常复发性原发性肾病综合征(PNS)是指原发性肾病综合征经泼尼松治疗后完全缓解,但在半年内复发2次或一年内复发3次,在激素减量过程中复发者,称为激素依赖性肾病综合征,为PNS最严重的一种类型。叶任高教授用中西医结合的方法治疗PNS经验丰富,现述于次,以飧同道。一、治疗方法(一)中医治疗1.辨证治疗:(1)脾肾阳虚型:表现为顏面下肢高度水肿,面色白,腰膝酸软,畏寒怕冷,舌质淡嫩红,脉沉迟。治拟温阳实脾,方选真武汤加减(茯苓20g,白芍10g,白术10g,附子15g,北芪30g,泽泻10g,带皮槟榔20g,生姜皮10g等)。(2)脾肾气虚型:腰膝酸软,纳差或大便稀溏,乏力,易感冒,面色萎黄,舌质淡胖边有齿痕,脉沉弱。治拟益气健脾,方选参芪地黄汤加减(黄芪50g ,党参20g,白术15g,茯苓15g,熟地10g,杜仲20g,山萸肉10g,山药15g等)。(3)阴虚湿热型:顏面暗疮或潮红,怕热易出汗,心悸不寐,五心烦热,舌质暗红部分少苔或苔黄腻而干,脉滑数。治拟补肝肾,方选二至丸合知柏地黄丸加减(女贞子10g,旱连草10g,生地10g,山萸肉10g,茯苓15g,黄柏10g,丹皮10g,玉米须30g,石韦15g等)易感冒者加玉屏风散;用CTX出现消化道反应加二陈汤,出现骨髓抑制加枸杞子15g,当归10g,鸡血藤30g。2.分阶段治疗:(1)大剂量激素阶段:由于服用大剂量肾上腺皮质激素,引起肾上腺皮质功能亢进症,患者常出现口干、咽燥、五心烦热等阴虚火旺的症状,此时用滋阴降火的中药,如女贞子10g,旱连草10g,生地15g,丹皮10g,黄柏10g,知母10g,鳖甲15g等,(2)小剂量激素阶段:可出现不同程度撤减综合征,患者常出现腰膝酸软、疲乏无力等气虚的症状。此阶段由于患者激素的撤减,出现气虚的表现,治宜补益肾气,方选补中益气汤加减,药用黄芪30g,党参20g,白术10g,莬丝子15g,补骨脂15g,枸杞子15g等(3)维持量激素阶段:激素继续撤减或停激素之前,出现腰膝酸软,畏寒肢冷等肾阳虚的表现,治宜温补肾阳,药用淫洋霍15g,仙茅15g,肉苁蓉15g,补骨脂15g,莬丝子15g等若是夏天不赖温补或是小男孩怕温补早熟改用小柴胡汤和解少阳。肾病综合征多有高凝状态和血瘀表现,可在不同阶段和不证型中选择加入丹参,川芎,益母草,水蛭。可在选择性加用或选用现代药理认为有减少蛋白尿的药物:或黄芪,山楂,紫苏叶,蝉退,雷公藤,火把花根,玉米须,石韦,水蛭,芡实,金樱子。(二)西医治疗. 1.激素:泼尼松每日1mg/kg,晨1次顿服(儿童泼尼松首剂每日1.5-2mg/kg,分每日3次服),服8周后逐渐减量,每1-2周减10%,到每日0.5mg/kg(小剂量),并将两日药量改为隔日顿服,用约6-8个月,然后逐渐按每周减10%至维持量,即隔日0.4mg/kg持续服1-1.5年。2.烷化剂:在用小剂量泼尼松尿蛋白还未转阴时加用CTX,隔日200mg,加生理盐水40ml静脉注射,或2mg/Kg/d口服,总剂量为150mg/kg。3.环孢素A:环孢素A不是常复发性肾病综合征一线用药,只是在激素的烷化剂失败时使用,基中MCD效果比较好,对FSGS肾功能正常,肾活检没有肾小管间质的损害才能使用。剂量不能超过儿童不能超过6mg/kg,成人不能超过5mg/kg.若治疗中SCr升高,但不能超过基线的30%,维持剂量是最低有效剂量。4. 其它:潘生丁50mg,每日3次。维生素E胶丸50mg,每日3次。ACEI/ARB。对激素抵抗或部分效应者,加用雷公藤多甙片20mg,每日3次。二、治疗效果1.近期疗效比较:选择440例患者随机分为中医辨证配合西药治疗组(治疗组)和单纯西药治疗组(对照组)。因各种原因脱失53例,有效病例数为387例。结果为:治疗组近期缓解183例(95.31%),其中完全缓解162例(84.38%),部分缓解21例(10.94%),无效9例(4.69%),达到完全缓解的时间为47.62±14.24天,平均缓解期30.6±3.8月;对照组近期缓解122例(62.56%),其中完全缓解74例(37.95%),部分缓解48例(24.62%),无效73例(37.44%),达到完全缓解的时间为70.15±17.56天,平均缓解期12.7±3.7月。两组比较有显著性差异(P﹤0.01)。治疗组疗效优于对照组。2、复发率比较: 治疗组192例缓解后6个月内复发14例(7.29%),6-12个月复发6例(3.13%),1-5年复发4例(2.08%)。对照组195例缓解后6个月内复发61例(31.28%),6-12个月复发23例(11.79%),1-5年复发5例(2.56%)。两组比较有显著性差异(P﹤0.01),治疗组复发率明显低于对照组。3、副反应发生率比较: RNS使用激素的副反应表现为柯兴氏征,伴神经、精神症状、上消化道出血或感染加重;用CTX则表现为白细胞下降等骨髓抑制现象,恶心、呕吐等消化道症状,脱发,出血性膀胱炎,一过性肝损害等。