DDH的确切病因不明,但发病有其内在诱因和外在诱因。内在诱因包括:关节韧带松弛、女性(女性发病率是男性的5~9倍)、基因缺陷(家族倾向性)、原发髋关节发育不良等。外在诱因包括臀位产、第一胎、羊水过少等。其中最重要的危险因素是DDH家族史和臀位产。新生儿及婴幼儿绑腿或强迫伸髋并腿的襁褓方式也与DDH有关。另外,如果存在先天性肌性斜颈或足部畸形,则DDH的风险增加。 目前公认的DDH的治疗原则是早期发现、早期治疗。治疗越早,治疗的方法越简单,也更容易获得正常或接近正常的髋关节。筛查是早期诊断的重要手段。应对新生儿进行基本的体格检查,并对体格检查异常或存在高危因素者行超声检查,对小于6个月的婴幼儿,髋关节超声检查是DDH的重要辅助检查方法。以期达到早期发现及治疗的目的,减少DDH晚发现病例。 (一)治疗基本原则 对诊断为DDH的病例应早期治疗,其治疗原则包括:①获得中心复位;②维持稳定的复位;③促进髋关节正常生长和发育;④减少并发症。 对0~6个月的DDH患儿,应用髋关节屈曲外展挽具或支具是治疗的主要方式。最常用的是可活动的Pavlik挽具(连衣挽具),其他还有各种固定或半固定的外展支具,如Von Roson外展支具、Ottobock外展支具、Ilfeld外展支具等(图3)。 Pavlik挽具的作用及佩戴:通过屈曲外展髋关节、限制内收,使髋关节复位并维持复位;同时允许髋关节有适当的活动,保证关节软骨的营养和头臼间的力学刺激。 Pavlik挽具的适应证是可复位的DDH。Pavlik挽具用于小于3个月的DDH患儿有很高的成功率,但用于年龄超过4个月或GrafⅣ型患儿成功率明显降低。 Pavlik挽具的禁忌证:①畸胎型(先天性)髋脱位;②伴明显肌力不平衡,如脑脊膜膨出;③伴病理性韧带松弛或关节僵硬,如艾当综合征、多发关节挛缩症;④年龄>6个月。 Pavlik挽具治疗的并发症:①Pavlik病,如果佩戴后长期无法复位,持续后脱位的股骨头可挤压髋臼,导致髋臼后壁损伤;②股骨头坏死,文献报道发生率为2.4%(0~15%);③过度屈曲导致的向下脱位或股神经麻痹;④其他并发症,如皮肤损伤、臂丛神经损伤、膝关节脱位。 (二)髋关节发育不良伴或不伴髋关节不稳定(GrafⅡa-、Ⅱb、Ⅱc型)的治疗 从第6周开始治疗。治疗指征:GrafⅡa-、Ⅱb、Ⅱc型。治疗方法:采用Pavlik挽具或其他固定式支具治疗,佩戴时间为23h/d,允许洗澡。6周复查,若超声恢复正常则终止治疗;若仍存在髋臼表浅,则继续佩戴6周。对3个月以内患儿,一般在12周内完成治疗。3个月以上患儿,佩戴时间会延长,全部治疗时间约为月龄的2倍,至体格检查、超声和X线片完全正常。如患儿在5~6个月开始治疗,Pavlik挽具可佩戴至8~9个月;对超过9个月仍残留发育不良的患儿,改用固定外展支具治疗。 (三)髋关节半脱位及完全脱位(Graf D、Ⅲ、Ⅳ型)的治疗 最早生后2周即开始治疗,全天24h佩戴Pavlik挽具。每周进行临床及超声检查,临床体格检查需要关注皮肤和神经方面的并发症,如有需要调整角度。 佩戴Pavlik后第3周评估复位情况并确定后续治疗。①髋关节复位且稳定:继续每天24h佩戴Pavlik挽具3周;使用6周后改为23 h佩戴(允许洗澡),每3周复查。小于3个月的患儿,一般佩戴12周可恢复正常;大于3个月患儿,佩戴时间会延长,全部治疗时间约为月龄的2倍,至体格检查、超声和x线片完全正常。如患儿在5~6个月开始治疗,Pavlik挽具可佩戴至8-9个月;对超过9个月仍残留发育不良的患儿,改用固定外展支具。②髋关节复位但不稳定:脱掉挽具后仍然脱位,更换为固定外展支具,每3周复查。复查时若稳定,则更换为Pavlik挽具,治疗同①;若仍不稳定,则继续使用外展支具。治疗至体格检查、超声和x线片完全正常。③仍然脱位(复位失败):弃用Pavlik挽具治疗,闭合或切开复位+关节造影+人类位石膏固定。
髌骨不稳定是膝前疼的常见原因,是髌股关节常见的疾病,是髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎的重要病因。主要由于髌股关节匹配不良或髌骨力线不正造成的髌骨不稳所致,如髌骨偏移、髌骨倾斜、髌骨高位、髌骨半脱位等,进而导致伸屈膝关节时髌骨关节面压力异常,软骨损伤疼痛。 引起疾病的主要原因1.股四头肌及其扩张部的异常 包括股内侧肌的萎缩或发育不良,内侧支持韧带松弛、断裂或撕裂,外侧支持韧带的紧张和高位髌骨。 2.膝关节力线异常 包括Q角增大,以及膝内、外翻和膝反屈。 3.髌骨形状异常 如分裂髌骨(patella bipartite)、异形髌骨(Ⅲ、Ⅳ型)。 