腹膜癌诊前须知——什么是腹膜癌?手术怎么做?首都医科大学附属北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科张凯上周我去参加医管局组织的市属医院的培训会,小组讨论环节安贞医院的一位主任向我提问:虽然都是同行,但是确实也一直不是很清楚,张大夫你给我们讲讲什么叫腹膜癌?确实是这样,不是腹膜癌专科医师的大夫都搞不清楚,就更别提广大患友和家属了。所以今天我们详细来解释一下,腹膜癌的基本概念。首先,表面意思来理解,腹膜癌——就是发生在腹膜表面上的恶性肿瘤。从来源上分为两大类,原发性腹膜癌和继发性腹膜癌。我们都知道腹盆腔是一个整体的空间,在腹盆腔区域内有着许多脏器。腹盆腔整个空间的内表面上有一层膜结构,即壁腹膜。腹盆腔内各个脏器的表面有一层腹膜,即脏层腹膜。在胃的两个边缘,还有腹膜的两个重要组成部分——大网膜和小网膜。大网膜如门上的帘子,上端连接胃大弯,覆盖在大小肠之上,下端与横结肠相连。小网膜一端连接胃小弯,一端连接肝脏。另外,所有的肠管内侧缘都有肠系膜相连,内有血管和淋巴管,将肠管固定在后腹壁上。小结一下,腹膜包括了上述壁腹膜、脏层腹膜、大网膜、小网膜、肠系膜等结构。腹盆腔内的脏器有消化系统的胃-十二指肠-小肠(空肠-回肠)-大肠(盲肠-结肠-直肠)、肝脏-胆囊-胰腺,生殖系统的卵巢-输卵管-子宫-阴道,泌尿系统的膀胱,造血系统的脾脏等等。发生在这些系统、脏器的原发肿瘤,发生了腹膜种植,转移到了腹膜表面上,就形成了继发性腹膜癌,常见的有卵巢癌腹膜癌、胃肠癌腹膜癌、阑尾源性腹膜假黏液瘤等。所以继发性腹膜癌包含很多种类,其生物学行为也和原发肿瘤部位密切相关。除了上述各类继发性腹膜癌,也在腹膜表面上形成了肿瘤,发展成为了腹膜癌的表现,就是原发性腹膜癌。譬如腹膜原发的原发性腹膜癌,腹膜恶性间皮瘤等等。虽然来源不同,但是形成腹膜癌后,都会发生类似的过程,引发类似的症状——顽固性腹水、腹胀、肠梗阻等等。如果不进行积极干预,疾病持续进展1-3个月患者将无法生存。腹膜癌一旦形成,其肿瘤侵袭范围相对广泛,同时肿瘤产生腹水,不断脱落的肿瘤细胞会随着腹水浸泡整个腹盆腔,继而形成新的腹膜种植病灶。对于病变范围如此广泛的区域性疾病,传统的器官手术譬如单纯切除部分脏器手术(胃部分切除术、右半结肠切除、直肠切除、全子宫+双附件切除等)无法达到根治切除肿瘤的目标,自然治疗效果也不尽人意。对于这类区域性疾病,需要进行区域性手术——肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗(CRS+HIPEC)。所谓肿瘤细胞减灭术,即以整个腹盆腔区域为手术目标,将整个区域内的肿瘤,以及被肿瘤侵袭的器官,进行彻底的切除,所以具体手术内容因病情而定,包括全腹膜剥除术、胃病损切除术、结肠癌扩大根治性切除术、直肠癌扩大根治性切除术、肝癌肝部分切除术、脾切除术、肠系膜病损切除术、全子宫+双侧附件切除术、大网膜切除术、小网膜切除术、膈肌病损切除术、胰十二指肠切除术、盆腔淋巴结清扫术、腹主动脉旁淋巴结清扫术等多个术式。简而言之,在保证安全的前提下,我们需要对腹盆腔区域内的所有肉眼可见肿瘤进行彻底的减灭切除。到这里,手术完成了一半。下面马上进行腹腔热灌注化疗。如此广泛的肿瘤浸润,只通过上面的手术还不够。因为还有肉眼不可见的肿瘤残余,这也是普通器官手术术后肿瘤快速复发、腹水控制不理想的根本原因。所以,在进行完最大程度的肿瘤细胞减灭术后,马上将对肿瘤组织敏感的化疗药加热后充盈腹盆腔整个区域,使用专用的机器维持循环,对区域内肉眼不可见的肿瘤进行巩固性杀伤治疗。这样,可以达到对肿瘤细胞的最大化减灭和杀伤。再说条件。相信读到这里,您对于腹膜癌的标准治疗——肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗已经有了基本的认识。那么随之而来的就是,什么样的腹膜癌患者能耐受这样的治疗呢?首先,年龄小于75岁。年龄越大,身体的各项机能也随之下降,手术风险也会大大增加。在腹膜癌诊治的专家共识中,推荐接受治疗的最大年龄为75岁。其次,没有腹盆腔区域以外的转移病灶。腹膜癌在传统的癌症分期中,是妥妥的晚期肿瘤,这类疾病治疗的主要目的是达到最大程度的减瘤,在减轻肿瘤负荷以后,继续通过化疗、靶向、免疫等综合手段控制肿瘤生长,达到具有一定生活质量的相对较长的生存期。如果存在腹盆腔以外转移病灶(比如肺转移),手术无法清除肺部转移灶。那在术后身体相对虚弱的这段时间,外部的肿瘤会疯狂生长,使得腹盆腔的治疗失去意义。最后,还需要能够保留基本的肠道功能。我们治疗的目的,一是要延长患者的生存期,二是改善患者的生存质量。对于肿瘤患者,能自主进食,能自主排便,能进行轻度的体力活动,就达到了我们具有一定生存质量的基本要求。这就要求我们必须保留一定长度的功能良好的小肠,这才能满足营养吸收、自主排便的功能。否则,手术也就失去了意义。所以,对于这样一项复杂的治疗手段,需要选择到专业的治疗中心进行充分的术前评估,评估患者肿瘤情况,评估患者一般状态,评估围术期风险和获益情况。所以在此也建议确诊腹膜癌的患者到我们治疗中心完善详细评估,这样才能利于医生团队更加详细的了解患者的情况,也能够更好的保障患者接受最佳的治疗选择。
