溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种结,直肠粘膜的弥漫性炎症, 属于非特异性炎性肠病。目前病因尚不明确,一般认为UC的发生与遗传、环境、免疫及肠道菌群改变等多方面因素有关。UC是一个局限在结肠粘膜和粘膜下层的疾病,肠壁其余各层均不受累,其病理变化是非特异性的,表现为粘膜层的病理改变,如:水肿,充血,糜烂和溃疡。临床特点为原因不明,时好时坏血性腹泻,伴有轻到中度的痉挛性疼痛,偶有里急后重的表现。临床症状反复发作,病情迁延不愈,而且易导致肠出血、肠穿孔,甚至癌变。故已被WHO 定为现代难治病[1]。近年来UC的发病率有上升趋势,但目前尚无特异性的治疗手段。本研究采用清洁灌肠后康复新液灌肠联合美沙拉嗪口服治疗溃疡性结肠炎,观察其治疗效果。1 资料和方法1.1 一般资料大同市第三人民医院自2011年1月~2013年6月收治的轻、中度溃疡性结肠炎患者共79例,入选的标准通过其临床表现和结肠镜检查的结果,并完全符合世界胃肠病组织推荐的IBD 全球实践指南中的诊断标准[3],并排除妊娠和哺乳妇女,肠穿孔、癌变、中毒性巨结肠有肠道切除手术史者。伴随其他严重或进展性疾病及不能遵医嘱配合治疗者等情况。患者均无心血管,肝肾等严重原发性疾病。随机分为2组:研究组和对照组。其中研究组共47例,男性25例,女性22例,年龄25-62岁,平均40.4±3.1岁,病程1-13年,平均5.8±2.0年;对照组共32例,男性19例,女性13例,年龄24-60岁,平均39.6±2.6岁,病程1-11年,平均6.3±1.7年。两组患者在性别、年龄、病程、病情等方面资料的差异均不显著( P > 0.05) ,具有可比性。1.2 治疗方法对照组采用口服美沙拉嗪1.0g/次,3次/日。研究组则在服用美沙拉嗪1.0g/次,3次/日的同时,给予低渣饮食或口服肠内营养要素饮食,用康复新液100 mL,给予适当加热,倒入一次性灌肠袋,患者取左侧卧位,在袋的导管末端涂适量石蜡油后缓慢的插入肛门直肠内,深约6 cm,然后慢慢的将药液注入直肠内。并抬高臀部10分钟,嘱患者卧床休息在1小时 以上,以便药液充分吸收,2次/日,4周为一个疗程。两组在治疗期间未使用其它药物。1.3 疗效判定1.3.1观察指标观察治疗前后血性腹泻,腹痛,便血,体重减轻,里急后重,呕吐等临床症状的改变情况,治疗结束后行纤维结肠镜检观察两组患者肠道情况。1.3.2疗效标准判定 ①显效:临床症状消失,排便正常,大便常规检验正常。纤维结肠镜检查示正常,停药后观察6 个月无复发;②有效:主要症状基本消失,排便基本正常,大便常规偶有潜血,纤维结肠镜检黏膜稍有充血、无水肿,糜烂及溃疡,仅用维持量药物,观察6 个月无复发;③部分缓解:临床症状部分消失,偶有血性腹泻和腹痛,纤维结肠镜检查充血,水肿如前,糜烂及溃疡面消失,不能停药;④无效:临床症状无改善,血性腹泻和腹痛入前,纤维结肠镜检查无明显改变,用药无效。总有效率= [( 显效+有效+部分缓解) /总例数) ]×100%1.4统计分析 采用SPSS17.0统计软件包,计数资料采用χ2检验分析数据。P<0.05有统计学意义< span="">2 结果2.1 两组疗效比较治疗结束后,通过对两组79例患者的临床症状的表现和纤维结肠镜的检查结果进行判定。其中研究组显效36例,有效7例,部分缓解2例,总有效率为95.7%。对照组显效16 例,有效5 例,部分缓解4 例,总有效率78.1%。两组显效率及总有效率有显著性差异( P<0.05) 。表1 治疗后两组疗效比较组别显效有效部分缓解无效总有效率研究组(n=47)3672245对照组(n=32)16*54725*注:*为P<0.05,两组比较差异有统计学意义。< span="">2.2 两组治疗前后症状比较治疗结束后,研究组患者血性腹泻,腹痛,便血,体重减轻,里急后重,呕吐等症状改善情况均较对照组患者明显改善( P<0.05,见表2) 。表2 治疗前后两组临床症状比较组别腹痛腹泻脓血便里急后重治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后研究组(n=47)411402401340对照组(n=32)276*287*296*215注:*为P<0.05,两组比较差异有统计学意义。< span="">3 讨论溃疡性结肠炎是一种结,直肠粘膜的弥漫性炎症性疾病,其病因至今仍不明,一般认为其发生与遗传、环境、免疫及肠道菌群改变等多方面因素有关,临床特点为原因不明的,时好时坏血性腹泻。容易并发出现中毒性巨结肠,穿孔,出血,难以忍受的结肠外症状(坏疽性脓皮病,结节性红斑,肝功能损害,眼并发症和关节炎)及癌变。