4.先天因素 主要指股骨髁的发育不良、继发变形或股骨外髁形状异常等。 上述所有这些改变的共同特点是髌股关节失去正常的结构,导致作用于髌骨应力异常,使髌骨处于不稳定状态。 主要症状及诊断方法1.髌骨不稳定的症状 (1)疼痛:为最常见的主要症状,通常其性质不恒定,但其位置均为膝前区,以膝前内侧为多见。疼痛可因活动过多而加重,特别是上下楼、登高或长时间屈伸活动时更为明显。 (2)打“软腿”:即在走路负重时,膝关节出现的瞬间软弱无力、不稳定感,甚至有时患者可摔倒。此现象常是由于股四头肌无力,或由于半脱位的髌骨滑出髁间沟所致。 (3)假性嵌顿:假性嵌顿(pseudolocking)是指伸膝时出现的瞬间非自主性的限制障碍。当负重的膝关节由屈至伸位,半脱位的髌骨滑入滑车沟时,常出现此现象,临床上常需与半月板撕裂或移位出现的绞锁或游离体引起的真性嵌顿相鉴别。 2.髌骨不稳定的体征 (1)股四头肌萎缩:股四头肌萎缩是膝关节疾患的共同体征,在伸膝装置出现功能障碍时表现更为明显,以股内侧肌为重。 (2)肿胀:在髌骨不稳定的严重病例,股四头肌无力,导致滑膜炎,出现关节肿胀,浮髌试验阳性。 (3)髌骨“斜视”:髌骨“斜视”(squinting knee)存在膝外翻、髌骨高位、股骨前倾角增大、胫骨外旋过大等膝部畸形和力线不正时,为了维持正常的步态而引起的髌骨向内侧倾斜,是髌骨不稳定的常见因素。 (4)轨迹试验:患者坐位于床边,双小腿下垂,膝关节屈曲90°,使膝关节慢慢伸直,观察髌骨运动轨迹是否呈一直线。若有向外滑动,则为阳性,是髌骨不稳定的特异性体征。 (5)压痛:多分布在髌骨内缘及内侧支持带处。当检查者手掌压迫患者髌骨,并做伸屈试验时,可诱发出髌下疼痛,临床上压痛点有时与患者主诉的疼痛部位并不一致。 (6)压轧音:膝关节伸直位时,压迫髌骨并使其上、下、左、右移动,可感到或听到髌骨下面有压轧音(retropatellar crepitation),并伴有酸痛。膝关节主动伸屈活动时亦可感到或听到压轧音。 (7)恐惧征:患者膝关节处于轻度屈曲位,检查者向外推移其髌骨诱发半脱位或脱位时,患者产生恐惧不安和疼痛,使膝关节屈曲而使疼痛加剧。恐惧征(apprehension sign)亦是髌骨不稳定的特异性体征。 (8)髌骨外移度增加或关节松弛:正常人膝关节在伸直位时髌骨被动外移的范围不超过它自身宽度的1/2,屈膝30°时髌骨外移的范围更小。如关节松弛,按髌骨可向外侧移动的程度分为3度: Ⅰ度:髌骨中心在下肢轴线的内侧或轴线上。 Ⅱ度:髌骨中心位于轴线外侧。 Ⅲ度:髌骨内缘越过下肢的轴线。 (9)Q角异常:Q角是衡量髌骨力线的重要指标,股骨内旋和胫骨外旋可使Q角增大,导致髌骨倾斜。 根据病史、临床表现、X线检查及X线测量,尤其是关节镜,CT和MRI检查能够确立临床诊断。 治疗方法 (一)治疗 1.髌骨不稳定的非手术治疗 (1)限制活动:限制患者日常生活中的某些活动,如登高、爬坡等,可减轻髌股关节的负荷,减少髌股关节磨损。 (2)股四头肌练习:最初可行等长性训练(isometric exercise),第1步先训练股四头肌收缩,即将患侧下肢伸直,用力收缩股四头肌,使髌骨上提,持续5s,然后将肌肉完全放松10s,再收缩肌肉,每回练30~50次;2~3周后,可行直腿抬高训练,即先行股四头肌收缩,再将足跟抬高离床15cm左右,持续10s(数1,2,3……10),然后放下,使肌肉放松,这样算1次,每天练习3回,每回练30次。当肌肉有一定恢复后,给足部加一抵抗的负荷,做上述直腿抬高训练。重量可逐渐增加(1~3kg)以加强锻炼强度。 (3)支具治疗:髌骨支具有限制及稳定髌骨的作用,它用于急性患者,或在参加某项运动或活动较多时使用。长期配戴可使患者感到局部不适,并易导致股四头肌萎缩。 (4)药物治疗:非甾体消炎药可减轻髌股关节的骨性关节炎症状。 2.髌骨不稳定的手术治疗 如患者症状较重,经上述保守治疗效果不显,多项检查证明其症状与髌股关节结构异常或髌骨力线不正有关,可考虑选用手术治疗。治疗髌骨不稳定的手术方法很多,应根据患者的不同年龄、不稳定程度、不同的病理因素,选择不同的方法单独或联合应用。手术的核心目的是改善髌骨力线,恢复髌股关节正常的适合关系,重建伸膝装置。
门诊很多病人说在家长期睡硬板床怎么腰部越来越疼了,或者腰部肌肉劳损没有好转。其实医生建议睡硬板床并不是说直接睡硬板上。 真正的硬板床是在床板上要垫3~5厘米的软垫,即上面比较柔软而下面是硬木板的床,这
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