骨科

患者因外伤致左足背皮肤缺损，经过2次清创引流后足背肌腱外露，足背动脉缺损，面积较大，约16cm?8cm，创面从前足延伸至踝前，周围穿支皮瓣覆盖困难，带血管蒂皮瓣会损伤患肢血运，考虑行右侧股前外侧游离皮瓣转移覆盖，一期闭合，供区损伤相对较小。但目前仁怀区域内医院均未有相关手术开展，无成功经验可以借鉴，手术需要将皮瓣血管与受区血管在高倍显微镜下吻合，手术技术要求高，对术者的体力及耐心是个较强的挑战。经过骨科二病区集体讨论，一致认为该术式对病人是目前最好的治疗方式，避免局部皮瓣面积小，容量不足，无法一期覆盖，交腿皮瓣增加患者经济负担及生活护理难度。因手术难度高，骨二病区成立了以邓伟副主任医师（骨科），聂昌韦主治医师（手显微外科），罗世福主治医师（整形外科）为手术团队为患者手术。术中充分发挥了骨二病区在显微外科的优势，顺利完成了手术，目前患者恢复良好，已出院。

后半夜，往往是痛风的高发时段，上床时还好好的脚，后半夜却剧痛难忍，足跖关节红、肿、热、痛，严重者还会出现头痛、发热。这就是急性痛风性关节炎。大部分的痛风急性发作是由于血尿酸迅速波动所致。高尿酸患者往往因下诉几方面导致痛风急性发生。 1.饮酒 无论是白酒、啤酒，还是黄酒，主要成分都一样。乙醇进入体内会导致血尿酸浓度快速升高，还会提供嘌呤原料。 2.着凉 着凉时，关节局部温度降低，血液中的尿酸容易在关节析出形成尿酸盐结晶而诱发痛风。 3、暴食 一次性摄入大量的高嘌呤食物，比如肝、肾等动物内脏，海鲜、牛羊肉等肉食，可使血尿酸快速升高。 4.疲劳及作息紊乱 过劳导致机体能量消耗、代谢产物堆积和机体内环境变化，导致体内尿酸的代谢受到影响，进而增加痛风危险。 5、吸烟 周其原因可能是被动吸烟者机体负担加重，从而增加痛风发作的危险性。 6.不爱喝水 体内的尿酸主要通过肾脏随尿液排出，多喝水才能产生足够多的尿液。同时，痛风发作期间也要注意多喝水，这对缩短痛风发作时间有帮助。 需要提醒的是，非布司他、苯溴马隆等降尿酸药物使血尿酸浓度快速降低，痛风石表面溶解，释放出针状尿酸盐结晶，也会诱发痛风发作。痛风发作时，原来规律使用降尿酸药者，继续使用；原来没有规律使用降尿酸药者，等痛风发作消失一周以上再启动药物降尿酸治疗

骨折了到底怎么办？为什么要做手术？骨折治疗的基本原则是：复位、固定、功能锻炼。 一.复位 ㈠复位时机：骨折复位是治疗骨折的首要步骤，一般来说，骨折复位的时间越早越好，可使骨折尽早启动愈合过程。这里的越早越好，这个时间指的是几日之内，并不是要分秒必争那么紧急。如果复位的时间往后延迟的太多，就可能会造成骨折复位的困难。超过3周的骨折即为陈旧性骨折，复位难度大大增加。但是，也不是不分青红皂白哪个骨折都是越早复位越好。例如：①遇到伤员处于昏迷、休克状态，或合并内脏、颅脑等损伤时，则先要集中力量进行抢救，待全身情况稳定以后，才可以进行骨折复位；②若伤肢局部肿胀严重，甚至形成水泡，在力求争取骨折复位的情况下仍不能复位，则可以根据情况延迟数日，待肿胀消退后进行复位；③合并多发性骨折时，可能会有分期复位固定的情况；④进行内固定，如果皮肤条件不理想，要延迟固定，当然复位也往往会被延迟……　㈡复位标准： 骨折复位的标准分为两种：①解剖复位和②功能复位。一般说来，骨折复位应在不过多牺牲局部血液循环的情况下争取做到解剖复位。但临床实践中，由于骨折部位、骨折类型、伤后骨折的肿胀程度等等不同，就要根据具体情况，如果不能达到解剖复位，也要尽最大努力使患肢得到最好程度的恢复，以骨折修复后不影响病人肢体的功能为原则，这个标准就是功能复位。