387例研究资料显示:治疗组192例发生一种副反应为40例(20.83%),两种或两种以上为7例(3.65%),总共47例(24.48%)。对照组195例发生一种副反应为69例(35.38%),两种或两种以上为51例(26.15%),总共120例(61.54%)。统计分析有显著性差异(P﹤0.01),治疗组副反应发生率显著低于对照组。治疗组随访45岁以下男子55例中精液常规检查54例正常,精子数量减少1例;对照组随访45岁以下男子53例中精液常规检查49例正常,精子数量减少4例。治疗组对性腺抑制明显轻于对照组。三、临证经验(1)根据激素的不同阶段,提出大剂量、小剂量和维持量的平台,大剂量平台是8-12周,小剂量是6-8月,维持量平台是1年至1.5年。若维持三个平台可明显减少复发。(2)提出激素的大、小、维持三个不同时期,中医用不同的治疗。激素为阳刚之品,大剂量时多表现为湿热、热毒、血瘀的症状,治疗以清热活血解毒。小剂量时,由于外源性激素的撤减,表现为气虚的症状,治疗以补气为法。维持量和停用激素时,由于激素水平低下,多表现为阳虚的表现,治疗以温补肾阳,对不会中医辨证的医生用中药提供了帮助。(3)病理类型与复发的关系:两组共复发113例,其中73例作过肾活检,复发的病理为微小病变36例,系膜增生性肾炎27例,局灶节段硬化8例,膜性肾病1例,膜增生性肾病1例。从上述结果可看出:微小病变复发率高,其次为系膜增生性肾炎及局灶节段硬化。膜性肾病和膜增生性肾病复发率低。(4)年龄与复发的关系:两组复发113例中1-10岁55例,11-20岁37例,21-30岁15例,30-60岁6例。说明年龄越小复发率越高, 60岁以上很少复发。(5)缓解的时间与复发的关系:两组113例,5年内复发86例,5-10年复发16例, 11-15年复发11例。观察发现,6个月内复发者,有常复发倾向。(6)用激素不规范:113例复发患者中,有21例均为小剂量和维持量提前减量,说明激素用法不规范也是复发的原因。(7)对激素敏感程度:133例复发者中,有47例为6周以内获完全缓解者,故叶教授认为较快获完全缓解者也常易复发。(8)感染:113例复发者中有感染71例,上呼吸道感染35例,胃肠道感染21例,泌尿系感染13例,皮肤感染1例,牙髓炎1例。提示感染是复发的原因之一,要及时清除感染灶。(9)肾上腺皮质功能水平低下:测早晨8点和下午4点肾上腺皮质的水平,若低于正常加莬丝子、巴戟天、肉苁蓉,促进肾上腺激素的分泌,有利于外源性激素的撤减,减少复发。
慢性肾小球肾炎的饮食指导一、定义慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,是指以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本临床表现,起病方式不同、病情迁延、进展缓慢,最后发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。病史常以年计,蛋白尿持续不消失,伴高血压、肾功能不同程度损害。多数起病缓慢、隐匿。二、病因一部分患者因急性肾炎治疗不及时或是治疗措施不当,而导致慢性肾炎,病变为局灶性或弥漫性;绝大多数慢性肾炎系由原发性肾小球疾病直接迁延发展而成,有相当一部分患者,没有明显的临床症状,因呼吸道或其他感染或劳累过度而出现临床症状。三、临床表现大多数隐匿起病,病程长,病情多缓慢进展。由于不同病理类型,临床表现不一致。(l)起病缓慢,病情迁延,早期有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表现。(2)水肿较明显的患者可有尿量减少。(3)病程较长者可出现夜尿量增多。(4)晚期可表现为慢性肾功能不全。(5)病程中可因呼吸道感染等因素诱使急性发作,出现类似急性肾炎的表现。四、治疗本病的治疗不以消除蛋白尿和(或)血尿为目的,而以保护肾功能、防止或延缓肾功能减退为目标。所以要重视慢性进展,这对防止肾功能恶化具有重要意义。(l)对水肿、高血压或肾功能不全的患者应强调休息,避免剧烈运动和限制钠盐摄入。肾功能不全者还应限制蛋白质摄入量。(2)睡眠充足:不能睡得太晚。必要时可适当服用一些安定或镇静类药物。(3)有免疫反应活动者(依靠肾活检明确诊断),应使用糖皮质类固醇(强的松)、免疫抑制剂(他克莫司、骁悉、环孢素、环磷酰胺等)、抗凝剂及抗血小板凝聚药(华法林、肝素、潘生丁等)。(4)积极控制高血压是慢性肾炎治疗中最主要的手段之一。推荐选用有肾脏保护作用的降压药,如ACEI(蒙诺、洛定新等)和ARB(代文、科素亚、安博维等)类。(5)积极预防和控制感染。(6)避免使用对肾脏有损害的毒性药物。如氨基糖甙类抗生素庆大霉素、卡那霉素等,含有马兜铃酸的中草药如木通、广防己、青木香等。(7)中医中药在慢性肾炎的治疗中有比较好的疗效。五、饮食原则慢性肾炎需根据不同病期及肾功能状况提供各种营养素,以增加抵抗力,尽可能保留残余肾功能,延长进入肾功能衰竭期的时间。