妇科

女性妊娠的过程，就是孕育生命的过程。在这个伟大的过程中，处处充满着危险和变数。虽然妊娠是一个生理现象，但由于孕期体内激素水平变化，孕妇会出现妊娠反应，比如呕吐、疲惫、恶心、腰酸等症状，困扰着孕妈妈们。今天我们总结了孕期常见16种症状及对应的改善方法，希望对孕妈妈们有所帮助。01早孕反应、消化系统症状恶心、呕吐等早孕反应一般出现在孕6周左右，到8至10周的时候，基本上都缓解了，只有少数人不能缓解。缓解方法●恶心症状一般出现在早晨，可在起床前吃一些谷类食品。可以通过少吃多餐、多吃干粮的方式来改善，同时可以每日补充维生素B6，10-20mg可以有效地缓解孕吐，如果孕吐严重，可以在医生的指导下增加剂量,部分因病情需要服用环孢素的准妈妈，同服维生素B6还可促进其吸收。●避免辛辣刺激、油炸或油腻的食物，生姜可适当缓解恶心。●恶心，呕吐症状持续存在或严重到身体无法进食、饮水时，会导致脱水，请及时就医，根据病情给予补液，止吐，纠正电解质紊乱及防治并发症等治疗。02便秘痔疮由于妊娠期肠蠕动减弱，粪便在大肠停留时间延长出现便秘。同时，增大的妊娠子宫压迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致痔静脉曲张，易发生痔疮或使原有痔疮加重。缓解方法●早上空腹喝一杯水，每天保持在六到八杯水，但羊水过多或者水肿，应酌情进水。●水果适量，有糖尿病的孕妈注意不要吃西瓜、哈密瓜等高糖水果。●多吃纤维素含量高的新鲜蔬菜和水果，还有一些全麦面包等，增加纤维素的摄入，少吃辛辣食物，喝蜂蜜水也可协助排便。●养成规律的作息和定时排便的习惯。必要时服缓泻剂软化大便，纠正便秘，如乳果糖。慎用开塞露、甘油栓，禁用硫酸镁，也不应灌肠，以免引起流产或早产。03水肿由于孕期内分泌的变化，造成体内水分和盐的潴留，且日益增大的子宫压迫盆腔及下腔静脉，阻碍血液回流，造成下肢水肿，经休息后消退，属正常现象。若经休息后水肿不消退，应排除妊娠期并发症，查明病因后及时给予治疗。缓解方法●控制钠的摄取，少吃醃制品及调味品。●适量喝水，每天至少喝6-8杯。●休息时把下肢适当垫高，有利于下肢的血液回流。●如水肿明显或经休息后水肿不消退，应及时就医。04腰酸背痛妊娠期间由于胎盘分泌松弛素使骨盆韧带、椎骨间关节及韧带松弛,增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。若疼痛明显者，应及时查找原因并治疗。缓解方法●不要久站、久坐，适当活动。●长时间走路或提重物，变换姿势时可双手支撑腰部或使用托腹带，减轻腰部的负荷。●多休息，时常抬起脚对背部有一定的好处。05下肢肌肉痉挛下肢肌肉痉挛可以说是孕期最普遍的症状之一，孕妇将体内大部分钙质给予胎儿，低钙会影响肌肉神经细胞的稳定性造成肌肉痉挛，清晨和半夜时多发。缓解方法●建议孕妇注意检测维生素D和钙浓度，尤其保胎的准妈妈，因保胎期间部分用药可能会引起钙丢失，所以需要从早孕期开始补钙，保证每天鸡蛋、牛奶正常摄入量，仍然有腿疼肌肉痉挛，建议酌情每天补钙600-1200mg。●晚上睡觉注意双腿保暖，以防冷空气引发痉挛。●多摄取含钙的奶制品、豆类、深绿色蔬菜和小鱼干。06坐骨神经痛怀孕后期，孕妈腰椎负担越来越重，加上身体开始产生激素让耻骨松弛，使骨盆及周围韧带减压，导致下背痛、屁股和腿疼痛，尤其坐下时明显有种针刺般的烧灼感延伸至单侧整条腿，或者突然的阵痛而站不起身。缓解方法●避免久坐、久站及提举重物，必要时使用托腹带支撑腹部减少腰部用力，做好腰间承托。●休息时可以选用扁且低的枕头，垫在肚子下、腰背部，承托所有受力的地方。●用热毛巾敷患处，再轻轻按摩腰腿部。●穿软而舒适的鞋子，如果症状在休息后未缓解，请就医，有可能是早产的迹象。07尿频大多数孕妇的尿频发生在孕早期和孕晚期。孕早期，增大的子宫压迫膀胱所致；怀孕中期，子宫增大之后上升到腹腔，对直肠和膀胱的压迫减轻了，所以尿频的症状会有所缓解；而进入孕晚期，子宫变得更大，同时伴随着胎儿入盆，子宫对膀胱的压迫加重，尿频也就“卷土重来”了。缓解方法●首先孕妇不要减少饮水量，也不要憋尿，及时排小便。●平时可以多吃利尿的食物，白天多喝水，晚上少喝。●如出现尿疼、尿道口烧灼感或腰痛、发烧，要及时就医。