较大的患者,如单侧肺或一侧肺严重毁损。虽然对于需长期机械通气的患者早期气管切开能降低机械通气时间及住ICU时间64-66,但气管切开后可能发生气管狭窄,对于可能因反复呼吸衰竭而需要多次接受人工通气的COPD患者而言,再次实施气管插管或气管切开皆非常困难,因此应严格掌握气管切开的指征,原则上应尽量避免气管切开;若需行气管切开,可选经皮扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy)67-68。推荐意见:对于AECOPD患者建立人工气道应首选经口气管插管。[D]三、通气模式的选择与参数调节1.通气模式的选择 在通气早期,为了使呼吸肌得到良好的休息,使用控制通气较为合适,但需尽量减少控制通气的时间,以避免大量镇静剂的使用和肺不张、通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩的发生69-70。一旦患者的自主呼吸有所恢复,宜尽早采用辅助通气模式,保留患者的自主呼吸,使患者的通气能力得到锻炼和恢复,为撤机做好准备。 常用的通气模式包括辅助控制模式(A/C)、同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV),也可试用一些新型通气模式,如比例辅助通气(PAV)等。其中SIMV+ PSV和PSV已有较多的实践经验,临床最为常用。PSV的吸气触发、吸气流速和吸呼切换三个环节均由患者控制,人机协调性好,患者感觉舒适,所以上机早期即可考虑单独应用,或与低频率的SIMV联用,这样有利于及时动员自主呼吸能力。PAV尚处于探索阶段,显示了一定的应用前景71。2.通气参数的调节 DPH和PEEPi的存在是导致呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变,为缓解其不利影响,可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气,同时给予合适水平的PEEPe,降低吸气触发功耗,改善人机的协调性。1)潮气量(VT)或气道压力(Paw)目标潮气量达到6~8ml/kg即可,或使平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O,以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生72;同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量,使PaCO2值逐渐恢复到基础水平。一定要避免PaCO2下降过快而导致的碱中毒的发生。2)通气频率(f)需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量,同时注意过高频率可能导致DPH加重,一般10-15次/分即可。3)吸气流速(flow)一般选择较高的峰流速(40-60L/min),使吸呼比(I:E)≤1:2,以延长呼气时间,同时满足AECOPD患者较强的通气需求73,降低呼吸功耗74,并改善气体交换75。临床中常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。对于COPD患者,递减波与其他两种波形相比,具有能降低气道压、减少死腔量和降低PaCO2等优点76。4)外源性PEEP(PEEPe)加用适当水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差,从而减少患者的吸气负荷,降低呼吸功耗,改善人机协调性5,78-80。控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80%,否则会加重DPH81-82。临床可采用呼气阻断法(expiration hold)测量PEEPi,也可通过下述方法进行设置:在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加PEEPe,同时监测平台压,以不引起平台压明显升高的最大PEEPe为宜83。