1.平时宜食清淡易消化食物、新鲜蔬菜和适量水果,适当饮水 水肿重者应忌盐,限制蛋白食物的入量,少饮水。镜下血尿者及易上火者宜多饮水,多食苹果、白糖、黑芝麻、木耳等养阴降火的食品,肾病水肿过程中病人饮水量应根据尿量来定,一般不超过1000ml(包括食物本身含的水分)。病人口干口渴,欲饮水时,可少量饮用玉米须、西瓜皮、冬瓜子熬制的水,以利消肿。另外,病人每日盐的摄入量也应控制在1~2g之内,同时还要禁食其他咸味食品.另外,尚需吃一些富含维生素C的蔬菜和水果,如甜椒、油菜、菠菜、西红柿以及猕猴桃、草莓、柑橘等。充足的维生素C对肾炎的恢复大有裨益。如伴有贫血,可选用含铁丰富的食物,如动物血、动物肝脏、瘦肉、大枣、黑豆、黑木耳、芝麻酱等。肾病进一步发展为肾功能不全、尿毒症时,除严格限制蛋白质外,还应严格限制水分的摄入。膳食中可采用含热量高、蛋白质低的食品作主要来源,如土豆、山药、芋头、地瓜、藕、粉丝、藕粉等,以补充热量,减少体内的分解。2.禁止食用对肾脏有损害的食物及药物 如酒类、芥末、胡椒等应禁食,高血钾者忌食高钾食品,如香蕉、柑橘、土豆、榨菜、酱油,血钾低的患者则反之。忌海鲜、牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物、酒。所有肾病患者禁用新霉索、链霉素、庆大霉素、关木通等肾毒性药物。血尿酸高者尤其忌食动虾蟹蚌、啤酒、菇类、豆类、菠菜。3.蛋白质的供给 慢性肾炎的饮食治疗应根据肾功能损害的程度控制蛋白质的摄入量,一般应按正常需要量供给,如果病程长、肾功能损害不严重的蛋白质则不必严格限制。成人每日每公斤体重0.8~1.0g,优质蛋白质要达到50%以上。在肾功能代偿期间,对有大量蛋白尿者可每天供给蛋白质。如无大量蛋白尿,肾功能减退而血肌酐>2.5mg/dl时,应予低蛋白饮食,蛋白质摄入在50g/d左右,这有利于残余肾功能的保留。4.能量供给 由于部分病人限制了蛋白质,其热能的供给要以碳水化合物和脂肪为主要来源,能量供给视劳动强度而定。体息者,成人每日可供给126~147千焦耳(30~35千卡)/公斤(体重),并要满足患者活动的需要。供给热量以维持正常体重为原则,以碳水化合物、脂肪来提供热量。5.控制钠盐的摄入 应视患者有无高血压及浮肿情况,分别给予少盐、无盐饮食。严重水肿及高血压时,钠盐的摄入量要控制在2g/d以下,甚至给予无盐饮食,一般以低盐为宜。6.补充维生素及少矿物质 供给绿色蔬菜、酸性水果及含钙丰富的食物。7.适宜食物 主食及豆类的选择大米、小米、绿豆、薏苡仁、燕麦、玉米面、玉米须、高粱米、面粉,尤其是含麦麸高的面粉。肉蛋奶的选择泥鳅、鸭肉、鸡肉、青鱼、银鱼、鲫鱼、鲈鱼、羊肾、猪肾、黑鱼、鲤鱼、淡菜等。蔬菜的选择冬瓜、黄瓜、芥菜、胡萝卜、生菜、鲜藕、青椒、苋菜、茄子、马兰、莴笋、黄花菜、紫菜、空心菜、番茄、山药、荸荠、冬菇、香菇等。水果的选择西瓜、甜瓜、葡萄、橘、柑、猕猴桃、草莓、菠萝、桃、桑椹、苹果、香蕉、橙子等。蛋白质的选择血浆蛋白低时,选用生物价值高的蛋白质,如蛋类、乳类、肉类、鲫鱼、鲤鱼、黑鱼、豆腐、豆浆、瘦肉、母鸡等高蛋白食物等,以补偿排泄损失,避免和改善浮肿及贫血。六、注意事项(1)血压越高,对肾脏的损害越严重,故应尽力将血压控制在合理的范围之内,建议根据24小时尿蛋白定量情况控制血压,如果蛋白尿少于1g/d,血压目标是130/80mmHg,如果多于1g/d,血压目标是125/75mmHg。(2)慢性肾炎患者免疫功能低下,很容易感染,而每次感染都会使肾脏受到一定程度的损害,所以应积极预防感染。(3)慢性肾炎的病程进展因病理类型、临床表现和医疗监护的不同而有很大的差异,同时也与患者的精神状态、饮食控制、劳累程度等因素密切相关。故在积极治疗的同时,应保持心情舒畅、注意饮食调养和劳逸适度。(4)避免饮酒及浓茶,必须戒烟。患者宜多吃蔬菜、水果,一般为低盐饮食,宜选用优质蛋白,如鱼、鸡、鸭、瘦肉、蛋等,海鲜虽营养丰富,但容易发生过敏,故应少吃为好。如果已经出现肾功能减退,建议根据肾功能状况,选用优质低蛋白饮食。七、健康食谱(一)粥类1.芡实苡仁山药粥组成:芡实30 g,薏苡仁50g,山药30 g,粳米50g,玉米须干者30g鲜者50g,白糖适量。煎煮方法:芡实清水泡2小时先煮30分钟,将薏苡仁、山药、粳米洗净,放人锅内,先用玉米须煮水,再用玉米须水煮粥,大火煮沸后,改小火煮成粥,加白糖调成甜粥即成。功效:健脾祛湿,利水消肿。适用于肾炎水肿属脾虚者,症见食少便溏、小便不利、水肿、肢体倦怠等。2.黄芪芡实糯米粥组成:黄芪、薏苡仁、糯米、芡实、赤小豆各30g,鸡内金末9g。煎煮方法:先将黄芪加水适量,煮20分钟去渣,再将糯米、薏苡仁、赤小豆洗净放人,加水500ml,用小火熬至粥将成时,加入鸡内金末调匀即成。功效:补气利湿,温中健脾。适用于慢性肾炎水肿。3.芡实山药粥组成: 30g,干山药20g或鲜山药60g,粳米60g。