研究表明UC患者容易诱发大肠癌[5],癌变趋势和病程长短有关。近年来我国的UC发病率有明显增高的趋势,目前临床对溃疡性结肠炎无确切有效的药物治疗手段。本研究对照组采用常规口服美沙拉嗪治疗,不做其它治疗。研究组患者在口服美沙拉嗪治疗基础之上联合康复新液灌肠治疗,研究结果显示对照组总有效率为78.1%,研究组有效率为95.7%,研究组疗效明显优于对照组。而且治疗结束后,研究组患者血性腹泻,腹痛,便血,体重减轻,里急后重,呕吐等症状改善情况均好于对照组。患者入院后给予低渣饮食或口服肠内营养要素饮食,使肠道内的内环境达到一种稳定的状态和减少粪便的积存,使肠蠕动减慢,其结果是有利用肠道得到充分休息,不会因为禁饮食而发生肠道菌群紊乱和发生细菌移位。同时可以使灌肠的药物在肠道内的时间明显延长,并使药物与黏膜充分接触,发挥药物的最大疗效,并改善结肠的局部环境,减少肠道的充血,水肿,促进糜烂和溃疡面的修复。康复新液为美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物制成的溶液,有效成分为多元醇类和肽类、黏糖氨酸等。其中多元醇类、多肽促进表皮细胞生长和肉芽组织增生;促进黏膜毛细血管增生,改善创面微循环; 促进创面坏死组织脱落,加速上皮组织新生。黏糖氨酸具有祛腐生肌、抑菌抗炎、消除水肿和增强机体免疫功能等作用[6]。康复新液可能具有减少细胞因子分泌量、调节细胞因子网络,从而减少效应T细胞在组织局部蓄积的作用,因而具有调节细胞免疫及体液免疫的功能[7]。实验表明康复新液可改善葡萄糖硫酸钠诱导的急性大鼠实验性结肠炎,减轻腹泻,血便症状。可能与其抑制基质金属蛋白酶的表达有关[8]。同时,美沙拉嗪可以剂量依赖方式抑制前列腺素的合成,减少前列腺素2在人结肠黏膜的释放。此外,美沙拉嗪还可以抑制中性粒细胞的脂肪氧化酶活性。此外,美沙拉嗪还可以抑制在炎症发生中起重要作用的血小板活动因子的合成。对有炎症的肠壁的结缔组织效果更佳。实验结果证明,采用康复新液灌肠联合口服美沙拉嗪治疗溃疡性结肠炎的疗效确切,价格低廉,值得临床推广应用。
慢性功能性便秘(chronic functional constipation.CFC)是一种常见的消化道病症,长期困扰着人们,包括大便干燥排出不畅和大便不干亦难排出两种情况.一般每周排便少于3次。便秘既是一种症状又是一种疾病。它可以是一种动力性疾病引起的结肠推进运动受影响或者由于肛门括约肌功能障碍的结果,也可以是肠易激综合征的一种临床表现。慢性功能性便秘是门诊便秘患者中最常见的一种。发病率可达10%以上.生活规律改变、情绪抑郁、饮食因素、排便习惯不良、药物作用等因素均可导致便秘。
对于坐骨直肠窝脓肿的切口位置的选择,应注意些什么?一、肛管直肠周围脓肿(一)概述:肛管、直肠周围脓肿指肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染,并形成脓肿。是一种急性感染的过程,通常是潜在的肛瘘的表现. 脓肿可由特定的和非特定的病因引起:1、特定的病因包括如下:1.外来细菌的侵入. 2.创伤 .3.恶性肿瘤 4.放射 5.免疫减退状态. 6.感染性皮炎 7.结核 8.放线菌病 9,克罗恩病 10.肛瘘 11.手术2、非特异性的肛管、肛门直肠脓肿和肛瘘被认为是肛窦管堵塞引起的(二)临床表现:1、肛周脓肿:特征为肛门外浅表/触痛的肿块, 全身中毒症状轻,局部肿胀,发红、压痛、有波动感。这是肛门直肠脓肿最常见的类型,约占40%-48%,仅少部分与潜在的肛瘘有关.治疗: 脓肿应该被及时的引流, 缺乏波动感不是延迟治疗的原因, 用皮下穿刺针穿刺脓肿部位是简单的诊断检查. 特殊情况下抗生素可以作为辅助治疗.2、坐骨直肠窝脓肿:可以表现为臀部巨大的红肿/质硬/触痛肿块或者实际上并不明显,病人只觉得激烈的疼痛,活动和排便时痛加重,可能有周身不适、发热寒战、体温升高等全身中毒症状。这种类型的脓肿占20%-25%.治疗: 适当的坐骨直肠脓肿引流, 要求切口尽可能靠近内侧,距离肛门2.5cm外,不要求在波动感最明显处,可避免下一步的瘘管切开术, 脓腔需要冲洗, 一旦使用抗生素,应该持续48小时.3、骨盆直肠脓肿:少见,但很重要,患者自觉的局部症状不明显,而全身症状显著,检查:直肠指诊可发现在直肠上部的前侧壁外有浸润、压痛、隆起、甚至波动。诊断主要靠穿刺抽脓,必要时作肛管超生检查协助诊断。治疗:切口同坐骨直肠窝脓肿,食指定位,充分扩开脓腔及间隔,引流。4、直肠后脓肿: 症状同骨盆直肠脓肿,治疗同骨盆直肠脓肿,但其切口更偏向后方。5、高位肌间脓肿:位于括约肌间隙上部、直肠环肌与纵肌之间,提肛肌上方,相对少见,多数报道中少于2.5%, 亦有报道为9.1%, 症状之一是自肛管排出脓液,直肠内偶有钝痛。