在治疗骨折时，要保护骨折局部的血液循环，以便骨折正常愈合；同时要重视伤肢的功能恢复，而不能片面地、机械地强求解剖复位。以下是部分骨折的复位标准： 　1.上肢：肱骨骨折，较多的缩短畸形和侧方移位，略超过5°～10°的成角，对患肢功能影响都不大。尺桡骨骨折要求较严。侧方移位不可超过50％，成角畸形在5°～10°以下时，对前臂旋前、旋后功能影响不大。2.下肢：下肢骨折缩短应不超过2cm为宜，过多的缩短，会出现破行，日久会引起髋部和腰部疼痛。旋转移位，应尽力矫正，下肢的内旋或外旋，均会影响下肢行走的步态。3.儿童：儿童骨折整复要求较宽，一般15°以下成角及旋转畸形，以及轻度的缩短或侧方移位，在儿童发育中，均可靠强大的塑形能力得到代偿，日后可无明显功能障碍。4.关节内骨折：关节内骨折，骨折线经过关节面者，复位要求较高，应争取解剖复位。　㈢复位方法:1.手法复位：就是徒手对骨折进行复位。在治疗骨折方法中，手法复位应用最广泛，也较安全，是最基本、也是很有效的复位方法。复位后，必须认真地检查患肢骨折部的外形、长短，是否已恢复正常，在给予适当有效的外固定后，进行X线摄片，以确证复位结果。 手法复位，有时难以一次性做到解剖复位或功能复位，这时就要再次进行手法复位和外固定，以便矫正到满意的结果；同时，手法复位往往利用石膏或夹板等等固定，肢体消肿后容易松动，这就要求病友要及时来医院复查，甚至有时仍需要再次调整。这些，病友和家属应当理解和配合。　2.牵引复位：牵引既可用为复位的方法，又是维持复位的措施。主要用于手法不能复位或复位后不稳定的骨折。如小儿股骨干骨折的悬吊牵引就是典型的例子。3.切开复位：以往，骨折不能手法复位或者牵引复位也不适合，往往会采取切开复位的方法，就是病友说的手术。切开复位对骨折毕竟是二次创伤，要严格掌握适应症，如下几种情况可做为切开复位的参考指征：①累及关节面的骨折，手法复位不能达到关节面良好对位者；②骨折后，因附着在骨片上的肌肉收缩，使骨片移位，不易对合者；②骨折端剪切力大，血液供应差，骨断端需要严格固定才能愈合者，如股骨颈囊内骨折；④骨折断端间有软组织如肌肉、肌腱、骨膜、神经等嵌入，手法复位失败者；⑥多段骨折，手法复位困难者；⑥长骨骨干不稳定性骨折，手法复位不满意，又不宜应用牵引方法治疗者，而用内固定又有较好的疗效；⑧骨折伴有肢体主要血管断裂，治疗中应首先重建骨支架者，如部分性和完全性肢体断离；⑨骨折不连接或发生畸形愈合，功能恢复不良者。 总之，骨折的切开复位要辩证的看问题，既要避免不必要的手术切开复位，又要避免需要手术切开复位时犹豫不决，贻误时机！ 4.微创复位或经皮复位：随着微创骨科的发展，利用各种工具，在小切口辅助下进行骨折的复位，既减少了对骨折端的过多干扰，又使难以复位的骨折得到良好的复位，我们称之为微创复位或经皮复位。这里的工具指的是：牵开复位器、骨钩、经皮复位钳、复位螺钉、撑开器、顶棒等等。微创复位是病友喜欢，医生追求的方向。　二.固定骨折复位以后就要立即对骨折进行固定，否则骨折将再次错位。合适有效的固定，是骨折愈合的关键之一。它可继续维持骨折复位后的对位对线，又可以防止不利于骨折愈合的剪力旋转力和成角的活动。常用的固定方法有两类：外固定和内固定。骨折复位后，用于伤肢外部固定的为外固定，有小夹板、石膏绷带、支具、持续牵引等。骨折复位后，用于伤肢内部的固定为内固定，有螺丝钉、钢板、空心钉、髓内钉等。