煎煮方法:芡实清水泡2小时先煮30分钟,再将山药洗净切成片,与粳米共同煮成粥。每日2次,早晚餐服用,可常服用。功效:温补脾肾,通阳利水。4.芡苓粥组成:芡实15g,茯苓10g,小米150g。煎煮方法:将芡实、茯苓捣碎,加水适量,煎至软时,再加入淘净的小米继续熬成粥即成。功效:健脾养肾,利尿消肿。适用于慢性肾炎水肿、小便短少者。有痰热或外感热病后,不宜食用。5.苡仁双豆粥组成:绿豆60g,薏苡仁、赤小豆各30g,白糖适量。煎煮方法:上述三味置于锅中,加水700ml,熬成粥,加入白糖调匀即成。功效:清热除烦,除湿利尿。适用于慢性肾炎周身水肿,皮肤光亮,烦热,胸腹满闷,小便赤,大便干,蛋白尿久不消退。6.薏米粥组成:薏苡仁30g,大米100g。制法:加水适量熬成粥,每日1餐。功效:健脾利水消肿,用于肾脏病水肿而表现为脾气不足、纳呆食少、大便软者。7.冬瓜赤豆粥组成:冬瓜100g,赤小豆200g。制法:先将赤小豆熬粥,待快熟时加入切成块的冬瓜,闷熟后食用。功效:清热利水。用于肾炎高血压而水肿较重,属湿热者。8.芪苓粥组成:黄芪15g,茯苓15g,粳米100g。煎煮方法:黄芪切碎,茯苓亦切成小碎块,与粳米一起熬成粥后食用。功效:益气健脾利水。用于肾炎蛋白尿伴水肿,而表现为脾气不足者。9.桂圆粥组成:桂圆60g,粳米100g,红糖少许。煎煮方法:黄芪切成薄片,粳米淘洗干净。将黄芪放入锅内,加清水适量,用中火煮沸后,去渣取药汁。粳米放锅内,加药汁,清水适量,用武火烧开后,转用文火煮至米烂成粥。功效:适用于老年浮肿、慢性肾炎,体质虚弱者,但舌质红者忌服。10.赤豆杏仁粥组成:赤小豆20g,粳米100g,杏仁15g,紫苏叶10g,红糖适量。煎煮方法:将赤小豆、粳米洗净置锅内,加水适量,大火煮开,加入杏仁,转用小火慢熬至粥将成时,再将紫苏叶洗净切碎,与红糖一起放入,继续熬至糖溶粥成。功效:健脾利湿,通利两便。适用于慢性肾炎颜面及下肢水肿、神倦腰酸、腹胀、蛋白尿。11.南瓜米糖粥组成:南瓜200g,粳米50g,红糖适量。煎煮方法:将粳米置锅内,加水800ml,大火煮开;再将南瓜200g洗净,切成小粒放入,小火慢熬至粥将成时加红糖,熬至糖溶粥成即成。功效:补中益气,利尿消肿。适用于中气虚弱的慢性肾炎、水肿、小便不利。(二)羹汤类1.山药煨鸡组成:嫩母鸡1只(约1200g),鲜山药400g,大枣5枚,姜丝、精盐、味精各适量。煎煮方法:嫩母鸡洗净,切片;鲜山药、大枣分别洗净,同放于锅中,加入水600ml,煮开后加入姜丝和精盐,小火炖1小时,加入味精即成。功效:脾肾双补。适用于脾肾两虚型慢性肾炎。2.芪糯稻根玉须汤组成:玉米须、黄芪、糯稻根各30g,糯米(炒黄)50g。煎煮方法:将四物同煎2次,每次用水600ml,煎半小时,两次混合,去渣取汁即成。功效:补气健脾,利水退肿。适用于慢性肾炎蛋白尿久不消退、面目水肿、血尿、高血压。3.瓜苡老鸭汤组成:老鸭1只(约1500g),冬瓜250g,薏苡仁、芡实各50g,生姜、精盐、味精、胡椒粉、香油各适量。煎煮方法:老鸭去毛及内脏,洗净切片;冬瓜去皮切块;薏苡仁、芡实洗净,与生姜同放于沙锅中,加水800ml,煮开后,撇去浮沫,小火炖至鸭肉酥烂,拣出姜块,加入精盐、味精、胡椒粉、香油,调匀即成。功效:补脾益肾,利水消肿。适用于慢性肾炎水肿。4.糠麸饮组成:米糠、麦麸各100g,大蒜6枚,绿豆50g,薏苡仁、赤小豆、黑豆各30g,红糖适量。煎煮方法:将米糠、麦麸装于纱布袋中,扎紧袋口;大蒜剥瓣去膜;绿豆、薏苡仁、赤小豆、黑豆洗净,同放于沙锅中,加入水800ml,煮开后加入红糖,煎取浓汁后拣出纱布袋即成。功效:补脾益肾,利水消肿。适用于慢性肾炎、脾肾两虚、水肿、体倦乏力、腰膝酸软、食欲缺乏、蛋白尿久不消退。5.山药鸡丝冬瓜汤组成:鲜山药200g,鸡脯肉200g,冬瓜250g,精盐、香油各适量。煎煮方法:将鲜山药、鸡脯肉洗净切丝,放置锅内,加水600ml,大火煮开,再将冬瓜连皮切片放人,转用小火烧至熟烂,加精盐,淋香油即成。功效:补气健脾,益肾利尿。适用于慢性肾炎日久气血亏虚、头面水肿、体倦力乏。6.山药炖猪肾组成:猪肾300g,鲜山药400g,酱油、食醋、姜丝、蒜末、香油各适量。煎煮方法:将猪腰切开,剔去筋膜臊腺,洗净,放入锅内,加入山药和水适量,清炖至猪腰熟透。捞出猪腰,待冷,改刀切成薄片,放在平盘上,浇酱油、食醋、姜丝、蒜末、香油即成。功效:养血,益气,补肾。适用于慢性肾炎脾肾虚弱者,亦可用于急性肾炎及急、慢性肾炎之腰酸痛、心悸、气短、自汗等症。7.白豆大蒜汤组成:白豆150g,大蒜瓣(不去皮)50g,白糖适量。煎煮方法:前两味加水600ml,大火煮开,小火炖至酥烂,加入白糖调匀。功效:健脾补肾,消食利尿。适用于慢性肾炎、脾虚水肿、小便不利、食欲减退。8.枣糖木耳汤组成:黑木耳15g,大枣15个,冰糖适量。煎煮方法:前两味以温水泡发并洗净后,放入小碗中,加水和冰糖,将碗放置蒸锅中蒸1小时即成。功效:补脾益气,凉血止血。