湿性黄斑变性(wet age-related macular degeneration, wAMD)是发达国家首位致盲性眼病,在我国,随着老龄化社会的到来wAMD的发病率逐年增加,给社会和家庭带来巨大的压力。AMD的病因不明,在上个世纪还没有有效的治疗方法。但自2006年以来,首先由美国医生发现抗VEGF治疗对wAMD有显著的疗效,不但能控制病情,还能显著提高患者视力,因此被评为2008年的十大医学发现。尽管在欧美抗VEGF治疗成为wAMD的首选方案已有7,8年时间,而且有很多成功的经验,但我们国家是进两年才在全国范围开展抗VEGF治疗的,因此对该治疗的认识和使用还不够充分。本人于2014年9月访学美国杜克大学眼科中心6个月,该中心在全美排名第六,尤其在视网膜病方面在美国有较大影响。本人学习期间对美国抗VEGF治疗wAMD有了较为深入的认识,现将心得与大家分享。1, 抗VEGF治疗的病历选择抗VEGF治疗已成为美国wAMD治疗的首选方案,对新生血管性AMD(nvAMD),脉络膜息肉样变(PCV)的黄斑出血和水肿都有很好的疗效,同时在很多视网膜病变伴有黄斑水肿的病历也都首选抗VEGF治疗,比如视网膜中央静脉阻塞(RVO)伴黄斑水肿,糖尿病视网膜病变(DR)伴黄斑水肿,儿童视网膜色素变性(RP)伴黄斑水肿等,而且效果普遍较好。2, 抗VEGF治疗的治疗方案目前在美国抗VEGF治疗普遍使用3+PRN方案,既首诊后的3个月每个月进行眼内注射1次,共计3次,之后根据病情,主要是根据OCT检查的情况决定是否继续治疗及眼内注射的频率,通常抗VEGF治疗要维持3年,每年平均注射7-8次。3, 抗VEGF治疗的药物选择在杜克眼科中心,目前抗VEGF治疗的药物还是首选Avastin(贝伐单抗),在美国目前该药已批准用于眼科治疗(之前只允许用于消化道肿瘤的治疗),而且有专门用于眼科的小包装针剂,由于相对价格便宜,使用较普遍。该药在我国还没有小包装针剂,而且没有批准用于眼科治疗,因此应有受到限制。但从国外经验看,该药无论从疗效和安全性等方面都与Lusentis(雷珠单抗)没有显著差别。在杜克眼科中心,对部分经济条件较好的患者,Lusentis还是多数医生的首选,其疗效通过多中心大规模临床试验证实有控制病情,提高视力的效果,而且是最早经FDA批准用于眼科治疗抗VEGF药物。此外还有Eylea,这是近两年才出现的抗VEGF治疗药物,在美国应用也较多,效果和前两者没有显著差异。4, 如何治疗抗VEGF治疗无效的病历尽管抗VEGF治疗已成为wAMD治疗的首选,但仍有部分病例使用抗VEGF治疗无效,针对这部分病例,杜克眼科中心的视网膜专家通常会采用3种药物轮换使用,也就是说如果3次Avastin治疗无效后,改用3次Lusentis治疗,如果还无效再改用Eylea治疗3次,当然也有医生选择坚持原有药物,但尝试1次加大计量的方法,如果还无效也会果断换药。如果3种抗VEGF治疗都无效,会在使用抗VEGF治疗的同时联合眼内糖皮质激素注射治疗,会有部分病例有效。当然,仍然有少量病例经过上述治疗后仍无效,对这些患者只有建议其放弃治疗,而转入社区康复和社会救助范畴了。目前,我们的治疗在接受美国的模式的同时,针对不同的患者会联合一些止血和改善循环的中药治疗,经过近两年的应用已取得较好的疗效,不但可以控制wAMD的复发,还能减少抗VEGF治疗的次数,为部分患者保留甚至提高了视力,同时为患者减轻了沉重的经济压力。
糖尿病如何影响视力糖尿病视网膜病变是糖尿病的常见并发症,由于血糖增高,影响视网膜动静脉及毛细血管,导致血管渗漏,新生血管生成、出血及增殖改变,造成视力损伤。早期诊断、随访及干预治疗对预后非常重要。糖尿病视网膜病变的类型糖尿病视网膜病变分两型:背景性或非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)和增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)。NPDR是糖尿病视网膜病变的早期改变,主要表现为视网膜血管渗漏,出血,有时伴有胆固醇或脂质渗出,成为“硬渗”。轻度的NPDR大多不影响视力,但如果伴有黄斑水肿或黄斑缺血,视力会有影响。PDR是由于视网膜血管闭塞,新生血管生长因子刺激引起异常血管在视网膜或视盘表面生长,形成新生血管,进而引起增殖性改变,包括瘢痕组织形成,导致牵拉性视网膜脱离,引起严重的视力下降。此外,还可以形成新生血管性青光眼,眼压升高,造成严重的视神经损伤。糖尿病视网膜病变的诊断1 血糖和视力检测:高血糖会引起晶状体形状改变,影响视力,血糖稳定后可以恢复。但如果糖尿病患者有一眼或双眼视力下降并持续数日的情况建议及时就医。在见医生前,血糖的稳定很重要,如果血糖不稳定,对一些检查结果的准确性有影响,此外,糖化血红蛋白(HbA1c)值也很重要。