药物、剂量调整与停药原则
化疗药物剂量是根据循证医学的原则，结合病人的一般状况及实验室各项检查结果，选择药物剂量及化疗方案。对年老体弱病人，既往曾接受过多程化疗或放疗者，肝肾功能异常，白细胞、血小板减少、明显贫血及营养不良者，发热、感染或其他并发症者需要考虑调整化疗药物及用药剂量（见表四、五、六）。在治疗的过程中如出现频繁呕吐、影响饮食或电解质紊乱、腹泻一天超过5次或血性腹泻、3度以上骨髓抑制、心肌损伤、肝肾功能障碍、出现化学性肺炎者，及时调整药物剂量或更换化疗药物。如出现DIC、血管栓塞、休克、消化道出血、穿孔、昏迷等严重并发症时，立即停止化疗，迅速进行救治。化疗中无明显不良反应者，对有客观评价指标的病人，化疗二个周期后评价治疗效果，有效者继续进行化疗，直至完成公认的周期次数，病情进展者更换化疗方案。对于化疗敏感治疗效果好的如绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、小细胞肺癌、急性淋巴细胞白血病等，化疗一定周期未达CR者，也可考虑更换化疗方案。在辅助化疗和姑息性化疗中，己达到规定的疗程周期后应停止，不要任意增加化疗周期。对于多次更换方案仍无明显效果者，或年老体弱、不良反应难以耐受者，应停止化疗，考虑综合治疗或生物治疗、中医中药治疗及最佳支持治疗。表四 骨髓抑制时常用抗癌药的剂量调整药物剂量调整白细胞≥4×109／L白细胞(3．9～2．5)×109／L白细胞<2．5×109／L血小板≥120×109／L血小板(119～75)×109／L血小板<75×109／L氮芥、环磷酰胺、阿霉素、放线菌素-D、卡莫司汀、氟尿嘧啶、环己亚硝脲、甲氨蝶呤、丝裂霉素、甲基苄肼、甲基环己亚硝脲、噻替哌、替加氟、长春碱、长春花碱酰胺、依托泊苷、替尼泊苷、卡铂推荐剂量的1 00％ 推荐剂量的50％停药，每周查血一次．恢复正常后用药白细胞≥3．5×109／L白细胞(3．4～2．0)×109／L白细胞<2×109／L血小板≥100×109／L血小板≥100×109／L血小板<60×109／L顺铂、达卡巴嗪、六甲嘧胺、长春新碱推荐剂量的100%推荐剂量的50％停药，恢复正常后用药表五 肝功能损伤时抗癌药的剂量调整BSP潴留%（45ˊ）血清胆红素（mg/L）其它异常用药剂量阿霉素及其他蒽环类药物其他药物<9<12<2N100%100%9~1512~302~5N50%75%＞15＞30＞5N25%50%注：N：正常值上限 其他肝功能异常如凝血酶原时间、白蛋白、转氮酶、假胆碱酯酶、转肽酶(γ-GT)亦应减少剂量，已知的肝肿瘤占位病变，第一次剂量减量50%。 其他药物包括甲氨蝶呤、亚硝脲类(CCNU、BCNU、Me-CCNU)、长春生物碱类(VCR、VLB、VDS)、鬼臼毒类（VP-16、VM-26)、达卡巴嗪(DTIC)。环磷酰胺的剂量减少在比例上应比阿霉素少，可优先选用其他烷化剂。表六 肾功能损伤时的剂量调整肌酐清除率ml（min×1.73）血清肌酐（mg/L）尿素氮（mg/L）药物用量PDDMTX其它药物＞70<15<200100%100%100%70~5015~20200~50050%50%75%<50＞20＞500—25%50%注：如以血清肌酐作为肾功能损伤的唯一参考绩数时，对年龄较大的患者，剂量应进一步减少，蛋白尿≥3g／L也应调整剂量。其它药物指BLM、VP-1 6、VM-26、MEL、CTX、PCB、MMC、DTIC、HMM。表内所述仅供一般参考，医生必须根据患者情况区别对待。