08乳房胀痛孕期乳房胀痛是正常的孕期生理现象，不需进行特别治疗，如果痛得比较厉害，可以用一些护理方法来缓解疼痛症状：缓解方法●选择合适的内衣应选择质地柔软，大小合适的棉质文胸，可以减轻乳房胀痛的感觉。●物理方法热敷：用柔软的热毛巾热敷、轻轻擦拭等方式来缓解乳房的不适感。这一时期乳房是非常脆弱的，准妈妈在护理过程中应该动作轻柔，避免损伤。同时要避免长时间用手按摩或牵拉乳头，尤其是有习惯性流产、早产经历的孕妇。09白带增多、外阴瘙痒怀孕后阴道分泌物（白带）会出现增多、色淡黄的表现，属于正常的生理现象；但是，如果同时伴有外阴瘙痒、腥臭，黄（绿）色或带血，豆渣或泡沫样，均说明已有感染，要及时就医。缓解方法●注意个人卫生，每天温水清洗外阴，换内裤，穿着宽松舒适透气性好的纯棉内裤。●不要再洗坐浴，更不要阴道冲洗。●白带异常要及时就医，排查炎症，对症治疗。10孕期贫血贫血由于妊娠期血容量增加，且血浆增多于红细胞增加，血液呈稀释状态。孕妇的铁除了要满足胎儿的发育，还要满足胎儿出生后1-4个月对铁的需求，所以更容易出现缺铁性贫血。缓解方法●从怀孕中期开始，孕妇对铁的需求量大了，而且单靠食补是不足的，孕妇应从怀孕4-5个月就开始常规补铁。●多吃含铁丰富的食物，如瘦肉、禽类、动物肝与血(鸭血、猪血)、蛋类等富含铁质的食物，豆制食品的含铁量也很多。●蔬菜与水果所含的维生素C能帮助铁质在肠道的吸收，所以在吃富含铁质的食物时，最好连水果与蔬菜一同食用，会有很不错的补铁作用。11长妊娠纹怀孕时肚皮瘙痒，普遍是妊娠纹所致，肚皮瘙痒时，孕妈妈千万不要乱抓，因为一旦抓破，就可能导致感染，妊娠纹并不可怕，一般在产后颜色会慢慢变淡，孕妈妈不必太过紧张。缓解方法●可以涂抹润肤霜或橄榄油来缓解不适。●饮食忌多油多糖，日常要多喝水。●避免辛辣刺激，油炸或油腻的食物。●不要用过热的水洗澡，不要过多用香皂、肥皂进行清洁，可以适当使用碱性小的洗面奶和沐浴液。12头晕头痛睡眠不足、睡眠质量不好，疲劳过度、环境嘈杂、孕期抑郁等都有可能使准妈妈产生头痛、头晕的症状。缓解方法●如果是轻微的、偶发的头痛、头晕，要注意保持休息，适当运动。●在室内待的时间较长时，要注意开窗换气，保持空气流通。●如果是由于孕期抑郁所致，要及时解除心头的烦恼，保持愉悦的心情。13孕期腹胀孕早期、中期主要是激素的变化，使得肠道的蠕动减慢，影响其正常蠕动，消化功能下降；孕晚期，主要是胸腔被子宫挤压，准妈妈吸入的空气较多引起。另外，便秘也会加重腹胀的感觉。缓解方法●多吃含膳食纤维的食物：平时多吃富含膳食纤维的食物，像苹果、香蕉等，少吃容易产气的食物（油炸类、土豆等），这样不仅减轻腹胀感也有利于排便。●适当的运动：可以适当增加每天的活动量，在每天饭后散步20分钟，既可以呼吸新鲜空气，也有利于排便排气。●适度按摩：饭后1小时后，平躺，从右上腹开始顺时针按摩10圈，需要注意的是力度需要均匀。14疲倦怀孕初期，孕妈妈体内就会分泌许多激素，这些激素除了让母体成为适合胎儿发育的环境外，也会使孕妈妈比较嗜睡，借此让身体处于安稳的状态，迎接新生命的形成。通常到了孕中期，疲倦的状况会稍微好转。缓解方法●若单纯因为激素变化而引起疲倦，孕妈妈只要多休息即可。部分在怀孕后期因身体负担加重而感到疲倦的孕妈妈，基本上是因为肌肉力量不足。因此，建议女性在怀孕期间也要适度运动。●如果是孕吐或脱水造成身体疲倦，就要适当补充电解质和水分，严重时可以靠药物缓解症状。15下肢及外阴静脉曲张由于妊娠末期子宫增大明显，下腔静脉受压导致下肢及外阴静脉曲张。缓解方法●应尽量避免长时间站立，可穿有压力梯度的弹力袜。●休息时应适当垫高下肢以利于静脉回流。●分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。16仰卧位低血压妊娠晚期孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及排出量减少，出现低血压。缓解方法●此时若改为侧卧姿势，使下腔静脉血流通畅，血压迅即恢复正常。孕妈们，针对孕期常出现的症状，希望以上方法可以帮助你们平稳、舒适地渡过孕育之旅。参考资料妇产科护理2021-3-17第一妇产2023-10-9

