小儿外科

小儿斜疝全称小儿腹股沟斜疝，俗称疝气，是小儿外科最常见的疾病之一。主要表现为腹股沟区（大腿与腹部的交界）光滑、有弹性的可复性（时有时无）肿物，咳嗽、哭闹时出现，平卧入眠后可自行消失，大多在1岁以内发病。可分为睾丸疝（肿物可降入阴囊）和精索疝（肿物未降入阴囊）。手术是治疗小儿腹股沟斜疝的最好方法。 临床中，咨询小儿斜疝治疗年龄的比较多，很多老年人家长认为“没什么大碍”、“大大再说”；包括很多其他专业的临床医生也经常向咨询者这样回答。这样的回答太模糊了，到底多大年龄合适？目前国内外公认的手术年龄：一般在6个月龄以上即可手术。太早了还有自愈的机会，手术技术要求高、术后复发率高；太晚了影响患儿腹股沟发育，甚至影响睾丸的发育，另外病程越长，发生嵌顿的机会越多。目前临床中手术患儿年龄在1岁-3岁最多。另外说明：一旦发生嵌顿，即出现包块不能自行消失，患儿腹痛、呕吐，甚至发热、腹胀，应立即就诊，找专科医生复位，复位失败则需急诊手术，否则有可能发生肠坏死，甚至感染性休克等。

A 头颈胸部：颅裂/ 脑膜囊切除及修补术 任何年龄脊柱裂/ 脊膜囊切除及修补术 任何年龄耳前窦道/ 窦道切除术 ＞1岁甲状舌骨囊肿或瘘/ 切除术 ＞2岁鳃囊肿或瘘/ 切除术 ＞1岁颈部囊状淋巴管瘤/ 切除术 任何年龄漏斗胸/ 胸骨抬高或翻转术 3~6岁体表血管瘤/ 切除术 任何年龄（尽早）先天性肌性斜颈/ 胸锁乳突肌切断术 ＞1岁B 腹部&泌尿系：脐疝/ 疝修补术 ＞2岁卵黄管未闭/ 卵黄管切除术 新生儿期腹股沟斜疝/ 疝囊高位结扎术 ＞3个月鞘膜积液/ 鞘状突高位结扎术 ＞1岁肾积水/ 肾盂成形术 任何年龄隐睾/ 睾丸固定术 1~2岁包茎/ 包皮环切术 ＞3岁包皮过长/ 包皮环切术 ＞3岁尿道下裂/ 尿道成形术 6~18个月尿道上裂/ 尿道成形术 2~3岁胆道闭锁/ 胆道成形术 1~2个月胆总管囊肿/ 囊肿切除术、胆道重建术 任何年龄先天性肥厚性幽门狭窄/ 幽门成形术 任何年龄先天性肠旋转不良/ 肠复位+腹膜带松解术 立即手术（有症状时）先天性巨结肠/ 根治术 任何年龄先天性肛门闭锁/ 肛门成形术或结肠造瘘术 生后12小时肛门闭锁合并直肠舟状窝或会阴瘘/ 肛门成形术 ＞6个月骶尾部畸胎瘤/ 切除术 新生儿期C 运动系统：多指（趾）/ 切除术 6个月~1岁并指（趾）/ 整形术 ＞2岁先天性髋脱位/ 闭合复位+支架 0~8个月 闭合复位+石膏固定 8个月~3岁 切开复位+石膏固定 3~7岁先天性马蹄内翻足/ 软组织松解术 1~3岁 三关节融合术 ＞10岁脊柱侧弯/ 矫形术 ＞5岁脊髓灰质炎后遗症/ 软组织手术 ＞5岁大脑性瘫痪/ 软组织手术 ＞5岁拇指狭窄性腱鞘炎/ 松解术 ＞2岁（转自丁香园docter888，有修改。）