5)吸氧浓度(FiO2) 通常情况下,AECOPD只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合,提示存在合并症和/或并发症,如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。 推荐意见:对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。[D] 推荐意见:对接受有创正压通气的AECOPD患者可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气,同时给予合适水平的外源性PEEP以防止气道的动态塌陷、降低呼吸功耗。[D] 推荐意见:对接受有创正压通气的AECOPD患者应避免PaCO2值下降过快。[E]四、监测1、呼吸力学的监测1)气道压:应严密监测和限制气道峰压(<35-40cmH2O)和平台压(<30cmH2O),以避免气压伤的发生。气道峰压的变化主要受气道阻力、胸肺弹性阻力和PEEPi的影响,而平台压主要受胸肺弹性阻力和PEEPi的影响,后者可通过吸气阻断法(inspiration hold)测量。对于AECOPD患者,若在机械通气过程中若出现气道峰压增加,提示患者气道阻力的增加和/或DPH加重的可能,但若同时出现平台压的同步增高,则DPH加重是致气道压增加的主要原因。2)PEEPi: PEEPi的形成主要与患者气道阻力的增加、肺部弹性回缩力的下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关。可以根据患者临床症状、体征以及呼吸循环监测情况来判断PEEPi存在的可能性:①呼吸机检测示呼气末有持续的气流;② 患者出现吸气负荷增大的征象(如“三凹征”等)以及由此产生的人机的不协调;③难以用循环系统疾病解释的低血压;④容量控制通气时峰压和平台压的升高。若需准确地测量PEEPi,可以采用呼气末气道阻断法(expiration hold)和食道气囊测压法。3)气道阻力(Raw):气道阻力的变化往往通过上述气道压力的变化得以反映。为准确测量,需在完全控制通气条件下通过吸气阻断法来测量。与气道压相比,影响Raw的因素较少,能更准确地用于判断患者对治疗的反应,如用于对支气管扩张剂疗效的判断。2、气体交换的监测应使用常规气体交换监测手段,包括血气分析、呼出气CO2监测等,来指导通气参数调节。尤其要注意pH和PaCO2水平的监测,避免PaCO2下降过快而导致的严重碱中毒的发生。推荐意见:对接受有创正压通气治疗的AECOPD患者应加强对气道压、PEEPi和气体交换功能的监测。[E]五、常见并发症1、气压伤气压伤的常见类型包括肺间质气肿(pulmonary interstial emphysema,PIE)、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。其中PIE是气压伤的早期表现,在临床中会发现相当一部分患者仅表现为PIE、纵隔气肿或皮下气肿而未出现气胸,正确的识别和处理PIE对预防气压伤的进一步加重具有重要意义。 气压伤的发生除受气道压力和潮气量的影响外,还与基础疾病也有密切的联系84。,由于存在DPH和肺组织本身的病变特点(如肺气肿、肺大泡等),AECOPD患者发生气压伤的风险明显增加。因此应在保证患者基本通气和氧合的条件下限制气道压力和潮气量,预防气压伤的发生84。最近一项研究亦显示在对气道压和潮气量进行限制后,COPD患者的气压伤的发生率可降至2.9%84。2、呼吸机相关性肺炎(VAP) COPD是发生VAP的一项独立危险因素85,而且此类患者一旦行IPPV,其气管插管的时间较长,易发生VAP。由于VAP使患者住ICU时间延长,死亡风险显著增加86,因此预防VAP的发生对改善AECOPD患者的预后具有重要意义。VAP预防措施主要包括:经口气管插管,半卧位,声门下分泌物的引流,人工鼻(HME),有创-无创序贯通气辅助撤机等87,10-13。3、人机对抗 AECOPD患者出现人机对抗除与患者本身的病情变化和呼吸机及人工气道故障有关外,还常见于通气模式和参数设置的不当,包括PEEPe、潮气量、峰流速和流速波形等。人机不协调会进一步加重DPH,进而出现低血压、休克等严重的并发症;增加呼吸功耗,加重呼吸肌疲劳;呼吸频率增快,出现呼吸性碱中毒等。