免疫球蛋白（IVIG）作为一种在我国业内被广泛使用的方法，此前一直被国外指南认为是“无效的”和“不应被推荐的”。但是今年的指南却一改画风...，这让严格按照2022年之前的指南给患者治疗的医生情何以堪，被耽误的患者又该找谁问责？照搬指南会耽误人，大家还别信！下图是2017年指南坚决反对使用该药，而且证据等级为强！以往免疫球蛋白使用指南有限，很多使用的情况，可能被扣上了过度治疗的帽子。不过好消息来了：欧洲人类生殖与胚胎学会反复妊娠丢失指南（ESHRE2022）更新了，这份指南最终发表在2023年3月份的《人类与生殖》杂志上，这次指南更新，最令人震惊的是治疗用药方面，有条件推荐了静脉注射免疫球蛋白。指南指出：静脉注射免疫球蛋白（IvIg）可以通过多种机制减轻许多自身免疫性和炎症性疾病的症状，包括消除免疫复合物、与fc受体的相互作用、消除激活的补体因子、干扰抗原呈递和中和炎症细胞因子。这对免疫球蛋白来说，使用有了指南上的根据，这是一个核爆级的转变！强调的是“妊娠早期反复大剂量使用！”下面2张图片来自原文献：这次欧洲人类生殖与胚胎学会 指南的推荐是基于一项高质量的临床随机对照试验。该试验显示，有四次或更多不明原因妊娠丢失的女性在怀孕初期连续五天重复注射静脉免疫球蛋白，活产率是安慰组的2.6倍。这项研究被认定为与反复流产治疗高度相关，从而被纳入临床证据，使得静脉注射免疫球蛋白被指南所推荐。这是免疫球蛋白第一次走进正规的全球顶级医学会认证的指南，虽然是有条件推荐，条件是四次或超过四次不良妊娠，但这也给了很多姐妹一剂强心剂！付锦华医生集团在8年前就开始广泛应用IVIG于复发性流产及反复种植失败中。通过静脉注射免疫球蛋白可以提高活产率及着床率，既往自然流产次数越多的妇女(排除染色体因素),越能达到防止流产再次发生的效果。这次新指南在更广泛的层面上也肯定了IVIg的治疗意义。我们还发现免疫球蛋白并非只是应用于复发性流产及反复种植失败，它的应用范围是十分广泛的，可用于免疫性不孕症、妊娠血小板减少症、先兆流产，妊高症，子痫前期，早产，胎盘功能不全等疾病。IVIG血浆来源广泛，包括抗外源性抗体、自身抗体、抗独特抗体等，这可能是丙种免疫球蛋白发挥免疫调节作用的重要原因。IVIG应用的机制包括（1）抑制T细胞或NK细胞毒性及比率，抑制B细胞，降低病理性免疫反应。（2）在独特型反应位点上竞争性抑制多种抗体受体。（3）抑制补体的结合和激活。（4）抑制和中和自身抗体，减轻抗体造成的病理损伤。（5）调节细胞因子的产生IVIG含有抗胎盘滋养层抗原的独特型抗体，它能与 T 细胞表型独特型抗原结合，封闭Fc受体使补体灭活，具有抑制 B 细胞和增加T 细胞的功能，减少自身抗体（自身抗体产生增多而导致内皮损伤、凝血异常）的产生、提高抗体清除率，调节外周血细胞因子（IL-1、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-a、TNF-β、IL-1β、IL-17a、IL-12P70、a干扰素、γ干扰素、粒系细胞刺激因子G-CSF、粒-巨噬细胞刺激因子，GM-CSF、等），调整Th1/Th2（减少促炎症T细胞因子（Th1）、增加表达T细胞因子（Th2）表达） 、Th17/Treg平衡作用等。IVIG应用注意事项FDA关于血栓形成的最新警告：●不管给药途径，都可能形成血栓。●危险因素包括高龄，长期卧床，高凝状态，动脉或静脉血栓病史，应用雌激素，留置中心静脉导管，高粘血症，以及心血管危险因素。●血栓可能发生于未知的危险因素。●对于具有血栓形成风险的患者，给药时控制在最低的有效浓度和最低的给药速度。●给药前确保患者充分的补液。●对高粘血症的患者，监测血栓形成的症状体征以及血粘度。 锦华医生集团的治疗经验有姐妹问，我只流产一次或两次也想用蛋白可以吗？不想等流产多次以后再用行不行呢？这种情况应该先把可造成反复流产的因素尽可能排查后，再决定是否使用蛋白，万一流产原因非常明确，使用蛋白并不是最佳方案。如果排查完之后，确定自己是不明原因或者有同种免疫问题，建议在医生的指导下完成治疗。还有第一次怀孕没有胎停史因HCG生长不良来我院的(排除染色体因素)，只要有临床应用指正，IVIG完全可以应用，要不第一次胎停是怎么会出现呢？另外，从临床试验发现免疫球蛋白早用比晚用效果更好！最近看到发表在中国生殖内分泌网 上的一篇文章：《孕期这个坑让孩子自闭率增加八成，极易中招却从未被科普！》