适用于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎者脾气虚、尿血、失眠等症。9.黄瓜蚕豆汤组成:蚕豆20g,黄瓜100g,紫菜15g,精盐、味精、香油各适量。煎煮方法:将蚕豆洗净,加水300ml,大火煮开,再将黄瓜洗净切片,紫菜洗净泥沙后放入,转用小火煮熟,加入精盐、味精、香油即成。功效:健脾益胃,清热利尿。适用于慢性肾炎水肿、发热、尿血。10.豆仁汤组成:生蚕豆400g,花生仁150g,红糖适量。煎煮方法:将蚕豆、花生仁置于沙锅内,加水600ml,煮至蚕豆皮破裂,水呈棕色浑浊时,加入红糖至溶化即成。功效:补脾益气,利尿止血。适用于慢性肾炎水肿、血尿。11.香菇冬瓜汤组成:冬瓜500g,香菇30g,精盐、味精、香油各适量。煎煮方法:冬瓜连皮洗净,切成小方块置锅内,加水600ml,煮开后,再将水发、去柄、洗净切片的香菇放入,小火炖至冬瓜酥烂,加入精盐(微量)、味精,淋香油。功效:补益脾胃,利尿消肿。适用于慢性肾炎水肿,高脂血症。也适用于慢性肾炎小便不利,水肿。12.芥葶汤组成:芥菜100g,葶苈子20g。煎煮方法:上述两味水煎2次,每次用水300ml,煎20分钟,再次混合,去渣取汁即成。功效:凉血止血,利水消肿。适用于肾炎水肿、乳糜尿。13.玉米须赤豆苡仁汤组成:赤小豆、薏苡仁各50g,玉米须100g,车前子25g,白糖适量。煎煮方法:先将赤小豆、薏苡仁洗净置锅内,加水1000ml,小火煮至豆瓣开裂,再将玉米须和车前子装入纱布袋中,扎紧袋口,放入同煮熟透,拣出纱布袋,加入白糖调匀溶解即成。功效:健脾益胃,利水通淋。适用于慢性肾炎,顽固性水肿等症。14.五味降压汤组成:干紫菜20g,芹菜200g,番茄1个,荸荠5个,洋葱半个。煎煮方法:将紫菜浸软去沙,芹菜切段,番茄切片,荸荠去皮切小块,洋葱切丝,一起入锅内,加适量水,煮开后调味即成。功效:养阴凉血,平肝降压。适用于急、慢性肾炎及慢性肾盂肾炎血压高者。15.鱼头豆腐汤组成:鲩鱼头2个,豆腐3块,生姜3片,油盐适量。煎煮方法:将鱼头切开,除鳃洗净。放油和姜片在锅内,把鱼头爆香,再放4碗水,然后放豆腐,煮1小时左右即可。功效:祛风补脑,活血消肿。适用于慢性肾炎水肿或肾虚头痛、高血压头昏等病。(三)茶饮类1.玉米须茶组成:玉米须30g,茶叶5g,白茅根30g。煎煮方法:上三味用沸水冲泡,代茶饮。功效:利尿消肿。2.西瓜翠衣茶组成:西瓜青皮10g,绿茶适量。煎煮方法:新开水适量沏茶饮用。功效:清热解毒,利水消肿。用于急性肾炎或慢性肾炎水肿,伴有上呼吸道感染,且表现为咽喉红肿疼痛、发热者。3.莲子茶组成:莲子250g,茶叶5g,红糖25g。煎煮方法:莲子加水煮酥,加红糖,与茶汁混合饮。功效:适用于慢性肾炎心悸、水肿。4.蚕豆壳茶组成:蚕豆壳30g。煎煮方法:蚕豆放水中浸透,剥下豆壳,晒干,炒焦即成。功效:健脾益胃,利尿止血。适用于慢性肾炎水肿、小便不利之症。5.桑寄生茶组成:桑寄生15g,茶叶5g。煎煮方法:上两味置锅内煎汤,去渣取汁,或放保温杯中沸水冲泡15分钟即成。功效:滋补肝肾,利水祛湿。适用于慢性肾炎的补益,亦可辅助降低血压。6.牛乳红茶组成:鲜牛乳100g,红茶、食盐各适量。煎煮方法:先将红茶用水熬浓汁,再把牛乳煮沸盛在碗里,掺和红茶,同时加入食盐和匀即成。功效:益气填精。适用于慢性肾炎的补益。7.花脑茶组成:菊花脑30g。煎煮方法:将菊花脑洗净,水煎2次,每次用水300ml,煎煮10分钟,两次混合,去渣取汁即成。功效:清热凉血,解毒通便,疏散风热,平肝明目。适用于慢性肾炎伴高血压者,也适用于肝肾阴虚、肝阳上亢的高血压、冠心病。8.羊奶蜂蜜饮组成:鲜羊奶250ml,蜂蜜适量。煎煮方法:将牛奶煮沸后加入蜂蜜,混匀即成。功效:补中益胃,滋养补虚。适用于脾胃虚弱体倦少食、营养不良者,也适用于小便短少、水肿和急、慢性肾炎。9.柿叶速溶饮组成:鲜柿叶3000g,白糖适量。煎煮方法:将鲜柿叶洗净切碎后置锅中,加水2000ml,煎至1000ml,去渣,继续加热,用小火浓缩至黏稠,加入白糖吸干药汁,干燥后压成粉末即成。功效:清热、润肺、收涩。适用于肾炎顽固蛋白尿症。10.花莲饮组成:花生仁、莲子各30g,白糖20g。煎煮方法:将连衣花生仁、莲子分别洗净,加水400ml,用小火炖至烂时加入白糖,继续炖至糖溶即成。功效:补脾益胃,养心止血。适用于慢性肾炎、血尿久治不愈或预后身体衰弱、食欲缺乏。11.芹菜香蕉茶组成:香蕉1支,鲜芹菜500g。煎煮方法:将芹菜捣烂挤汁,芹菜汁与香蕉混合打汁,每日1次。功效:补钾降压。适用于慢性肾炎高血压型。12.薄荷芦根饮组成:薄荷5g,芦根1尺。煎煮方法:上两味煎水代茶饮。功效:利水消肿。用于慢性肾炎复感外邪,水肿加剧,颜面尤显,恶寒发热,咽痛咳嗽。13.决明茶组成:草决明30g。煎煮方法:新开水泡茶,频频饮服。功效:利水消肿。适用于慢性肾炎头晕烦躁,口渴面赤。14.萝卜水组成:萝卜一根,水适量。煎煮方法:将萝卜切成小块,用适量水(以浸没萝卜块为宜)煮烂。