出现人机不协调后,应在保证患者基本通气和氧合的条件下积极查找原因并加以处理。 推荐意见:对接受有创正压通气的AECOPD患者可采取经口气管插管,半卧位,声门下分泌物的引流,人工鼻(HME)和有创-无创序贯通辅助撤机等措施预防呼吸机相关肺炎(VAP)的发生。六、有创正压通气的撤离 当患者满足以下条件时,可考虑进行撤机:①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制:这是撤机的先决条件,应仔细分析可能的诱发因素并加以处理;②神志清楚,可主动配合;③自主呼吸能力有所恢复;④通气及氧合功能良好:PaO2/FiO2>250mmHg,PEEP<5-8cmH2O,pH>7.35,PaCO2达缓解期水平;⑤血流动力学稳定:无活动性心肌缺血,未使用升压药治疗或升压药剂量较小。 当患者满足上述条件后,可逐渐降低部分通气支持模式的支持力度,而增加患者的自主呼吸成分,直至过渡到完全自主呼吸。常用的部分支持通气模式包括SIMV+PSV和PSV模式。在运用SIMV+PSV模式撤机时,可逐渐降低SIMV的指令频率,当调至2~4次/分后不再下调,然后再降低压力支持水平,直至能克服气管插管阻力的压力水平(5~7cmH2O),稳定4~6小时后可脱机。单独运用PSV模式撤机时,压力支持水平的调节可采取类似方法。与其他撤机方式相比,SIMV可能会增加撤机的时间,不宜单独运用于撤机88-89。 自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,SBT)是指导撤机的常用方法。有研究显示,能耐受30-120min SBT的患者其成功撤机的比例可达80%左右,但仍有部分患者(大约15%左右)需在48小时内重新气管插管88-92。因此,SBT只可作为撤机前的参考。SBT具体操作可参见本学会制定的机械通气与撤机指南。35%~67%的COPD患者存在撤机困难93,94,其59%的机械通气时间用于撤机,需逐步撤机95。造成这些患者撤机困难的主要原因是呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡,表现为撤机过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、PEEPi和气道阻力增加等96,97,亦可由于营养不良98、心功能不全99和呼吸机依赖等因素造成。所以,对于撤机困难的COPD患者,在通过逐渐降低辅助通气的支持水平和逐渐延长自主呼吸时间的方式撤机的同时,还应积极地为撤机创造条件:①增强呼吸泵的功能:保持适宜的中枢驱动力、加强呼吸肌肌力和耐力的训练、避免电解质紊乱和酸碱失衡等;②减少呼吸肌负荷:如降低PEEPi和气道阻力、减少DPH的形成、避免人工鼻的使用100等;③加强营养支持;④对于有心功能不全的患者,在撤机过程中可适当地使用扩血管、利尿等药物改善患者的心功能;⑤加强心理支持,增强患者对撤机的信心。近年来,国内外学者将NPPV运用于辅助撤机,发现这种早期拔管改为NPPV的方法,即有创-无创序贯机械通气策略可以显著提高撤机成功率,缩短IPPV和住ICU的时间,降低院内感染率,并增加患者存活率10-13,101,102。 患者能脱离呼吸机并不意味着能拔除气管内导管。在拔管前应确认患者的咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显喉水肿等导致气道阻塞的临床倾向方可考虑拔管。拔管后需密切监测患者生命体征、神志和氧合状态的变化、鼓励患者咳嗽排痰、禁食2小时以上,防止误吸的发生。若拔管后出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘鸣、血气指标的严重恶化等情况需及时重新气管插管。 推荐意见:AECOPD患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制。[E] 推荐意见:对于困难撤机的AECOPD患者应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡。[E] 推荐意见:AECOPD患者的撤机宜采用有创-无创序贯通气策略。