肝胆外科

最近惊闻吴孟达先生罹患肝癌，在经过手术以后等待进一步的化疗，确实感到非常惋惜。吴孟达作为家喻户晓的喜剧演员，一直伴随着我们这代人的成长，曾经给我们带来了无尽的欢乐。很多人都在问：如果肝癌到了中晚期，甚至有些患者做不了手术，难道真的就没有任何希望了吗？其实并不是这样的。近年来，随着各种药物、治疗技术的进展，我们对于中晚期肝癌已经不再像20年前那样手中没有任何武器。现在，手术、介入治疗等技术不断进步；随着新药的出现，即使是无法手术的晚期肝癌，也能通过治疗来延长寿命，提高生活质量。很多患者的情况远远好于我们以前的预期。今天我们就介绍一些肝癌的新疗法。靶向治疗顾名思义，靶向治疗就像导弹，目标是精准地攻击肿瘤，而尽量不伤害我们其他的身体正常细胞。因此，相对化疗而言，靶向治疗的副作用一般更可控。中国肝癌的靶向治疗是从2007年开始了，索拉非尼作为晚期肝癌唯一的一线用药，给患者带来了希望。但它的疗效还不够令人满意，因为总体有效率偏低，并且延长生命的时间有限。幸运的是，近年来新药高速发展，又有一些新型靶向药进入了肝癌的治疗范畴，比如仑伐替尼、卡博替尼等等，分别获批成为肝癌治疗的一线和二线用药选择。在临床研究中，晚期肝癌的中位生存时间，从原来的不到10个月，提升到单药就可以达到一年左右，进一步提升了患者的预后。国产新药多纳非尼也在研究中取得积极结果，被纳入一线治疗指南。免疫治疗近年来，医学界最火热的可能就是免疫治疗了。免疫治疗是指通过各种途径来增强自身的免疫力，特别是识别肿瘤、杀伤肿瘤的能力，进而达到抗肿瘤的效果。目前最火热的免疫治疗药物当属PD-1/PD-L1类免疫检查点抑制剂，它通过抑制降低免疫力的信号，来达到负负得正，强化免疫的效果。多个进口和国产药物都已经获批上市，治疗各种各样的肿瘤。在肝癌治疗方面，单药使用免疫治疗效果有限，因此目前大家主要考虑组合疗法：包括免疫药物+靶向药物、免疫药物+免疫药物等方式，共同进行肝癌的治疗。先说说免疫药物+靶向药物。如果说靶向治疗就是砍向肿瘤的那把剑，那么免疫治疗可以理解为穿在身上的盔甲，通过提升自身的免疫力，达到抗肿瘤的效果。那么遇到了肝癌，我们很自然就会想，为什么不能既穿着盔甲，又拿着剑呢？在肝癌治疗中，这样的想法已经被付诸于实践。比如去年轰动一时的IMBrave150研究，就是采用免疫药（阿替利珠单抗）加上靶向药（贝伐珠单抗）共同治疗肝癌，结果获得了重大突破。联合治疗的疗效远高于既往单药靶向治疗的效果：晚期肝癌患者的中位生存期一下子从1年左右，延长到了2年！这不是唯一的好消息。科学家已经证明，除了IMBrave150用到的两种药物组合外，还有其它靶向药物和免疫类药物的组合都可以带来1+1>2的效果。比如KEYNOTE-524研究证明，帕博利珠单抗（K药）+仑伐替尼用于一线治疗效果也很不错。国产药物也有不错表现。比如，最近公布的国产信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物的ORIENT-32研究，还有卡瑞利珠单抗+阿帕替尼的RESCUE研究，它们的数据还比较早期，但看起来也充满希望。免疫不仅可以和靶向药联用，还可以和别的免疫药物联用。目前最常见的是PD-1/PD-L1类免疫药+CTLA4类免疫药。纳武利尤单抗（O药）+CTLA4药物伊匹木单抗，由于疗效显著，已经在2020年获批用于肝癌二线治疗。除此之外，PD-L1药（度伐利尤单抗）+CTLA-4药物（Tremelimumab），在肝癌一线临床研究中，取得了中位生存期18.7个月的好成绩。上面这些都只是冰山一角，现在肝癌的新疗法临床研究非常多。相信会有越来越多令人振奋的好结果逐步报导。因此，即使发现了不可手术的晚期肝癌，大家也不要灰心放弃，还有很多治疗方法可以应对，不仅有上市的新药，还有很多可以尝试的临床研究。介入治疗肝癌介入治疗是指通过动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种局部治疗方法。它的好处是不需要开腹手术，创伤小，同时能在局部达到比较高的药物浓度，治疗效果更好。近年来，介入治疗不断进展，在肝癌方面的作用也被不断增强。比如说“HAIC治疗”，即经肝动脉灌注化疗。这种方法是通过长时间的向肝动脉内灌注化疗药物，从而达到杀灭肿瘤细胞的目的。HAIC在肝癌治疗中得到了非常显著的效果。以前的介入治疗主要是用化疗药物，现在有了靶向药和免疫药，我们不禁想：如果同时发挥介入、靶向治疗和免疫治疗的优势，能不能得到一个更好的效果？这是我们目前专业上积极探索的一个方向。总而言之，医生和科研人员在肝癌治疗上的探索是多种多样，持续不断的。除了上面所说的靶向治疗、免疫治疗、介入治疗、联合治疗以外，其实还有很多其他的新型治疗方式，比如细胞免疫疗法、新型放疗等，只不过它们还比较早期，结果还有待验证。相信在未来，肝癌的治疗效果一定还会不断的提高，不再会像曾经那样让大家闻之色变。（作者张业繁赵宏，转自菠萝因子公众）最后分享下我中心目前开展的一些肝癌相关临床试验，具体可扫描下方二维码。如果有患者朋友需要入组的话，可以随时在好大夫上与我联系，或者来门诊面诊。