功效:益气、除湿、化浊。适用于慢性肾炎,食积胀满,小便不利。15. 香椿尖茶组成:鲜香春30g干者15g,水适量。煎煮方法:用香春煮水,或用干香春新开水泡茶,频频饮服。功效:开胃爽神、祛风除湿、止血利气、消火解毒的功效。适用于慢性肾炎,食积胀满,高血压高血脂。(四)其他1.芡实白果煨猪肾组成:芡实30g,白果(去壳)10个,猪肾1个。煎煮方法:将猪肾剖开,除去筋膜,洗净,与上述两种药物同时放入瓦煲内,加适量清水,煮熟后加食盐调味,喝汤吃猪肾。功效:芡实性平味甘,能健脾止泻、补肾涩精;白果性平味甘,能健脾止泻,猪肾性平味咸,有补肾的作用。2.三七炖鸡组成:母鸡肉500g,三七4g。煎煮方法:将鸡肉洗净,三七磨成粉。大火将水烧开,加入鸡肉煮3~5分钟,然后将鸡肉取出,移到炖盅内,于小火上炖至鸡肉熟透。加入三七粉及适量葱、食盐、味精调味后即可食用。功效:补脾肾、益气血、止血消瘀。母鸡性温味甘,能温中补脾、补肾益精;三七性温味甘,能止血化瘀、消肿定痛,是一种优良的止血药。现代药理研究表明,三七有缩短血液凝固时间及使血管收缩的作用。3.鲤鱼煲蒜组成:鲤鱼1条(重约400g)。煎煮方法:将鲤鱼去腮和内脏,洗净取10g大蒜和鲤鱼一起放入瓦煲内,加适量清水。大火煮沸后,慢火煮1小时,加适量食盐调味,喝汤吃鱼肉。鲤鱼也可以用鲫鱼代替。功效;鲤鱼性平味甘,能补虚健脾,含丰富的蛋白质和维生素,是营养价值颇高的优良食品。大蒜煨鲤鱼具有补虚健脾、暖胃、助消化的作用,同时还可以补充优质蛋白质,促进食欲。4.蒜头焖花生组成:蒜头50g,花生仁100g。煎煮方法:将蒜头去皮洗净,花生仁洗净,一起放入锅内,加水适量,大火煮沸后,小火焖至花生熟,调味即成。功效:温中健脾,祛湿退肿。适用于肾病水肿属脾虚湿盛者,症见四肢困重、下肢水肿、饮食无味、神疲乏力、小便不利、大便溏薄等。5.黄花菜肉饼组成:猪瘦肉150g,黄花菜30g。煎煮方法:将黄花菜、猪瘦肉洗净,一起剁成肉泥,放碗碟中调味,小火隔水蒸熟。功效:养血平肝,补肾消肿。适用于肾炎贫血、水肿、高血压属脾肾亏损、肝阳偏盛者,症见食欲不佳、疲乏无力、头晕头痛、耳鸣、水肿、小便不利等。6.干贝烧冬瓜组成:冬瓜100g,水发干贝100g,香菇50g,火腿片100g,姜片、精盐、味精、香油各适量。煎煮方法:将冬瓜削去青皮,去子瓤,洗净切块后置于锅内,加水800ml,大火煮开,加水发干贝,小火煮至冬瓜八成熟,加入香菇、火腿片和姜片,煮烂后加入精盐、味精,淋香油。功效:滋补利尿。适用于慢性肾炎迁延日久、身体虚弱、神疲力乏、水肿。
1.“浊毒”的概念古医籍对浊毒缺乏系统论述,散在于“浊”与“毒”的描述之中。浊者,最初指液体不清亮,《释名释言语》云:“浊,渎也,汁滓演渎也。”《篇海类编地理》云:“浊,不清也。”中医肾病中的“浊”主要是指“浊邪”与“浊阴”。“浊邪”是指外感湿浊之邪。“浊阴”体内重浊下降或浓厚的物质,如水谷精微中的浓稠部分,饮食糟粕等,如《素问·阴阳应象大论》“清阳出上窍,浊阴出下窍门;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑。”“毒”《辞源》的涵意指:“恶也,害也;物之能害人者皆曰毒”。中医肾病对“毒”的认识主要有五大含义。①脾肾虚衰,体内代谢失常代谢产物“浊”不能排泄,过多在体内蕴结成毒。如肌酐、尿素氮、甲状旁腺素在体内过多蓄积成了尿毒症的毒素。②食入有毒害的物质,如鱼胆可引起急性肾损害。③疮毒,疮毒内归脾肺,引起急性肾小球肾炎。④药物,药物使用不当可引起肾损害。如过量和长期使用中药木通可引起马兜玲酸肾病。⑤因瘀致毒,外伤或体内瘀浊致毒,损害肾脏。如地震的挤压伤引起的急性肾损害。肾病浊毒证既是一种(浊邪、有害的食物、药物等)对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素,同时也是指由多种原因导致脏腑功能紊乱,气血运行失常,机体内产生的代谢产物不能及时排出,蕴积体内而化生的病理产物。浊毒为患,不仅胶着壅滞,亦性烈善变,直伤脏腑,所以浊毒致病既有病程缠绵迁延难愈,又有病情急骤发展的特点。2.浊毒形成2.1浊毒形成的病因2.1.1感受湿浊之邪:久居湿地,或冒雨涉水,水湿之邪内侵,使脾为湿困,湿积成浊,浊盛成毒.2.1.2有害物质:蜂毒,蛇毒,生鱼胆,蕈毒,农药,重金属等引起肾的损害,导致肾的气化失司,浊毒内停。2.1.3疮毒:肌肤因痈疡疮毒,未能清除消透,疮毒内归脾肺,脾失健运,肺失宣降,肾失开阖,浊毒内蕴。2.1.4药物:关木通、马兜玲、苍耳子、穿心莲等中草药引起肾间质的损害,导致肾间质纤维化。2.1.5因瘀致毒:地震积挤压伤,或醉洒后肢体大面压伤,或跌打损伤,瘀血内停,因瘀致毒,引起肾脏急性损伤。2.1.6脾肾衰败:脾胃与浊毒生成。脾主运化,运化水谷精微。《素问·经脉别论篇》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。