张汝一
主任医师 教授
科主任
肛肠科颜登国
主任医师 教授
3.6
肛肠科詹玮
主任医师
3.5
肛肠科尹朝晖
主任医师 教授
3.5
肛肠科甄运寰
主任医师
3.4
肛肠科姬清华
主任医师 副教授
3.4
肛肠科李国胜
副主任医师 副教授
3.4
肛肠科程海玉
副主任医师 副教授
3.4
肛肠科李晓云
副主任医师
3.3
肛肠科梁正子
副主任医师
3.3
李伟
主治医师
3.3
肛肠科袁进东
主治医师
3.3
肛肠科伍龙
主治医师
3.3
肛肠科杨云洪
主治医师
3.3
肛肠科卓祖荫
主治医师
3.3
肛肠科母松
主治医师
3.3
肛肠科林朝煌
医师
3.3
肛肠科王伟龙
医师
3.3
肛肠科郭伟
医师
3.3
肛肠科黄飞
医师
3.3
唐守龙
医师
3.3
肛肠科李海平
医师
3.3
50岁的马大妈患有便秘的病史已经20余年了,需要长期服用利便药物才能保证正常解便;最近3个月出现便秘与腹泻交替出现的现象,间断伴左下腹隐痛不适;马大妈自认为服用利便药物不当引起的,而未去医院检查。但近来自感明显乏力、体重下降,而且腹痛加重并出现少量血便,在家人的一再催促下来医院诊治。医生了解病情后,给马大妈做了结肠镜检查,提示结肠腺癌,及时住院行结肠癌根治手术,术后恢复良好。大肠癌包括结肠癌与直肠癌,是胃肠道常见的恶性肿瘤。据世界肿瘤流行病学调查统计,大肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高,一般来说,经济发达的国家发病率较高。随着我国经济的发展,居民饮食结构及生活方式的变化(包括高蛋白、高脂肪、少谷物、少蔬果的不合理膳食、身体活动减少、超重肥胖增多等),近年来我国大肠癌发病率呈上升趋势,由上世纪70年代初的12/10万增长到目前的56/10万,升速约为每年4.2%,远超2%的国际水平。值得注意的是,大肠癌常常因早期症状不明显而容易被忽视,当患者出现明显临床症状时可能已经属于中晚期,因此我们应该对大肠癌的临床症状有一个全面充分的认识,尽量做到早期发现早期治疗。谁是大肠癌的高发人群?统计显示,在我国41-65岁人群中大肠癌发病率最高,尤其是有家族性大肠腺瘤病患者、大肠腺瘤患者、溃疡性结肠炎患者、Crohn’s病患者、HNPCC家族史者、大肠癌的家庭成员等人群都是高发人群。对于这种高危人群怎么办?答案只有一个,定期筛查。主要是进行大便潜血的检查,若提示阳性再进行结肠镜的检查,以便及早发现肿瘤。对于非高危人群怎么办?注意及早发现肿瘤的早期症状。大肠癌的症状有哪些?首先是大便的改变,包括大便性状和形状的改变,如排便次数增加、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、黏液便、血便或脓血便、粪便变细等。其次就是腹痛,多为定位不确切的持续隐痛、腹部不适或腹胀感。再次就是腹部肿块,以右腹多见,质硬,呈条索状或结节状。除此之外也可全身症状的,如贫血、消瘦、乏力,低热等表现,晚期出现黄疸、浮肿、恶病质等。对于症状把握不清的患者,建议及早到正规医院就医咨询。大肠癌的确诊需要哪些检查?各种相关检查是早发现、早诊断、早治疗大肠癌的关键。相关检查包括直肠指诊、内镜检查(如直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜)、钡灌肠X线检查、腔内超声检查、CT检查、MRI检查、大便隐血检查、血清癌胚抗原(CEA)测定测定等,其中的一些检查也是大肠癌不可缺少的检查方法,为大肠癌的术前诊断、定位、评估以及术后的随访等提供了可靠依据。得了大肠癌怎么办?不用怕,及时就医。随着诊治技术的进步和治疗的规范化,大肠癌的术后生存率不断提高,早期大肠癌5年生存率达到90%以上,中晚期大肠癌5年生存率也达50%。首先应到正规医院进行诊治,尤其是正规的结、直肠专科,经过临床医师的全面评估,确定您大肠癌的早晚及是否有转移。如果综合评估后肿瘤仅局限于结直肠局部,您体质能够耐受手术,首选手术;临床医师会根据病变部位,选择不同的手术方式。如果经过评估您已经出现了肝脏及或者肺等转移,临床中也会根据转移的部位、多少、大小、患者体质等,决定是否可以进行同期或者分期手术治疗,以往大肠癌出现肝脏转移已经属于晚期,但是最新的观点认为,如果肝脏病变能够彻底切除,那么患者仍然有根治可能,所以出现转移的患者也不要轻易放弃;另外,如果您已经因为肿瘤导致肠腔狭窄出现肠梗阻的表现,那么临床医师会根据具体情况可能需要先行结肠造瘘解除梗阻。