治疗: 有效的治疗要求对感染的过程要了解,更重要的是在麻醉下找到证实在隐窝水平的内口,如果发现内口应当作外引流,如果没有可能要作内引流.值得注意的是内口在提肛肌上方时外引流会导致高位括约肌外的肛瘘, 这种后果处理起来相当复杂. 肛管直肠周围脓肿,是一种急性感染的过程,通常是潜在的肛瘘的表现.二、肛瘘肛管直肠瘘主要侵犯肛管,很少涉及直肠,故常称为肛瘘,是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道,内口多位于齿线附近,外口位于肛周、皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成,内复一层肉芽组织,经久不愈。发病率仅次于痔,多见于男性青壮年,可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。 (一)、病因肛瘘多为一般化脓性感染所致,肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗疾患,所以肛门直肠周围脓肿是引起肛瘘的根本原因。脓肿破溃或切开后不能愈合,最终形成瘘管,少数为特异性感染,如结核、克隆病,溃疡性结肠炎更少见。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘,直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管,但都少见,与一般化脓性肛瘘有明显区别。 (二)、病理肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口,多在肛窦内及其附近,后正中线的两侧多见,但也可在直肠下部或肛管的任何部位。瘘管有直有弯,少数有分支。外口即脓肿溃破处或切开引流的部位,多位于肛管周围皮肤外,由于原发病灶不断经内口进入管道,加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近,管壁由纤维组织构成,管内有肉芽组织,故经久不愈。一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口,这类最多见。若外口暂时封闭,局部引流不畅,则又逐渐发生红肿,再将形成脓肿,封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作,便病变范围扩大或有时造成几个外口,与内口相通,这种肛瘘称为复杂性肛瘘,即有一个内口与多个外口。 (三)、分类肛瘘的分类方法较多,但不外乎以肛周直肠周围脓肿的所在部位、瘘管行程与肛管括约肌的关系而分。目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类: 1.括约肌间肛瘘多为低位肛瘘,最常见,约占70%,为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌,外口常中仍一个,距肛缘较近,约3~5cm。少数瘘管向上,在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。 2.经括约肌肛瘘可以为低位或高位肛瘘,约占25%,为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间,外口常有数个,并有支管互相沟通。外口距离肛缘较近,约5cm左右,少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠结缔组织内,形成骨盆直肠瘘。 3.括约肌上肛瘘为高位肛瘘,少见,占5%。瘘管向上穿过肛提肌,然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环,故治疗较困难,常需分期手术。 4.括约肌外肛瘘最少见,占1%,为骨盆直肠肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致,治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致,有利于手术方法的选择。Marks及Ritchie(1977)列表比较了以上4种主要肛瘘特点,说明括约肌间瘘临床表现单纯;而后3种肛瘘病史长,手术及脓肿引流次数多,马蹄型或蔓延多见,外口在侧方及多个也多见。(四)、临床表现及诊断1、肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史,主要症状是反复自外口流出少量脓液,污染内裤;有时脓液刺激肛周皮肤,有瘙痒感。