众所周知,腹膜癌人称“癌中之王”,是肿瘤外科的“老大难”问题。腹膜癌疾病的推荐治疗——肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗,一方面为广大腹膜癌患者带来了信心和希望,一方面也是对患者身心素质和精神意志的巨大磨练。彻底的肿瘤细胞减灭术必然伴随着手术“巨创”。术中大面积的腹膜剥离,常常伴随的联合脏器切除,以及热灌注化疗给机体带来的影响,使得腹膜癌术后患者康复节奏较常规手术变缓,也给家属带来了一定的困扰。下面,我结合科室治疗经验,讲术后康复要点做详细阐述。一个中心,两个基本点腹膜癌术后康复指导的核心,便是“一个中心,两个基本点”。一个中心,是指出院后患者所有的行为都是以患者为主导实施的。从早晨起床时的刷牙、洗脸,到吃饭、锻炼,再到做饭、扫地、插花等日常活动,都是让患者自行发起,自行主导,家属准备好材料,扫除必要的障碍即可。千万不要代替患者做任何事情,给患者擦身子、擦脸、喂饭、接小便等等。腹部手术术后最主要的是胃肠道功能恢复,而促进胃肠道蠕动的最常用办法就是物理活动。患者通过日常主动的物理活动和功能锻炼,能够恰到好处的刺激胃肠道蠕动,最大程度的降低肠粘连发生率,进而增加有效的排便排气。如此下来,患者会有空腹和饥饿感,也能够更好更多的进食,进而吸收更多的能量后,更积极的进行物理功能锻炼,如此就形成了良性循环。两个基本点,即饮食和运动。饮食上,一是少食多餐,即每1-2小时进食一次,每次以勺为单位,15-20勺起步,酌情增加,每天总计进食6-10次;二是半流质饮食,即所有能够流动的食物,包括但不限于米汤、米粥、菜粥、黑芝麻糊、藕粉、舒化奶、酸奶、土豆泥、蛋羹、豆腐、软面条、细挂面、各种炖汤(去油层)、各种水果汁(榨汁)等;三要以基础营养素为主,即米面肉蛋奶,进食常规食物,保证糖类、蛋白质类、维生素类营养物质充足供应,暂时不要尝试海参、鲍鱼等等名贵补品;四要少油多盐。整体上,腹膜癌术后患者整体进食量偏少,电解质常常摄入不足,容易引起低氯低钠血症,导致乏力等不适。所以整体上多补充食盐,可增加豆腐乳、咸菜汁等咸口食物摄入。运动上,主要强调饮食、运动相结合。一定在进食前后有一定的活动内容,持之以恒,保持每日活动总量,促进胃肠道蠕动正向循环。关于运动项目,这里也简单展开一下。对于术后患者,此运动非彼运动。对于刚刚接受了大手术的患者来说,简单的扩胸运动、吹气球、原地站立都是运动。简单的列举一些患者力所能及的项目:同步进行深呼吸的慢速扩胸运动、双足踝泵运动、吹气球、床旁端坐、床旁站立、原地抬腿/原地踏步、室内散步、扫地、拖地、擦桌子等等。总而言之,运动贵在坚持,在总量积累,再微小的活动也值得提倡。患友们如果能严格执行上述“一个中心,两个基本点”的基本要求,就能避免绝大多数术后早期并发症,为术后的持续抗癌之路开个好头。
对于已经确诊腹膜后肉瘤或者疑似确诊的患者,应该如何评估病情并做出正确的治疗抉择呢?首先,我们应把自己的疾病诊治资料保存好,包括腹部超声、腹部CT、腹部核磁共振、穿刺活检病理报告等等。检查报告和影像胶片分类存放并按时间、检查医院排序,以便进一步就诊。第二,记录自身一般状态,为医生治疗提供评估参考。包括每日进食量、大便次数、小便总量,定期测量体重、腹围。记录自身运动状态,同时保持一定的活动量,为未来可能的手术储备心肺功能。第三,慎重选择手术医院和医生。腹膜后肿瘤切除手术,对于术者手术经验和技巧有着较高的要求,而且尤为重要的是,首次手术效果直接决定了患者后续的预后情况。所以患者一定要选择具有大量手术例数经验的医院和专家进行手术评估和治疗。再次强调,腹膜后肿瘤具有难以完整切除,术后快速复发的特性,许多病友求医路上都会经历不止一次的手术。而第一次手术十分重要,直接决定了患者余生生存时间和生活质量。第四。抗癌之路不要在术后即刻终止。现代医学对于肿瘤治疗有着多种选择,包括手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗等。在手术结束后,综合分析术后病理结果、基因检测结果,寻找有效的后续综合治疗手段继续维持治疗,也是延迟肿瘤复发的常用手段。肿瘤并不善良,广大患友一定要做好持久奋斗的准备。