[B] 推荐意见:在AECOPD患者拔管前,应对其咳嗽和吞咽功能进行评估。[E] 第四节 有创-无创序贯机械通气一、有创-无创序贯机械通气的概念有创-无创序贯机械通气是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者,在未达到拔管撤机标准之前即撤离IPPV,继之以NPPV。国内外已有多项RCT证实采用有创-无创序贯通气可显著提高AECOPD患者的撤机成功率,缩短IPPV和住ICU的时间,降低院内感染率,并增加患者存活率10-13。二、有创-无创序贯机械通气的临床价值1.缩短留置气管内导管的时间,减少人工气道相关并发症近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤机(weaning),而无法耐受截然脱机(withdraw)88,而在AECOPD行IPPV的患者需要逐步撤机的比例更高达35%~67%93,94。延长IPPV时间会带来许多并发症,如气道损伤、呼吸机依赖,另一个重要问题是由于带有气管内导管,可造成细菌沿气管-支气管树移行、气囊上滞留物下流,加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等,造成呼吸机相关肺炎(VAP),使病情反复、上机时间延长和撤机困难103,104 ,而VAP的死亡率较普通院内获得性肺炎(HAP)高2~10倍。鉴于气管内导管在VAP发生中的关键作用,有人提出将之改称为人工气道相关肺炎(artificial airway-associated pneumonia)105 。若能在保证通气效果的前提下,尽可能地缩短留置气管内导管的时间,将有助于减少人工气道相关并发症,这就使有创-无创序贯通气成为实际需要。2.提供正压通气支持,避免再插管 NPPV与IPPV的主要区别在于是否建立有创人工气道,而两者的正压通气原理则是相同的,与IPPV时相比,NPPV同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换106。因此,可以将机械通气的治疗作用分为两个方面:人工气道的治疗作用(引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持)和呼吸机的正压通气作用。由于NPPV技术引入急性呼吸衰竭的治疗,使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起,这使有创-无创序贯通气在技术上成为可能。 撤机后48小时内再插管率在5%~15%之间107。再插管使患者住ICU的时间明显延长,院内感染率及院内死亡率都显著增加108,109。所以,应尽量避免撤机后再插管的发生。对于AECOPD患者拔管后是否需立即改用NPPV以降低再插管率,目前尚无前瞻性的对照研究证实。但早期应用NPPV干预轻中度呼吸功能不全的AECOPD,能显著降低气管插管率16-24。而对于满足传统撤机标准撤机后立即使用NPPV的患者,其ICU病死率显著降低,亚组分析显示NPPV的这种治疗作用在具有慢性肺疾病的患者更突出110。如果在撤机后等到呼吸衰竭加重再使用NPPV,其死亡率显著高于常规治疗(25% vs 14%)111。因此,对于尚未达到传统撤机标准而提前拔管的患者,更有早期应用NPPV的需要,而不必等到呼吸衰竭明显加重时才给予NPPV干预。三、有创-无创序贯通气的实施成功实施有创-无创序贯通气的关键在于:病例的选择,IPPV与NPPV切换点的把握,NPPV的规范操作。1.病例选择适合有创-无创序贯通气的病例首先应具备如前所述应用NPPV的基本条件。再者,由于NPPV的通气支持水平有限,对于基础肺功能很差而需较高呼吸支持水平的病例也不适合。因此,在所有有关有创-无创序贯通气的RCT中10-13,均有较明确的病例入选与排除标准。在国内进行的一项研究中12,要求入选患者年龄不超过85岁,近一年内生活能基本自理,并且存在以下情况之一则予以排除:严重的心、脑、肝、肾功能衰竭;严重营养不良;严重且难以纠正的电解质紊乱;导致无法佩带鼻/面罩的上气道或面部损伤;出现肺部感染控制窗时咳嗽反射极弱或咯痰无力;不能配合NPPV。