小儿下肢痛在小儿外科门诊很常见，与此症状相关的疾患并不少，可以是一时出现的轻微症状，也可能是比较严重的疾病，但均不容忽视，应尽早明确诊断并给予恰当的处理。就诊前应询问患儿疼痛的部位，单侧还是双侧，更应注意观察患儿的步态有无跛行和快捣步。固定在单侧的下肢痛伴有跛行的更应当引起重视。小儿下肢痛中需要鉴别的主要有以下几种。 1 髋关节急性一过性滑膜炎 髋关节急性一过性滑膜炎(acute transient synovitis of the hip) 是一种原因不明的有自限性的无菌性非特异性炎症。本病是10岁以下小儿髋部疼痛最常见的原因。 主要症状为股部或膝部疼痛伴跛行，学龄前儿童发病较多，常有发病前上呼吸道感染或轻微外伤史。临床特点是发病急、症状重，而体征相对较轻。患儿往往突然发病，睡觉前还正常，清晨起床后就因下肢疼痛不肯下地走路，从而引起家长的焦虑；而体格检查髋关节活动受限程度较轻。有时因髋部疼痛向同侧膝部放射，因此可以误导医生拍摄膝关节X线片而忽略了髋关节的检查，导致诊断不及时。髋关节X线检查一般无明显异常。治疗原则为卧床休息，避免患肢负重，患髋有屈曲畸形应作牵引治疗。患儿预后较好，疼痛多在2～3天内缓解，以后髋关节活动如常。为防止复发，恢复髋关节活动后应继续避免负重7～10天。 值得注意的是股骨头缺血坏死的患儿早期表现与本病相似，故应在临床治愈后2～3个月常规拍髋关节X线片以排除股骨头病变。 2 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死（Legg-Perthers病）好发于男孩。临床主要表现为髋关节疼痛、跛行和髋关节多方向活动受限，以内旋受限突出。X线照片可以明确诊断。发病早期不易与髋关节一过性滑膜炎鉴别。治疗方案不统一，主要包括对症止痛治疗、支具包容治疗及手术包容治疗。 3 膝外翻 小儿在3岁以前常发现有膝内翻（O形腿），而3岁以后逐渐形成膝外翻（genuvalgum，X形腿）。这是小儿诉说下肢痛的常见原因之一。有的主诉为足尖向内、易跌跤。症状的轻重与畸形的严重程度有关。踝间距在5cm以内的多属发育性畸形，即股部肌肉尚不足以维持膝部的稳定和正常解剖关系，可随生长而自行矫正。踝间距在10cm左右的应追查病因如佝偻病等，有时需在治疗原发病的同时辅助以支具矫正。踝间距在10～15cm及以上的应排除全身性疾病如抗D型佝偻病或肾性佝偻病，宜在原发病治愈后行截骨矫形手术。 4 胫骨结节骨软骨炎 胫骨结节骨软骨炎（Osgood病）的发病年龄在10～12岁，常有踢球运动史，目前多认为本病病理是髌腱在胫骨结节连结部的积累性损伤所致的异位化骨。本病所致下肢痛部位局限于胫骨结节部，可单侧或双侧发病。治疗措施包括暂停运动、佩戴护膝及局部制动等，一般可自愈，很少需要手术治疗。 5 胫骨疲劳性骨折 胫骨疲劳性骨折（fatigue fracture）属应力性骨折。平时缺少运动而突然长时间过量锻炼可致本病。病理为骨弹性正常，肌肉反复牵拉和踏地动作所致骨折。症状除小腿痛外，无明显外观异常。X线片上可出现细微的创伤性骨折线和修复性新骨相间。下肢制动即可治愈。 6 跟骨后方疼痛 跟骨后方疼痛既往称之为Sever病或跟骨骨突骨骺炎。本病为跟腱在跟骨附着处的积累性损伤或对平时经常调换厚跟鞋和平底鞋的不适应。X线所见为骨骺密度较高，无特异性影像。垫高鞋跟2～4周多能自愈。 跟骨下方疼痛多由踏地过重的步态引起或足跟落地的受力点不均匀所致。鞋内加软垫可缓解症状。 7 生长痛 生长痛（growing pain）亦称生长性下肢痛，常见于4～8岁的女孩，多在夜间出现下肢疼痛，白天症状消失，常诉双下肢痛，症状不随病程进展加重，无跛行。应注意的是，诊断生长性下肢痛时，除靠上述病史、体检、随诊以外，还要依靠排除其它疾病的方法。治疗包括口服维生素C和局部肌肉牵动理疗等。 总之，在小儿外科门诊中遇到的小儿下肢痛的病因多种多样。咨询性质的问答占了大部分时间，大多采用简单的保守疗法就能给孩子解除病痛。关键问题是从较多的可自愈的病种中不漏掉个别严重疾病。（本文节选自潘少川《实用小儿骨科学》第2版，有编辑修改。）