在谈癌色变的当下,很多人一旦确诊甲状腺癌就非常紧张,其实大可不必,因为甲状腺乳头状癌和滤泡癌恶性程度低。随着肿瘤性病变微创时代的到来,甲状腺癌的微创治疗也逐渐进入到临床,且已有众多学者报道,绝大多数疗效很好。 甲状腺癌消融治疗需要扩大消融,即不但消融结节本身,还要把结节周围一定范围内的组织一起消融,灭活癌结节周围的浸润灶,达到斩草除根的目的。与外科手术相比,消融仅仅灭活了癌灶和周围的组织,最大可能的保护了其它部位正常甲状腺组织和功能,所以术后无需终身服药。甲状腺恶性结节的热消融治疗具有很好的优势,主要体现在: (1)消融治疗只需要局麻,无需全麻,技术操作简单,手术时间短,恢复快,花费少; (2)对于复发或转移病灶,消融是定点清除复发结节,对周围结构基本无损伤; (3)开刀手术后的粘连对二次开刀影响很大,但对消融治疗影响有限,很多不能开刀的患者也可以进行消融治疗; (4)消融治疗没有手术时病灶细胞播散的可能; (5)与开刀治疗不能多次不同,消融治疗可以反复多次。 需要说明的是,消融对于复发病灶的治疗与其它方法一样,均属于姑息治疗,不能杜绝以后新病灶的出现。但对于术后复发病例,治疗理念就应该是降低肿瘤负荷,提高生活质量,延长生存期。 病例分享: 我要与大家分享的是一例难度较高的甲状腺恶性结节(甲状腺癌)的热消融治疗病例。 患者张先生是一位高大帅气的年轻人,来到我科就诊时,脸上却笼罩着一层难以挥去的愁云。原来,他于三个月前发现甲状腺峡部乳头状癌,在外院行热消融手术,术后三个月复查时又发现左叶气管旁有一片低回声区,经多家医院和专家诊疗怀疑为乳头状癌,并且癌灶位置对消融手术有难度,因此慕名来我科治疗。 我们与张先生交谈,得知他是一名空警,因为疾病不得不暂时放下工作,四处求医。两次发现癌灶,他和家人担心不已,更害怕疾病让工作中断,从此与蓝天之梦失之交臂。由于工作需要和对外在形象的要求,张先生也不愿意接受外科手术。 超声检查后,我们发现,张先生的这枚癌灶的位置长得十分刁钻,术前超声显示病变已经侵犯气管,与气管间隙分界不清。这次消融手术注定是一场硬仗。消融前,我们首先尝试用生理盐水分开气管旁间隙,增大气管与肿瘤的距离以防止热损伤气管,但在肿瘤侵犯气管部位出现困难,根本分不开,术者只能在分开病灶前间隙和后间隙情况下,采用PTC针逐步进针方法,将针尖刺入气管旁不到1mm可辨认的脂肪层内,再注入生理盐水使之肿胀。在尽量增大肿瘤与气管间隙的情况下,将微波针经皮插入肿瘤中心,采用低功率,短时间,多次反复消融的方法,同时PTC针在病变内侧缘持续注入生理盐水,以防止气管热损伤。经过1分多钟的消融,已经形成足够大的消融灶,超声造影显示,病灶扩大消融,与气管间已经完全没有增强,证明病灶已消融完全。
患者韩先生(化名),身高1米88,喜爱篮球运动。这位身强体壮的小伙子却面临健康困扰:2008年起,经常无诱因出现尿急、尿频、尿痛,2010年因左下腹剧痛首次查出肾结石并接受碎石治疗。本以为排出石头就可痊愈,没想到此后8年,肾结石反复发作,共接受了7次碎石治疗,每次治疗后均不到1年又复发。为了加快身体恢复,韩先生一直坚持锻炼,但最近两年打篮球后经常出现小腿抽筋,运动后全身酸痛,喝牛奶、吃钙片补钙也不管用。想到反复碎石可能身体素质下降,韩先生也没有太在意。 2018年4月,韩先生再次因肾结石住院。这一次碎石后,为了查明病因,韩先生做了全面体检:骨密度检查发现与年龄不符的骨密度减少。同时发现甲状旁腺功能亢进,血钙为2.92mmol/L(正常值范围2.25-2.75mmol/L),全段甲状旁腺激素(iPTH)159.70pg/ml(正常值范围12-88 pg/ml),25-OH维生素D7.3ng/L(正常值范围26-65ng/L)。内分泌科与肾病科会诊后,认为甲状旁腺功能亢进可能就是反复发作的肾结石来源。 要从根源上遏制肾结石复发,必须把甲状旁腺上的病灶去除。由于我科开展甲旁亢消融治疗经验丰富,接诊医院推荐韩先生来我科治疗。 6月1日,我们为韩先生做入院超声检查,发现甲状腺左叶中上后方存在低回声结节,结合病史考虑为原发性甲状旁腺增生病灶。ETC断层显像也显示该位置确实存在甲状旁腺功能增强。6月6日,韩先生在我们科接受了超声引导下的甲状旁腺增生微波消融术。术后12小时,全片段甲状旁腺激素水平降至11.5pg/ml,血钙下降至2.35mmol/L。 术后,韩先生遵循医嘱,适当补充钙剂和维生素D,并坚持按期随访。术后4次复查,甲状旁腺激素、血钙、血磷均维持在正常范围内,没有出现低钙现象。截止目前已9个月,韩先生的肾结石未再复发。 不切断病源,结石排不完 肾结石是泌尿外科常见的疾病。