如瘘管引流通畅,则局部无疼痛,仅有轻微发胀不适,病人常不介意。多数无全身症状;当肛瘘侵犯范围较大较深或支管较多时,反复炎症感染,会导致消瘦、贫血、便秘、排便困难等全身症状。检查:外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起,压之有少量脓液流出,低位肛瘘常只有一个外口,若瘘管位置较浅,可在皮下摸到一硬索条,高位肛瘘位置常较深,不易摸到瘘管。由于分泌物的刺激,肛周皮肤常增厚及发红。2、如肛管左右侧均有外口,应考虑为“蹄铁型”肛瘘。这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘,也是一种高位弯型肛瘘,瘘管围绕肛管,由一侧坐骨直肠窝通到对侧,成为半环型,如蹄铁状故名。在齿线附近有一内口,而外口数目可多个,分散在肛门左右两侧,其中有许多支管,向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见,因肛管后部组织比前部疏松,感染容易蔓延。直肠指诊:在内口处有轻度压痛,少数可扪到硬结。探针检查,只在治疗中应用,一般不能作为诊断用,防止穿破瘘管壁,造成假内口。X线造影,自外口注入30%~40%碘油,照相可见瘘管分布,多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。(五)、治疗 肛瘘的治疗原则需根据肛裂发生的机理,以及肛瘘的解剖结构制订。肛瘘不能自愈,必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直,可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。1、挂线疗法这是一种瘘管缓慢切开法。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断,但不致因括约肌收缩过多而改变位置,一般不会造成肛门失禁。本法适用于距离肛门3~5cm以内,有内外口低位或高位单纯性直瘘,或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法: 2、肛瘘切开术手术原则是将瘘管全部切开,并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除,使引流通畅,切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。3、肛瘘切除术与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法适用于管道较纤维化的低位肛瘘。4、肛瘘切除一期缝合本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘,如触到瘘管呈硬索状,则效果更好。5、肛瘘切除后植皮肛瘘切除后,若创面过大、表浅而又无特殊并发症者,可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。6、蹄铁型肛瘘的治疗应采用瘘管切开加挂线疗法。7、滑动性粘膜瓣前移闭合内口完整切除瘘管和内口后,应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损,该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度。在具体手术操作中,一定要仔细寻找到内口,并防止切断肛管直肠环。 (六)、结果肛瘘手术后的结果好坏与肛瘘的类型及术者经验有关。Goligher认为对低位肛瘘,各种治疗方法都有效,但高位肛瘘则处理较复杂,并常有并发症发生。肛瘘术后并发症:① 复发--肛瘘术后复发,多因术中未找到内口,一般复发率为10%(1%~9%)。② 肛门失禁--早期暂时性肛门失禁常发生,多由于炎症、组织畸形、疼痛及敷料有关; 若括约肌受损,则有不同程度的肛门失禁,轻者为暂时性,一般在2~3周内恢复;重者则有不同程度的永久性肛门失禁,如排气失禁、稀便失禁及成形便失禁。因此对有侵犯多层括约肌的肛瘘,最好行挂线治疗,或分期手术。③ 直肠粘膜脱垂--常无症状,不需切除,若并发失禁则需手术治疗。④ 慢性肛瘘癌变--偶有在肛管处发生癌变的报告,癌肿位于肛门周围或直肠周围组织处,多为粘液腺癌,其处理与原发性肛管直肠癌相同。
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