2.有创正压通气与无创通气切换点的把握实施序贯通气的另一个关键是正确把握IPPV转为NPPV的切换点。由于COPD急性加重主要是由支气管-肺部感染引起,AECOPD患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在IPPV5~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗(pulmonary infection control window,PIC window)”。PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间,出现PIC窗后若不及时拔管,则很有可能随插管时间延长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离IPPV,继之NPPV,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少VAP,改善患者预后94。国外的两项研究10-11在IPPV早期以T 管撤机试验为标准,对撤机试验失败的患者行序贯通气。对肺部感染不显著的COPD患者可采用此法,而支气管-肺部感染明显的患者,以PIC窗的出现作为切换点,更符合COPD急性加重的治疗规律。3.NPPV的规范操作由于患者提前拔管后还合并有较明显的呼吸肌疲劳和呼吸功能不全,往往还需要较长时间的使用NPPV。因此,规范地操作NPPV能保证患者从NPPV获得最佳呼吸支持,是成功实施有创-无创序贯通气治疗另一重要方面。NPPV具体操作可参见本指南NPPV部分。推荐意见:实施有创-无创序贯通气应注意病例的选择、有创正压通气与无创 通气切换点的把握和无创通气的规范操作。[E]推荐意见:对支气管-肺部感染明显的AECOPD患者,应以肺部感染控制窗的出现 作为有创正压通气与无创通气之间切换点。[B]参考文献1.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2005. www.goldcopd.com.2.Turkington PM,Elliott MW. 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连续性血液净化治疗(CBP)又名连续性肾脏替代治疗(CRRT):是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。其具有以下优点:①稳定的血流动力学特点;②持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;③不断清除循环中的毒素和中分子物质;④按需提供营养及及药物治疗。其适应症包括各种原因所致的重症急性肾损伤(ARF)伴血流动力学不稳或需持续清除过多水及毒性物质,慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳等,多脏器功能障碍综合征(MODS),脓毒血症或败血症性休克,急性呼吸窘迫综合征(ARDS),急性重症胰腺炎,肝性脑病,药物或毒物中毒,严重的水、电解质及酸碱失衡,高热中暑,挤压综合症,严重的液体潴留,需要大量补液和营养支持等。CRRT能有效清除血液中中小分子毒素和代谢产物,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,提供营养代谢支持,有效控制体温,同时可以维持稳定的血流动力学状态,效果良好,极大地提高了重症患者的抢救成功率。
周口市中医院里活跃着一支年轻而充满激情与活力、不断进取、富有朝气、并致力于重症医学研究和发展、为重症患者提供最佳诊疗服务的高素质的医疗、护理队伍,他们随时待命,时刻准备着投入到与死神搏斗的战斗中去;他们日复一日,年复一年地治疗、看护着最危重、最复杂的病人,用年轻的身躯铸就起捍卫生命的最后一道防线;他们在危难关头伸出援助之手,用一双双手将病人从死亡线上救回。他们就是周口市中医院的院内急救“快速反应部队”—--周口市中医院重症医学科。重症医学是现代医学的一门新兴学科,是医学进步的重要标志之一。