随着泌尿外科各种新技术如体外冲击波碎石、激光腔内碎石、经皮肾镜技术等微创治疗在临床上的综合广泛应用,结石治疗取得了关键性进展,但肾结石的多发性和复发性特点仍然是治疗和预防该病的难点之一。 甲状旁腺是人体的内分泌腺之一。不要小看甲状旁腺这个小小的腺体,它分泌的甲状旁腺素能够调节人体钙磷平衡,使骨骼中的钙进入血液,促进肠和肾对钙的重吸收,抑制对磷的吸收,从而起到升钙降磷的作用。当某些因素如甲状旁腺瘤、甲状旁腺增生引起甲状旁腺出现功能亢进时,甲状旁腺就会处于“亢奋”状态,大量分泌甲状旁腺素,使血液中的钙浓度迅速升高,促使肾“回收”尿液中的钙,造成高血钙。当血钙浓度高出一定值,超出了肾的回收能力,大量的钙就会进入尿液中,在肾脏内沉积形成结石。 如果患者只是按照泌尿疾病治疗,是治标不治本。血液中高浓度的钙为肾结石提供了大量的“原料”,不切断“原料”的来源,结石是排不完的。 骨质疏松是甲旁亢引起结石的信号 甲旁亢引起的肾结石通常反复发作,该病还有一个典型症状——骨质疏松。 骨骼是人体内钙的最大贮存库。当甲状旁腺功能亢进时,要达到迅速升高血钙浓度的目的,除了提高肾和肠对钙的重吸收,关键还是要让骨骼“开仓济粮”。甲状旁腺素能使骨骼中的钙溶进血液中,骨骼中的钙就会减少,长时间就会造成骨骼缺钙,引起骨质疏松。 本病例中,韩先生已经出现骨质疏松症状,这是提示甲状旁腺致病的信号。但既往治疗没有注意到这一信号,忽视了甲旁亢与肾结石的关系,也没有对骨质疏松进行重视和处理。我们分享韩先生的病例给大家,就是希望大家重视甲旁亢、肾结石与骨质疏松三者的关系。 发现肾结石的患者,应及时到医院检查甲状旁腺素水平和血钙浓度,判断是不是甲旁亢引起的肾结石,早发现、早干预、避免长期指标不治本。找准病根,从源头治疗,才能事半功倍,减少结石对肾脏的损伤。 如果肾结石是由于甲状旁腺功能亢进引起的,也不必惊慌。位于甲状旁腺的病灶可以通过外科手术切除,还可以通过更为先进、安全、微创的治疗手段——热消融进行治疗灭活。 超声引导下的热消融治疗,是通过一根消融针定点原位灭活甲状旁腺病灶,与外科手术(无论是开放性切除,抑或是内镜下切除)的最大区别在于不将病灶切除拿出体外,而是通过微波、射频热能将病灶(结节或肿瘤)的细胞和组织瞬间快速杀死,达到与外科手术同样的目的。中日友好医院介入超声医学科已开展近400例继发甲旁亢和原发甲旁亢的微波消融,积累了丰富的治疗经验。 (文中图片来自网络)
甲状旁腺为内分泌腺体,一般有四枚左右,分布于甲状腺双侧叶后方,主要功能是调节机体的钙磷代谢,对维持人体正常生理机能具有重要作用。甲旁亢一般分为原发性和继发性,原发甲旁亢发生原因不明,一般表现为单个腺体的增生或腺瘤样变;继发性甲旁亢是在慢性肾功能不全,肾衰竭和长期透析过程中甲状旁腺增生导致的功能亢进,一般表现为多个结节同时或先后增生。甲旁亢导致甲状旁腺激素分泌增多,机体钙磷代谢紊乱,引起高钙、高磷血症、骨质疏松、失眠、瘙痒及其它相关临床症状,严重影响患者的生活质量和生存期。甲旁亢的治疗首先药物治疗,但一般情况下药物治疗一段时间后就会产生药物抵抗,变为难治性甲旁亢,此时只有手术切除增生的甲状旁腺才能控制病情。手术切除一般效果好,但也存在诸多不足,如部分患者有异位甲旁亢无法切除,术后有复发,喉返神经损伤,术后持续低钙等。对部分心肺功能不全患者,胸廓畸形导致颈部缩短患者,担心颈部留下疤痕患者也不能或不适宜手术。超声引导下微波/射频消融治疗以其微创、安全、有效等优势成为近三十年快速发展的微创技术。微波/射频消融治疗已成为肝癌、肾癌、甲状腺结节、子宫肌瘤等疾病的成熟治疗手段。近几年来,微波/射频消融治疗甲旁亢已成功应用于临床。我们已经完成一百多例患者三百多个甲旁亢结节的微波/射频消融治疗,通过对上述病例的回顾性总结,该技术已经显示出多方面的优势,例如:1 该技术无需全麻、只需要局麻就可以完成,对许多难以进行全麻的患者尤其适宜;2 手术过程中和手术后患者基本没有疼痛的感觉;3 治疗效果好,对绝大多数患者来说,术后iPTH明显下降,血钙、血磷降至正常,相关临床症状也逐渐消失,甚至软组织内肿瘤样钙化也会慢慢消失;4 不像手术后可能发生致命性出血,由于消融本身就具有凝血功能,所以术后没有一例患者发生出血;5 住院时间短,一般术后第二天即可出院;6 无手术疤痕;7 手术适应症宽,对心肺功能不全者、胸廓畸形颈部缩短者、肾移植术后患者及其它手术后如股骨颈骨折术后患者均可进行消融治疗。
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