而术后,医生也会根据病理分期、患者身体状况等进行评估,已决定化疗方案和随访计划。大肠癌还有其他治疗方法吗?手术是大肠癌的首选,但非唯一选择。总的来说,大肠癌是以手术为主的综合治疗。其他的治疗方式包括放疗、化疗、靶向治疗及生物治疗等。放疗主要适用于直肠癌,化疗主要为大肠癌手术前后的辅助治疗及晚期患者的治疗,靶向治疗目前也为晚期患者的治疗,临床证明能够提高生存率,生物治疗也为大肠癌辅助治疗,但临床效果尚不确切,另外该两者都费用较高。尽管大肠癌预后叫其他肿瘤为好,但 “治病不如防病”。预防大肠癌,改善饮食结构、规律生活是关键,多吃富含维生素、粗纤维的蔬果,少吃烟熏食品(含有亚硝酸盐),且平时要养成健康的生活方式。同时专家也建议40岁有家族史者均应进入筛查序列,对于已患有溃疡性结肠炎、肠腺瘤等大肠疾病的患者,应该积极治疗。总之,得了病,找医生。本文系称尹朝晖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
已发表于《中国肛肠病杂志》2014年第34卷11期PPH术治疗混合痔中外痔处理方法的研究尹朝晖1,陈灿坚2,梁家宏21. 天津医科大学第二医院肛肠外科,天津市,3002112. 汕头大学医学院第一附属医院普外科,广东省汕头市,515041* 通信作者,男,主任医师,硕士生导师,E-mail: dryinzh@163.com[摘要] 目的 比较痔上黏膜环切术( PPH)治疗混合痔中外痔的处理方法。方法 回顾性分析126例混合痔手术患者的临床资料,根据不同手术方式分为PPH组(单纯组,41例)、PPH加外剥内扎组(内扎组,39例)和PPH加单纯外痔切除组(单切组,46例),对三组患者手术时间、住院时间、术后长短期并发症等进行统计分析。结果 内扎组手术时间、术后早期并发症、住院时间和伤口愈合时间等皆较其它两组为高,而单纯组在外痔残留、复发等长期效果低于其它两组(P<0.05) 。结论 PPH加外痔切除不仅可消除了外痔,同时也取得较好短长期效果,是混合痔治疗的较好术式选择。[关键词] 痔上黏膜环切术; 混合痔; 治疗Different Treatment for External Hemorrhoids in Mixed Hemorrhoids by Procedure for Prolapse and HemorrhoidsZhao-Hui Yin1*, Can-Jian Chen2, Jia-Hong Liang21.Department of Colorectal Surgery, Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin, 3002112.Department of General Surgery, First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou, Guangdong Province, 515041* Correspondence author, E-mail: dryinzh@163.com[Abstract] Objective To compare different treatment for the external hemorrhoids in mixed hemorrhoids by the Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH). Methods Clinical data of 126 cases with mixed hemorrhoids were analysed retrospectively. Three groups were divided, PPH group with 41 cases operated by PPH, PMMH group with 39 cases operated by PPH plus Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy and PEHR group with 46 cases operated by PPH plus External Hemorrhoids Resection. Operative