内固定后，常需借助外固定作短期或长期的协同固定，使疗效更为确实。在这里可以知道，所谓的“膏药”，对骨折难以起到固定作用，只能用于稳定的、没有移位的、嵌插型的骨折，能起到一定的活血、止痛作用。 三.功能锻炼 　　早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合。所以，被固定的肢体，均要作适当的肌肉收缩和放松锻炼。对于没有固定的关节，应及时鼓励病人作主动的功能锻炼，当骨折端已达临床愈合就逐渐加强负重锻炼。 　　临床上功能锻炼有两种形式：主动运动与被动运动。 　　主动运动： 是功能锻炼的主要形式，根据病人的活动能力，在不影响骨折断端的前提下，尽早进行肌肉收缩放松运动及未固定关节的各向运动，来促进血液循环，增强体质，减轻创伤对全身反应，防止关节僵硬，因此主动运动应自始至终贯串在整个骨折修复过程中。具体可分为两个阶段： 　　1.第一阶段：骨折l一2周内断端虽经整复，但不稳定，偶而伴有轻度侧方移位或成角畸形的残余，此时骨折并发的软组织损伤尚需修复，局部疼痛，肢端肿胀仍存在，因此锻炼主要形式是通过肌肉收缩放松运动及在不影响断端再移位的情况下，进行上下关节屈伸活动，以帮助血液回流，促进肿胀消退，防止肌肉萎缩，同时也通过肌肉收缩和舒张使压力垫效应力增强，对稳固断端和逐渐整复残余畸形有一定作用。例如尺、挠骨双骨折，经复位固定后，即可进行指间关节、指掌关节的屈伸锻炼，手指内收外展，肘关节屈伸和肩关节屈伸、内收外展、旋转等锻炼。 　　骨折2-3周后肢体肿胀疼痛已明显减轻，软组织创伤已基本修复，骨痂开始形成，断端初步连接，除加强进行肌肉收缩与放松运动外，其他关节均可逐渐加大主动活动度，由单一而到几个关节的协同锻炼，在牵引架上的病人，也可通过肌肉收缩、放松和身体其他部位的运动来带动患肢的活动。 　　2.第二阶段：此时骨折已达到临床愈合标准，外固定和牵引拆除后，除了固定期间所控制的关节活动需继续锻炼修复外，某些病人由于初期锻炼比较差，固定拆除后，还可能存在关节粘连、关节囊挛缩、肢体水肿等症状，那么必须继续鼓励病人加强功能锻炼，配合中药外洗和推拿来促进关节活动和肌肉力量的迅速恢复。另外，还可据病情需要适当配合物理治疗，但应仍以主动锻炼为主。 　　被动运动： 　　1.按摩：通过轻微按摩可以帮助肿胀消退； 　　2.关节被动活动：骨折固定初期，少数病人因惧怕疼痛不敢作主动锻炼，宜在医务人员帮助下进行辅助性活动，促使病人更好地作主动锻炼。对早日消除肿胀，防止肌肉萎缩粘连，关节囊挛缩有一定作用；但操作时要轻柔，不使骨折再度移位和加重局部创伤。 　　功能锻炼注意事项： 　　1.有人指导：应在医务人员指导下进行功能锻炼； 　　2.循序渐进：功能锻炼应根据骨折的稳定程度，可从轻微活动开始逐渐增加活动量和活动时间，不能操之过急，若骤然作剧烈活动而使骨断端再移位，同时也要防止有些病人在医务人员正确指导下不敢进行锻炼，对这样的病人应作耐心说服工作； 　　3.避免错误：功能锻炼是为了加速骨折愈合与恢复患肢功能，所以对骨折有利的活动应鼓励病人坚持锻炼，对骨折愈合不利的活动要严加防止，这里的不利活动一般指和骨折受伤机制一样的活动，如外展型肱骨外科颈骨折的外展活动，内收型骨折的内收活动，伸直型肱骨髁上骨折的伸直活动，屈曲型骨折的屈曲活动，前臂骨折的旋转活动，胫腓骨干骨折的内外旋转活动，桡骨下端伸直型骨折的背伸挠屈活动等都应防止。