重症医学科是医院重症医学的临床基地,是医院集中收治临床各科急危重症病人的医疗单元,是对各种急危重症疾病实施集中的连续的强化的监护、救治和护理的场所,配备各种先进精密的监护治疗设备,由受过专门训练的医护人员对急危重症患者进行24小时整体监护与治疗,阻止急危重症患者病情恶化,稳定其病情,为原发病的治疗和最终康复创造条件、赢得时间。周口市中医院重症医学科成立于2008年。目前共有外科ICU、内科ICU两个病区,为层流净化洁净病房,开放床位20张,其中外科ICU位于门诊病房综合楼(1号楼)7楼,开放床位10张,其中一个单间;内科ICU位于内科病房楼(2号楼)5楼,开放床位10张。均配有多功能防褥疮病床,中心供氧、负压吸引及压缩空气系统。实行全封闭式管理模式。建科以来,在医院领导始终如一的支持下,在兄弟科室的大力帮助支持下,在科主任的正确领导下,秉承“尽心竭力救治每一位危重病患者”的服务宗旨,经过全体医护人员的不懈努力,重症医学科经历从无到有、从小到大、从稚嫩到成熟的艰辛奋斗历程。建科以来,根据卫生部重症医学科的质控标准,逐步制定并完善了各项核心制度,制定了“周口市中医院重症医学科日常工作指南”并逐步完善汇编成册,从规章制度、诊疗常规、操作流程、护理常规、医院感染、应急预案等方面规范医疗、护理日常工作。科室配备了各种高档呼吸机、多参数监护仪、床旁血液净化机、血气分析仪、除颤仪、输液泵、微量泵、深部机械振动排痰机、电子升降温设备等一批先进的监测和治疗设备。在危重病人器官功能支持,内环境紊乱纠治,营养支持治疗,严重感染、重症胰腺炎、急性肾损伤的中西医结合治疗,机械通气的序贯治疗等方面积累了丰富的临床经验,并将中医药应用于危重症患者的救治,并取得了良好的临床疗效。如今,周口市中医院重症医学科已成为一个人才梯队完备,学术水平突出,医疗技术精湛的优秀的团队;已成为医院急危重症病人救治的中心,能够对临床各科各种危重病人进行积极有效的监护和治疗;能为重症患者提供一流的优质服务,为临床各科危重患者的救治保驾护航。科室人员:医生9人,包括:主任医师1人,副主任医师1人,主治医师4人、住院医师3人,硕士研究生2人,科主任刘勤建是主任医师、周口市名中医、国家中医药管理局第三批临床优秀人才;经过专科培训并取得重症医学上岗证的护士30余名。科室设备:各种多参数监护仪、移动床旁监护、各种先进呼吸机,无创呼吸机、便携式急救呼吸机、简易复苏呼吸气囊,雷度AL80血气分析仪、费森尤斯床旁连续性血液净化机,美国通用GE除颤仪、亚低温治疗仪、床单元消毒机、心电图机、美国G5振动排痰机、纤维支气管镜、血糖仪、各种微量泵、输液泵、营养泵、红外线治疗仪等一大批先进的监测和治疗设备,设备配备在我市处于领先水平。科室开展的主要业务:十二导联心电监测,动脉穿刺置管及有创血压监测,中心静脉穿刺置管及中心静脉压监测,心排血量监测,人工气道的建立与管理,机械通气技术,床旁连续性血液净化技术(CRRT),肠、内外营养支持技术,持续血糖监测与管理,纤维支气管镜技术、心脏电除颤技术,心肺复苏术,疾病危重程度评估方法等。ICU收治对象:原则上临床各科各种急危重症的急性和慢性的可逆性疾病。主要是重要脏器功能监测与治疗、特殊疾病的监测与治疗。主要包括:1、各种复杂大手术后病人,尤其是术前有合并症(如合并心脏疾病、高血压、糖尿病等)或术中生命体征不稳定者(如循环呼吸不稳定、大出血以及手术创伤比较大可能出现并发症的病人);2、各种原因导致的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性发作或其他需要呼吸管理和呼吸支持的病人;3、各种类型休克病人;4、心功能不全、有严重心律紊乱的患者、急性心肌梗死患者;5、各种原因心跳呼吸骤停,心肺复苏后需进一步生命支持;6、急性肾损伤,尤其是血流动力学不稳定患者;7、急性重症胰腺炎患者;8、急性重症肝功能衰竭,肝性脑病患者;9、各种类型药物及毒物中毒病人;10、某些意外灾害性疾病,如各种中毒、溺水、触电等;11、严重感染、败血症、感染性休克等生命体征不稳定;12、严重营养及水、电解质及代谢严重失衡者;13、各种代谢性疾病危象者,如糖尿病酮症酸中毒等;14、各类急性脑功能障碍危重期(如大面积脑出血、脑梗塞等);15、重度妊娠中毒症、羊水栓塞;16、经治疗可望恢复的MODS患者;17、器官移植术后患者;18、其他危重症需ICU监测和治疗(如癫痫重症等)。