time, short-term and long-term postoperative complications, and hospital stay in three groups were statistically analyzed and compared.Results Operative time, hospital stay, wound healing time and short-term postoperative complications in PMMH group were higher than in other two groups, while the long-term results such as the recrudescence of hemorrhoids and the external hemorrhoids residue in PPH group were higher. Conclusions PPH plus External Hemorrhoids Resection may be a better choice for the mixed hemorrhoids, wether the elimination of the external hemorrhoids or the short-term and long-term results.[Key words] Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, Mixed hemorrhoids, Treatment混合痔是肛肠外科的常见疾病,治疗方法也多样,最常见的术式就是外剥内扎,但此术式术后痛苦较大,促使不断寻求新的治疗方法【1】。痔上黏膜环切术(PPH)是近十余年发展起来的一种新型微创技术【2,3】,最初主要用于内痔的治疗,随着对此技术的认识,现也可用于混合痔的治疗,但对于混合痔中外痔的处理尚有不同意见;本研究就现在PPH治疗混合痔中外痔的几种处理方法做一比较研究,以期寻找较好的处理方法。1.资料与方法1.1 临床资料与分组:2010.01-2013.01年期间经PPH手术治疗的混合痔病人,对于外痔较多、切除后无法保证足够皮桥者未纳入此次研究;此研究共126人,男性44人,女性82人,年龄32~81(56.4±9.7)岁;按我国分类标准【4】,Ⅱ度内痔31人,Ⅲ度内痔57人,Ⅳ度内痔38人,因反复出血或脱垂就诊,病史1-15年。41人行单纯PPH而外痔未做处理(单纯组),39人行PPH加外剥内扎术(内扎组),46人行PPH加单纯外痔切除(单切组)。各组在年龄、性别、病种等方面无明显统计学差异。术后随访6~18月;复发标准:术后1个月出现反复出血或脱垂。1.2 手术过程:术前一天清洁洗肠;手术当天硬膜外麻醉生效后,折刀位,常规消毒铺巾;再次肛内消毒,充分扩肛;肛管内置入配套扩肛器,取出内栓并固定扩肛器;在齿线上约3cm处,分别从3点和9点方向进针做粘膜下潜行半荷包缝合,从9点和3点出针;将吻合器张开至最大限度, 插入肛管扩张器,收紧3点和9点的缝线并打结,用持线器将缝线经吻合器侧孔牵出,牵拉缝线将缝扎粘膜拉入吻合器套仓内,旋紧吻合器并击发,保持关闭状态1分钟,旋开吻合器, 轻缓拔出,认真检查吻合处有无出血,对于活动性出血, 予以缝扎止血,肛门内留置止血纱布,取出肛管扩张器。在内扎组尚加行外剥内扎术:沿肛缘痔基底部行“V”形切口至齿状线,由外及内剥离痔丛,钳夹内痔基底部,残端和内痔部分用可吸收线缝扎后切除。在单切组尚对外痔处理:结缔组织性外痔和炎性外痔给予单纯切除,血栓性外痔和静脉曲张性外痔尚给予栓核剥除处理,个别出血可在齿状线下方行缝扎;且顺痔核脱出方向都剥离至齿状线下方便于引流,所有操作都不损伤齿状线。术毕太宁栓肛塞无菌纱布塔形加压包扎。术后每日太宁栓肛塞两次;单纯组术后抗生素治疗1天;内扎组与单切组术后应用抗生素3天,并每日便后坐浴。1.5 统计学方法:所得数据使用软件进行统计学分析, 计量资料以均数士标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料采用x2检验;P小于0.05有统计学意义。2.结果2.1 一般手术情况:三组中,单纯组(19.3±0.9分钟)手术时间最短,单切组(23.6±1.0分钟)次之,而内扎组(30.3±1.2分钟)手术时间较其它两组明显延长(P<0.05)。