文章提到：孕期感染和孩子自闭之间的某种联系！没错，孕期感染无论大的感染，比如羊膜炎，还是小的感染，比如尿路感染，都会增加肚子里的孩子将来自闭和抑郁的风险。这个结论来自美国医学会杂志下属的神经病学期刊（JAMAPsychiatry）。2017年世界顶级医学期刊《Nature》上发表了一项关于孕期感染与孩子自闭关系的研究成果：当孕妇发生感染时，母体特定肠道微生物诱导的免疫细胞会产生大量的白介素-17a（IL-17a），并通过胎盘屏障进入胎儿体内，从而影响胎儿中枢神经系统的发育。在同期《Nature》的另一篇文章中，研究人员识别出了与上述过程相关的特定脑部变化区域（S1DZ）。结果表明，正是孕期母体免疫激活产生的大量IL-17a，会导致S1DZ的脑部区域出现“斑块”，从而导致后代出现自闭症等行为异常症状。如果恢复该区域的神经元活动，则能逆转这种行为异常。付锦华医生集团自开始实行保胎而产下的3万多名孩子中，统计随访1250个没有发现有自闭症，抑郁症的孩子，这是否和孕期保胎中不同程度有指正应用IVIG和改善肠道功能有关呢？当然，这些有赖于专家们更多更高质量的临床研究！参考文献：［1］ESHREguideline:recurrentpregnancyloss:anupdatein2022.HumReprodOpen.2023Mar2;2023(1):hoad002.doi:10.1093/hropen/hoad002.PMID:36873081;PMCID:PMC9982362［2］RecurrentPregnancyLossGuidelineofEuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryologyUpdate2022ESHRERecurrentPregnancyLossGuidelineDevelopmentGroup［3］Intravenousimmunoglobulintreatmentinwomenwithfourormorerecurrentpregnancylosses:Adouble-blind,randomised,placebo-controlledtrial.EClinicalMedicine.2022Jun29;50:101527.doi:10.1016/j.eclinm.2022.101527.PMID:35795714;PMCID:PMC9251568.［4］ 从不建议到推荐！这个保胎药被ESHRE指南认可！这么用效果更好！生殖圈2023-10-2621:00 ［5］滕奔琦,张媛,魏方.复发性流产患者注射免疫球蛋白对NK细胞的影响.国际医药卫生导报,2013,19(13):1899-901.［6］滕奔琦,张媛,魏方.复发性流产患者注射免疫球蛋白对NK细胞的影响.国际医药卫生导报,2013,19(13):1899-901.［7］KahinhoP.M，etal，ModulatoryeffectofintravenousimmunoglobulinonTh17/Tregcellbalanceinwomenwithunexplainedrecurrentspontaneousabortion，AmJReprodImmunol.2018：e13018.[8]al-Haddad,B.J.,Jacobsson,B.,Chabra,S.,Modzelewska,D.,Olson,E.M.,Bernier,R.,...&Waldorf,K.M.A.(2019).Long-termRiskofNeuropsychiatricDiseaseAfterExposuretoInfectionInUtero.JAMApsychiatry.[9]Kim,S.,etal.,Maternalgutbacteriapromoteneurodevelopmentalabnormalitiesinmouseoffspring.Nature,2017.[10]Shin,Y.Y.,etal.,Reversingbehaviouralabnormalitiesinmiceexposedtomaternalinflammation.Nature,2017.