下列情况不属于ICU的收治范围:精神病、急性重症传染病、脑死亡、临终状态、中枢神经系统永久性伤残(高位截瘫、植物状态等)、无急性症状的慢性病患者、恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程、无望或因某种原因家属放弃抢救患者、其他不需要ICU监测治疗的疾病。转出指征:原发病得到控制、血流动力学稳定、严重心律失常已纠正、撤离呼吸机、病情平稳不需要使用特殊生理检测仪、并发症已稳定控制、已脱离急性期不需要加强监护者以及家属要求自动出院者。探视制度:尊敬的先生/女士:您好,你的亲友因病情需要入住重症医学科(ICU),我科全体工作人员将尽最大努力为你的亲友提供优良的医疗和护理服务,请配合做好以下事项:1、重症医学科是全院危重病人及术后病人实施集中加强治疗和监护的场所,实行封闭式管理,不允许家属陪住,但可以探视。2、家属探视,需遵守探视时间,探视时间为每日下午3:00至3:30。因为ICU病房性质和普通病房不一样,病人随时抢救,如有抢救病人探视时间需要顺延,请家属耐心等待。3、探视须知:探视时,需服从工作人员的安排,按顺序进入。入室时听从安排,并穿隔离衣、换鞋(科室提供),带口罩(家属自行准备);探视所需物品,也须经工作人员同意方能带入,未经允许不要给病人送任何药品以及食品;保持病室清洁及安静,不得喧哗或哭闹,不要在室内吸烟;入室前请关闭手机,以免干扰仪器正常运转;ICU病室内不摆放鲜花。4、每天每床允许二人进入探视,每人的探视时间在5分钟左右。学龄前儿童原则上不允许入室探视,有急性上呼吸道感染及其他传染病者禁止入内。特殊情况(行动不便的老人、儿童)需要家属陪伴。5、特殊情况需入室探视的家属,由当班医护人员视病情并请示科主任或护士长批准后给予安排。6、家属在病人入住重症医学科(ICU)期间,需留好确切的联系方式,一个或多个联系方式,同时一定要保持联系通常,24内手机不要关机,以便必要时及时取得联系。入科须知:尊敬的先生/女士:您好,你的亲友因病情需要入住重症医学科(ICU),我科全体工作人员将尽最大努力为你的亲友提供优良的医疗和护理服务,请配合做好以下事项:1、入住前请详细阅读并签署入住重症医学科(ICU)协议书,留下直系亲属联系电话,便于随时联系。患者如参加有职工医保、城镇居民医保、新农合及其他保险,请您及时办理相关手续。2、家属须在病人陪护室等候(原则上不超过两人);每位患者的家属只使用一张陪护床,便于病情突然变化时随时通知。3、凡入本科患者的家属,如需了解病情,家属可以按门铃联系医生,向值班医生或主管医生提出,由其给与解答;如有特殊要求,可向科主任、护士长提出。4、探视时间:每天下午3:00-3:30,每位患者允许两位家属入室探视,学龄前儿童原则上不允许入室探视。如有抢救病人探视时间需要顺延,请家属耐心等待。5、病情沟通:每天上午10:00---11:00,下午探视结束后由主治医生在患者家属接待室向患者直系亲属通报病情,其余时间及非直系亲属询问病情恕不接待,不接受电话询问病情。如遇病情突然变化加重随时通知病情变化。因为ICU病房性质和普通病房不一样,病人随时抢救,如有抢救病人介绍病情时间需要顺延,请家属耐心等待。6、为了更好护理患者,家属要根据需要及时准备卫生纸、湿巾、卫生护理尿垫、碗、水杯、毛巾、脸盆、大小便器等。7、躁动患者、精神异常患者,为保障患者的安全需要对患者进行肢体约束,请您理解。8、患者家属有义务根据需要及时缴纳医疗费用,如因拖欠费用影响治疗,后果自负。9、根据国家有关规定,我科不收治精神病患者或吸毒者,如因病人或家属隐瞒实情造成后果着,由家属及患者承担相关责任。10、救死扶伤是医务人员的天职,我们一定以高度责任心尽力做好各项工作,最大限度的挽救患者生命。拒绝接受患者或家属任何形式的馈赠,并请您监督,共同努力保持医学的神圣与纯洁,构建和谐健康的医患关系。科室地址:外科ICU:门诊病房综合楼(1号)7楼,内科ICU:内科楼(2号楼)5楼联系电话:综合ICU0394-82811908281180内科ICU0394-8289310 8289311
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