行pph后切除的黏膜纵轴长度<2-75px,平均约62.5px;三组切除的黏膜长度以及吻合口出血需缝扎止血的次数无明显差异(P>0.05)。2.2 术后短期并发症:由于内扎组与单切组有外痔的切除伤口,故术后早期有伤口渗血,但三组皆无术后因出血而行特殊止血治疗者。术后伤口疼痛需止痛药物者、术后需导尿者,内扎组较单纯组和单切组明显增多;而术后肛门局部水肿者,单纯组和内扎组较单切组增多。术后1周仍有肛门疼痛、肛门坠胀感者,内扎组最多。住院时间、伤口愈合时间方面,内扎组最长,而单纯组最短。2.3长期并发症:在随访期内,出现复发者,单纯组最多,且术后3个月就有出现,而内扎组和单切组无明显差异;内扎组出现肛门轻度狭窄者1例和排便自控力减退者2例,其它两组皆无。3.讨论痔病是临床上一种常见病、多发病,流行病学的结果显示我国痔的发病率为59.1%【5】,根据发病部位不同分为内痔、外痔和混合痔【4】。对于痔病的发病机制主要有传统的静脉曲张学说和现代的肛垫下移学说,尤其是Thomson提出的肛垫下移学说越来越得到推崇,也推动了多种术式的变革【6,7】。肛垫是肛管粘膜下的一层环状的由静脉、平滑肌、弹性组织和结蹄组织组成的肛管血管垫;按照肛垫下移学说,痔形成的本质就是肛垫的下移,那么肛垫的复位就应是痔治疗的根本。1998年意大利学者Longo据此提出的一种新型微创痔病治疗方法---痔上黏膜环切术(PPH)【2】,此手术既切除了直肠黏膜脱垂带,又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支,从而达到理想的“悬吊、断流和减容”的目的,而外痔随悬吊后也应会逐渐萎缩变小。尽管PPH在痔病治疗中较传统手术具有很多优势【8,9】,但在混合痔的治疗中也出现了各种并发症【10,11】。在本组病例及我们先期的单纯PPH治疗的混合痔中,外痔消除的效果也并不理想。我们注意到对于静脉曲张性和血栓性外痔萎缩变小的长期效果尚可,但术后早期局部肿胀反而明显;而对于稍大的结蹄组织性和炎性外痔缩小的长期效果欠佳,但术后早期局部肿胀也较前两种外痔少。我们推测这可能是由于静脉曲张性和血栓性外痔与内痔存在更多的血管关联,术后断流明显、早期却局部瘀滞明显所致。同时,我们的数据也提示肛垫下移学说可以很好的解释内痔的形成,但对外痔的诠释尚有不尽人意之处。对于单纯PPH治疗混合痔我们应该注意到下面几个问题:①外痔的存在较内痔的存在更加直观,因此很多患者认为外痔与内痔的治疗效果是一致的,也就是说术后外痔也应该消失或缩小;这就极易造成医患间对术后效果在认知上的不一致。②尽管术后有些外痔被强行提入肛管造成表面上的消失,但也成为术后患者有异物感、肛门处潮湿、瘙痒等不适的原因。③若大量外痔提入肛管,也会成为排便时的阻力,从而成为促使复发的原因之一。④对于单纯PPH术后的复发,除去上提悬吊固定不到位的原因,复位后减容不够而成为排便时的阻力也是一原因。因此,我们认为,单纯PPH只适合治疗外痔较小的情况,而对于外痔较大、较多的情况外痔应同期给予处理。痔的分类是以齿状线为标准,混合痔是齿状线上下皆有病变。齿状线是胚胎内、外胚层交接的地方,是皮肤、血管、淋巴、神经的分界点,同时也分布着高度特化的感觉神经终末组织和血管组织,因此齿状线不仅仅是单纯解剖上的分界线更是一条敏感的“三八线”,任何对它的破坏都可导致严重后果。而传统的外剥内扎术必然损伤到齿状线,从而带来术后剧烈疼痛、狭窄、自控力减退等并发症,而且因其破坏性的损伤也为再次手术带来困难。在PPH基础上加行传统的外剥内扎术,可以确切的减容明显降低术后的复发脱垂同时引流充分减轻了术后的肿胀不适,取得了比单纯PPH更好的临床效果【12,13】。但我们的数据也提示此种联合手术也带来了外剥内扎术的一些并发症;同时PPH的目的非是消灭痔体,而这种联合手术则是消灭了痔体,也将PPH的微创理念打折。我们注意到在单纯PPH术后复发的病例中,脱出的程度都较术前明显改善。因此,在我们未报道的其它手术组中,更倾向于利用此种组合术式的充分减容与引流减压的优势,有选择的用于部分Ⅳ度环形混合痔,既PPH上提后痔体仍较大阻塞管腔者;而术中也仅将较大的单一痔核给予外切内扎而非传统的多点消除,仅以减小术后整体痔体带的体积为目的,减轻排便的阻力,减少复发;临床上也取得了很好的效果。换而言之,对于减容不彻底的PPH术,这种术式是种选择。