若脾胃虚弱,水谷精微失于运化,变成浊毒。脾主升清,胃主降浊,若脾胃虚弱,脾不升清,胃不降浊,浊毒中焦阻塞,三焦壅滞。肾与浊毒的排泄有密切的关系。肾主水,主气化,司二便。若肾气虚衰,浊毒不能从尿中排出,畜积于体内,毒害五脏,损伤气血阴阳,导致五脏衰败,气血虚损,阴阳离阙。2.2病理机制正常的机体可及时有效地排除体内代谢物质和有毒物质,然而当机体受到上述因素的影响时,正常的排毒解毒功能将下降,浊毒则瘀积于体内进而破坏人体之正气,正气亏损而不能制邪,邪气愈发强盛而伤正,从而形成恶性循环。由于肾衰脾肾虚损,水湿不得健运而内蕴,初为湿胜,湿久则浊凝,因湿、浊郁而不解,壅塞三焦,决渎失司,阻滞气机,水湿之邪不得下泄,蕴积成热,热壅血瘀,热则生毒,形成浊毒内壅之势。浊毒互结,胶着难愈,邪壅经络,气机不畅,邪不得散,血不得行,津不得布,津液停留,化生痰浊瘀血,日久痰浊、瘀浊相互搏结,反复日久,造成浊毒蕴壅,积滞络阻,脾不升清、胃失和降、阴血耗伤、气虚血郁的证机变化。又因虚致瘀,血水同源,血运受阻而致瘀,清浊相干,膀胱和三焦气化不利,久则酿为浊毒,蒙蔽清窍,损伤五脏阴阳。浊毒为患,不仅胶着壅滞,亦性烈善变,直伤脏腑,所以浊毒致病既有病程缠绵迁延难愈,又有病情急骤发展的特点,且随浊毒损伤脏腑脉络之部位不同而并发症从生,浊毒蕴热可上灼肺津,中劫胃液,下耗肾水,亦可扰人血室,灼伤血脉,壅腐气血,或上扰清窍,蒙蔽神明。浊毒日久不解,入络或深伏于内,劫耗脏腑经络气血,导致疾病缠绵难愈,变证多端,甚至转为坏病。而脏腑因浊毒损伤后,易再生浊毒,进一步耗灼气血津液,加重气血津液之生成、输布、代谢的紊乱,形成恶性循环。3.浊毒的临床表现3.1“浊毒”指慢性肾衰中的尿毒,为脏腑衰竭代谢障碍产生的内生之毒。慢性肾衰患者脾肾功能衰败,脾不能运化水湿,肾不能化气行水,水湿内停,清者不升而泄漏,浊者不降而内聚,清浊相干,久则酿为浊毒、溺毒,或化生热毒,生风动血;或化瘀成痰,蒙神蔽窍;或浊瘀互结,戕伐五脏,从而产生肾衰的种种表现。①浊毒上扰清窍,则头痛、头晕,烦躁不安,嗜睡、谵语、昏迷,或见惊厥抽搐;②浊毒犯上焦,凌心射肺,使气机不利,则胸闷、心悸;③浊毒阻滞中焦,脾胃升清降浊无权,则恶心、呕吐,纳呆、口臭,口中有尿味,便秘或便溏;④浊毒阻滞下焦,肾失气化,肾失开阖,则少尿、无尿;⑤浊毒化热,入营动血,则鼻衄、齿衄、吐血、便血等;⑥浊毒侵于脉中则血液凝滞;⑦浊毒侵于肌肤则身痒、麻木、体臭等[4]。舌脉特点①舌象:舌质淡或胖大边有齿痕或有瘀斑或紫。以黄腻苔多见,但因感浊毒的轻重不同而有所差别,或薄黄腻、或黄厚腻、甚至舌苔发黑,或中根部黄腻、或两侧黄腻。②脉象:滑脉常见,临床以滑数、弦滑、弦细滑多见。3.2浊毒为患的特点①易上犯逆行:浊毒可以蒙窍,阻遏清阳,头昏冒。浊毒易逆行入络,上窜心肺,胸痛胸闷,或喘咳等。②易阻塞中焦,升降失常:表现气味秽臭,口中有尿味,恶心呕吐,舌苔厚腻或堆积腐焦。③易下损肾元,肾气衰败,气化失司,出现少尿或无尿。④缠绵结聚:浊毒易挟湿,湿热交结,缠绵难解,久治难愈。⑤病变重:浊毒之发,重则如暴雷电闪,来时急骤,证状多变,速成危候。4.肾病浊毒证的治法肾病浊毒证的治疗主要是加强浊毒的排泄和抑制浊毒的生成。加强浊毒的排泄有“开鬼门”、“洁净府”。抑制浊毒的生成有健脾除湿化浊解毒,芳香辟秽化浊解毒,行气软坚散浊解毒,搜络祛瘀化浊解毒,清热化浊解毒,祛痰涤浊解毒,攻毒散浊解毒等,再随证加减。4.1加强浊毒的排泄4.1.1“开鬼门”开鬼门,即发汗排毒法,是祛除表邪的一种方法。以发汗或药浴等法宣泄腠理,开启汗孔,使内蕴秽浊毒邪由肌表而出。发汗能疏通肺气,通过汗液排除部分毒素。常用麻黄连翘赤小豆汤加减。4.1.2“洁净府”洁净府,即排通二便,畅通下焦法,给浊毒之邪以出路,使邪从二便分消。利尿排浊解毒,使浊毒从小便排出。治宜补肾以化气行水,利尿以排毒泄浊。常用药物有五苓散、五皮饮、真武汤、济生肾气丸、车前子、泽泻、猪苓、商陆、二丒等。慢性肾衰以虚为本,本虚致标实,也不可一味分利攻逐排毒,应注重培补肾元、健脾益气等补虚防止伤正。通腑泄浊解毒,使浊毒从大便排出。“六腑以降为顺,以通为补”。慢性肾衰属于浊毒壅聚于脏腑不能外出,导致经络血脉不畅,从而导致机体气机不通,气化不利,反过来又加重湿浊瘀积。慢性肾衰竭的关键在于祛除浊毒。通导大便是最直接、效果最快的祛邪途径。大便通畅,可使浊毒外出脏腑。正如《温热经纬》所论述“移其邪由腑出,正是病之去路”。一般大便控制在2-3次/日、软便最佳,中病即止,切勿伤正。常用含有大黄的中药煎剂内服或灌肠。4.2抑制浊毒的生成4.2.1健脾除湿化浊解毒湿为浊毒之源,脾气健运则湿不内生,外湿则不可干,湿去浊消。无虚浊难生,治浊重在健脾运湿,温阳化浊,脾健则湿去浊消,阳旺则气充津畅,浊无以生。且脾胃为后天正气之本,故健脾除湿为化浊解毒的治本之法。常用理中汤、参苓白术散、半夏泻心汤等加减。4.2.2芳香辟秽化浊解毒芳香和胃,祛湿化浊。