临床上有一些孕妇妊娠时会出现胎儿的心脏问题，今年在我们医院保胎的一位女士，孕18周突然出现了胎心降至64-69次/分的危急情况，持续了约2周（相当于成人心率的30多次/分）。这位女士到外院检查有医生建议患者放弃，经过我们全力积极的治疗，患者成功分娩。满月后来院感谢，新生儿一切正常。为什么会出现这种情况？出现这种情况还能保胎吗？妊娠早期5-8周胎儿心脏开始发育，而胎儿心脏异常检查，往往在妊娠的中晚期才发现，所以早期的影响因素往往会被忽略。研究显示抗SSA抗体，抗SSB抗体，抗RO-52抗体，甲状腺抗体等抗体均属于自身免疫抗体，这些抗体阳性除了可以发生复发性流产还可能对胎儿心脏也有影响，最常见影响为房室传导阻滞。房室结、房室束是心房与心室传导的重要部位，因为免疫异常导致免疫炎性物质作用于房室结、房室束，从而引起胎儿的心脏房室传导阻滞，导致胎儿心率异常。如果不及时干预治疗，可能会导致胎儿心脏异常，甚至胎停的发生。这位保胎成功女士就是一例抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗RO-52抗体阴性，但甲状腺抗体及肿瘤坏死因子持续异常的患者，经免疫调节治疗，发现胎儿心脏传导阻滞发生后紧急用药治疗后最终保胎成功。可见，甲状腺抗体、TNF-α参与了免疫性AVB的发病。病例分析一、基本情况：X女士，女，33岁，身高158cm，体重55公斤，BMI=22，血压109/71mmhg。二、妊娠史1.2017年4月孕50+天，未保胎。2.2017年10月孕50+天，未保胎。3.2018年7月孕50+天，南宁妇幼保胎，用药：泼尼松、黄体酮、中药。4.2019年2月孕50+天，南宁妇幼保胎，用药：肝素、阿司匹林、环孢素、硫酸羟氯喹、蛋白、重组人粒细胞刺激因子。5.2019年11月孕62天，未保胎；6.2021年2月孕7周+，青岛锦华保胎，用药：肝素、他克莫司、泼尼松、硫酸羟氯喹、强克、蛋白。患者既往鼻炎病史10年，胃炎病史3年。三、孕前、孕后相关检验四、孕期情况11.孕早期三项情况2.NT通过，早期子痫风险评估：低风险3.无创DNAPLus低风险南风漫过山野，该是人间相遇时节五、总结对于疑难的复发性流产的患者在保胎中病因筛查、明确病因、积极干预、早期治疗，每个环节都不能放松。科学面前我们都是勇于求索的小学生，一次、两次的成功可能存在一定的偶然性，但对于患者却是100%的成功，只要有一丝希望，我们就要有原则的坚持下去，我们都应为之努力并去探索偶然性背后的必然行，求知更多的知识和力量，才能最大限度的去接近成功，让我们每个家庭拥有一个健康的孩子参考文献：【1】FangX,LuF,WangY,etal. Anti-Ro/SSAand/or anti-La/SSBantibodiesareassociatedwithadverse with adverse IVFandpregnancy outcomes.JReprodlMMUNOL.2022;149;103459.doi:10.1016/j.jri.2021.103459【2】LuoY,ZhangL,FeiY,etal.Pregnancyoutcomeof126antiSSA/Ro-positivepatiientsduringthepast24  years-artrospective  cohortstudy.ClinRheumatol.2015;34(10):1721-1728.doi:10.1007/s10067-015-3050-7