单纯PPH术后存在外痔残留问题,而加行外剥内扎似乎又有矫枉过正的嫌疑;那麽是否可既保持PPH的精髓,又消除外痔,同时减少各种并发症?PPH加外痔单纯切除可以达到此目的【14】,不仅保持了肛垫组织的完整性,同时消除了外痔,而且未损伤齿状线,减少了术后的并发症;此术式也起到很好的引流作用,减轻术后的水肿。我们的数据也提示此术后的复发脱出较单纯PPH降低,推测可能是充分的引流致肛垫组织容积减小,减轻了排便等向下的冲击阻力,为更好的复位固定赢得了时间。而对于未纳入此次研究的切除外痔后无法保留充分的皮桥者,我们主要采用了两种处理方式:①在保证皮桥的前提下残留较小的外痔,术后2月后待伤口愈合完全疤痕形成充分而无狭窄的情况下,门诊局麻切除残余外痔。②同期切除,保留少量皮桥,间断弧形缝合,术后注意疤痕的挛缩狭窄,另外部分患者会出现黏膜外翻。比较两种处理方法,第二种不仅有术后长期的并发症,同时在早期也加重了吻合口的张力,因此我们更推荐第一种选择。混合痔是种慢性病,是多种诱因长期作用的结果,很难找到一种可以一劳永逸的术式;另外再完美的手术,术后若仍不改变不良习惯远离诱因,那麽复发也是必然的。总之,在衡量短期并发症、长期疗效、恢复时间、微创观念等综合因素,我们认为PPH加外痔的单纯切除更应成为混合痔微创治疗的常规选择。参考文献:略
【新技术】有“痔”之士的福音--选择性痔上黏膜切除术2016-07-02贵州医科大学外科学教研室 痔是人类特有的常见病、多发病。据统计,痔病占所有肛肠疾病中的87.25%,而其中又以内痔最为常见,占所有肛肠疾病的52.19%;男女均可得痔,女性的发病率约为67%,男性的发病率约为53.9%;任何年龄都可发病,并可随着年龄的增加而逐渐加重。很多患者由于病灶位于隐私部位羞于就医,且早期发病可自愈或自行应用痔疮药后好转,而错过非手术治疗的最佳时期。贵州医科大学附属医院肛肠外科致力于服务广大有“痔”之士,在省内率先广泛开展了痔的微创治疗技术----痔上黏膜环切术(PPH),近期在此基础上再次率先开展更加微创的选择性痔上黏膜切除术(TST)。患者马某,女,32岁,从5年就出现无痛血便,几天后可自愈,之后反复发作,最初2-3月出现一次,未特殊治疗;近一年来自觉发作频繁,每月2次左右,且出血量也较多,并出现贫血症状,曾就诊多家医院诊断为内痔,经药物治疗后改善不明显;近半年尚伴有排便时肛门肿物脱出,且从初期便后可自行缩回到近期排便后需用手还纳。上述症状给患者工作、生活带来很大不便,且承受巨大精神压力。为了更好的治疗,患者就住贵州医科大学附属医院肛肠外科。尹朝晖主任医师及李国胜副主任医师详细了解患者病情后经过认真查体,明确诊断为“内痔Ⅲ度”,且痔核主要位于5和11点方向;在做好患者心理疏导的同时决定为该患行最先进的痔治疗术式----选择性痔上黏膜切除术,即根据患者痔核情况,置入两孔扩张器,再应用吻合器有选择的切除痔核上方的直肠黏膜,不仅达到了很好的“悬吊”“断流”“减容”的作用,同时由于保留了正常“黏膜桥”而减轻术后患者的不适感(见图1);手术历时20分钟,术后第二天患者就出院了;随访一月无出血和脱出现象。图1:分别为术前、术中、术后及切除痔上黏膜的情况尹朝晖博士介绍说,TST是近年在PPH基础上发展起来的,其利用开环式微创痔吻合器进行痔病治疗的一种最新微创手术方式。TST手术遵循了人体痔的形成机制,依照痔的生理病理结构设计而成,旨在纠正痔的病理生理性改变,而非将肛垫全部切除,保留了正常的肛垫及粘膜桥,维护了肛门的精细功能,可以减少手术创伤,缩短治疗时间,使痔手术达到更加微创化。手术中根据病变痔核的数目,选择单孔、双孔或三孔肛门扩张器,并应用吻合器进行相应黏膜的一次性切除吻合(见图2)。相较于PPH,TST操作更为简便、微创,由于保留了黏膜桥术后不适反应更少、也更安全,非常适合作为日间手术开展,从而也减轻患者经济负担。图2:TST手术示意图尹朝晖博士还指出,尽管TST具有很多优势,但并非适用于所有痔病;对于环型痔患者或伴有直肠黏膜松弛的老年人,PPH较TST更适宜;而对于痔核不超过3个的痔病,TST优势则更明显,尤其是在痔病发作的早期阶段。对于广大有“痔”之士尚应注意的是,手术不是万能的,术后尚需通过多种方式(如纠正不良生活方式、不良饮食习惯等)预防复发;同时,疾病的诊治提倡早发现早治疗,而“治未病”是上上之选,痔病亦不例外。图文:杨云洪;审核:尹朝晖