无论内因或外因,导致浊毒内蕴后,单纯祛湿难以取得满意疗效,需要以芳香辟浊类药物“散郁结,除陈腐,灌垢腻”。慢性肾衰竭浊毒阻滞中焦,清浊相干而见呕恶厌食甚则食入即吐等。治疗以化浊祛湿芳香和胃,调理中焦,待胃浊之邪渐化,脾湿邪祛而醒,纳食渐增之时再合用补肾健脾之法。常用藿香正气丸、藿朴夏苓汤、平胃散等加减。4.2.3搜络祛瘀化浊解毒“久病入络”易致瘀,在慢性肾衰病程中,因病久脏器损伤,可出现络脉瘀滞表现,如肾衰病人出现的肌肤甲错、舌质瘀暗等。湿浊毒邪入络,与血相搏,血液因邪毒阻遏而为瘀,水湿泛滥,气机阻滞,水道运行不利,水行缓滞,毒邪耗气,气虚血瘀,以致毒瘀互结,瘀毒阻络。宗“病在脉,调之血”(((素问·调经论》)及瘀血不去、新血不生,血流不腐,户枢不蠢之说,采用活血化瘀、行气通络之法,以求气血并治,气水同调,瘀去新生。治当搜刮入络,化浊解毒。常用血府逐瘀汤,大黄蛰虫丸等。4.2.4行气软坚散浊解毒行散者,行气散结之谓。浊邪黏滞伏于阴血之中,毒邪性烈,直伤脏腑,浊毒深藏于脏腑阴血之内,易凝滞气血。《诸病源候论虚劳积聚候》曰:“虚劳之久,血气凝滞,不能宣通经络,故积聚于内也”。治当行而消散之。慢性肾衰久病成积,郁积成毒,B超多表现为双肾体积缩小,所以除用活血化瘀、行气通络法之外,应在方中加软坚散结之品,以消散积聚,如炮甲珠、鳖甲、牡蛎、龟版等;或以鳌甲煎丸化裁内服或将其制成膏药外敷。5.2.5清热化浊解毒清热解毒,以澄源洁流。浊邪蕴久,气郁气滞,化热酿毒,热急生毒,毒邪性烈暴戾,治当清热解毒。近年对慢性肾衰竭的治疗在辨证施治的基础上,多应用了解毒排毒的专方专药,促使代谢毒邪物质的排泄,提高疗效。常用黄连解毒汤等加减。4.2.6祛痰涤浊解毒化痰蠲毒,以流畅血脉,醒神开窍。痰本乎湿,早中期患者多痰湿合病,常利湿化痰泻浊并举,因痰性留恋粘结,积着胶固,需加以荡涤才能去除。常用黄连温胆汤、小半夏加获苓汤等加减。尿毒症期痰毒蒙蔽神窍,则宜芳香化浊,豁痰醒神,方选温病三宝或苏合香丸、指迷获荃丸、菖蒲郁金汤、涤痰汤之属。4.2.7攻毒散浊解毒浊毒已成,胶结固涩,需以毒攻毒,活血通络,才能将聚集在一起的浊毒攻散,使浊毒排出体外。常用甘遂半夏汤等加减。5.肾病浊毒证中成药的合理应用浊毒为患,临床上常用的中成药有:①尿毒清颗粒,以通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀为原则组方,以大黄为主,加有党参、黄芪等中药组成的复方制剂,主要用于治疗慢性肾功能衰竭,其疗效确切,能明显降低BUN、Scr水平,提升血红蛋白含量,改善临床症状和体征,稳定患者肾功能,延缓患者慢性肾衰竭的进展,降低终末期肾衰发生率。②肾衰宁片,主要成分为太子参、大黄、半夏、丹参、红花等,方中以太子参补益万损之元,大黄通腑泄浊、活气凉血,导浊邪瘀毒从肠道排出,共为方中之主药,辅以丹参、牛膝等活血化瘀,半夏化浊理气,共奏益气健脾,活血化瘀,通腑泄浊之功效,正合CRF之病因病机和治疗大法。③海昆肾喜胶囊,是从海洋植物中提取的纯天然海洋药物,其主要成分是藻酸双醋钠,主要由岩藻糖和硫酸基组成,具有增加肾脏血流量、免疫调节、清除活性自由基,抗氧化作用、抗肾纤维化、促进受损肾小球滤过膜修复等作用;同时,它还是一种强吸附剂,可充分吸附体内的一些大中小分子的毒性物质,促进其排出体外。④大黄胶囊,的主要成分为大黄,大黄是传统的中草药,大黄的主要成分为大黄素、大黄酸、芦荟和鞣酸等,中医认为,大黄具有通里攻下、清热解毒、凉血行瘀、清泄湿热、止血的功效。《神农本草经》云:“大黄味苦、性寒,主破癥积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈出新,通利水道,调中化食,安和五脏”。大黄是治疗慢性肾衰竭方药中的主要解毒药物,近年对其进行药理研究其证明是通过多种机制延缓慢性肾衰竭病程。大黄可促进蛋白质合成,抑制分解,促进BUN、Cr排泄和减少合成尿素的来源而影响患者机体氮质代谢;可抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态,抑制肾小球系膜细胞增殖;可改善脂质代谢紊乱,清除过多的氧自由基等。6.小结6.1浊毒的产生急慢性肾衰竭有别,急性肾损伤有有害物质、疮毒、药物、因瘀致毒等外因的作用,同时也有脾肾损伤,体内代谢产物失常。慢性肾衰竭,主要是,脾肾衰败,浊毒内生,失于排泄,畜积体内,进一步损害五脏气血阴阳。6.2急性肾损害浊毒证的治疗,以化浊解毒活血为主,可以补虚也可以不用补虚,根据病人的具体情况。6.3慢性肾衰浊毒证的治疗要结合脏腑虚损,特别是要健脾补肾,以及活血化瘀,不能只是化浊解毒。另外,用黄连、土茯苓、大黄等化浊解毒药物时,在用干姜、制附子、冠仁等辛热或温药佐黄连、土茯苓、大黄的寒凉,保留泄浊解毒之功。健脾补肾时健脾胜于补肾。
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