2 什么情况要做眼部检查年龄:如果患者在30岁以下确诊为糖尿病,需要在1年内做眼部的检查,如果30岁后诊断了糖尿病,无论有没有视力改变,都需要在诊断后几个月内做眼科检查,因为此时糖尿病视网膜病变有可能已经存在了。糖尿病妊娠:糖尿病女性需要在妊娠初期即看眼科医生,因为视网膜病变会在妊娠期快速发展。高危情况:合并肾衰,截肢,或患糖尿病20年以上的情况是视力下降的高风险因素,应该尽快做眼科检查。眼科专项检查通常眼科医生要对患者进行散瞳,并使用特殊器械进行一系列影像学检查。其中最重要的是荧光血管造影(FA)和相干光断层 扫描(OCT)检查,目的是进一步评估视网膜情况和指导激光治疗。FA涉及静脉注射荧光素,造影剂进入体内后通过视网膜血管,显示血管渗漏,血管闭塞和新生血管形成的情况。OCT则主要提供黄斑部的检查情况,判断有无黄斑水肿。这些检查会帮助医生判断视力下降的原因,并决定是否需要激光治疗及激光治疗的范围。如果由于玻璃体积血医生不能看清眼底,就应该做超声检查。超声波可以穿透积血,看清视网膜是否有脱离。糖尿病视网膜病变的治疗内科治疗:最好的治疗是预防。严格控制血糖可以减少糖尿病视网膜病变的远期视力下降。高血压和肾病会加重黄斑水肿,需要内科医生给予积极治疗。针对黄斑水肿,目前最有效和最先进的治疗是进行眼内注射抗VEGF药物,可以显著减轻黄斑水肿和抑制新生血管形成。激光治疗:激光治疗可以使异常的新生血管收缩,减轻黄斑水肿,常用于黄斑水肿、增殖性糖尿病视网膜病变和新生血管性青光眼。激光治疗通常在表面麻醉下进行,需要使用接触镜置于眼球表面,以便将激光聚焦于视网膜。针对黄斑水肿的激光通常打在黄斑周围,目的是减少液体渗漏,减轻黄斑水肿,防止进一步的视力下降。在PDR中,激光应用于除了黄斑区的全视网膜上,称为全视网膜光凝(PRP)。PRP可使异常新生血管萎缩,并防止出血,防止由于玻璃体积血引起的严重的视力下降和牵拉性视网膜脱离。玻璃体切割手术:玻璃体切割手术需要手术显微镜和显微手术器械,目的是清除眼内的积血和瘢痕组织,清除异常的导致出血的新生血管,帮助视网膜复位,术中往往还需要补充激光。适应症:年轻人,胰岛素依赖的糖尿病患者,有较厚的玻璃体积血,因为其有牵拉网脱的高风险,并容易被积血掩盖,需要行玻璃体切割手术。有反复的玻璃体出血,不能吸收或显著影响视力的患者,有牵拉性网脱或黄斑扭曲的病历,要及时进行玻璃体切割手术。为帮助视网膜复位,通常会在术中打气或硅油,气泡会在1到8周内吸收,术后需要俯卧位,以便气泡帮助视网膜复位,患者在这一段时间内不能坐飞机,会引起眼压增高。注入的硅油需要再次手术取出。玻切手术的风险包括感染、出血、加快白内障进展,眼压高等。最后提醒糖尿病视网膜病变患者注意:1 严格控制血糖会显著降低视力损失的风险。2 定期眼科检查可以帮助防止视力损失。3 有效的治疗是防止眼盲的重要手段。4 目前所有的治疗都不会治愈糖尿病视网膜病变,但会有效防止视力进一步下降。本文系褚利群医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
视网膜脱离是指视网膜与色素上皮及脉络膜分离,如果不及时治疗,将会视力下降甚至失明,是眼科致盲率很高的眼病之一。通常视网膜脱离是由周边视网膜变性区的裂孔,玻璃体内的条状物牵拉造成的裂孔引起,常见于高度近视、眼外伤、发育方面的缺陷、遗传、老年人都有可能发生网膜脱离。随着我国糖尿病发病率逐年增高,增殖性糖尿病视网膜病变也是引起视网膜脱离的主要原因。视网膜脱离手术是难度很高的眼科手术,手术复杂,容易出现并发症,术后也经常由于各种原因导致视网膜再次脱离。玻璃体视网膜手术是近代眼显微外科的重大进展之一。它的出现被认为是眼科治疗史上的一大革命,使许多过去被认为不治之症的眼底疾病患者获得了恢复光明的机会。玻璃体视网膜手术对设备的要求很高,仪器的切割速度越快,手术越安全,术中并发症越少,手术成功率越高。我院上世纪80年代即引入了玻璃体视网膜手术,多年来一直进行孔源性视网膜脱离,增殖性糖尿病视网膜病变及严重眼外伤的玻璃体视网膜手术。然而,近几年由于设备落后,给一些难度较高的手术带来一定困难。今年5月,在院领导的支持下我院成功购买了世界最先进的玻璃体视网膜手术仪,爱尔康的顶级玻璃体切除系统——CONSTELLATION系统。它具有先进的高速切割功能,高达5000cpm的切割速度可以减少术中对视网膜的牵引及扰流,切割口紧贴头端,更安全降低医源性视网膜裂孔的风险并提高手术的安全性。同时还拥有高效、智能的眼压控制系统,高清照明及高效的眼内激光系统,并结合多种模式的个性化的操作系统,更适合复杂手术和非常规手术。目前该设备在北京还寥寥无几。高新设备使我们的玻璃体视网膜手术如鱼得水,面对高难度,更复杂的手术我们都能更容易的解决。该设备引进已有1周以来,我们已经成功利用该设备完成4例复杂的视网膜脱离手术,手术时间平均缩短了1半,手术百分百成功。为推动我院眼科玻璃体视网膜手术的发展起到强有力的推动作用,为广大眼疾患者带来福音。