眩晕伴恶心呕吐是神经科常见症状,但万万不能轻易忽视!近日就碰到一例,给我们敲响了警钟! 难受的「日常」 72 岁的退休女教师,日常生活很是规律,早睡早起。在 10 月的一个清晨,她像往常一样,早早的起床准备开始一天的生活。就在翻身起床的瞬间,耳朵里突然嗡嗡响,接着一阵强烈的天旋地转感袭来,一会儿就消失了。 虽然这种感觉让人有些难受,但日常生活没有受到影响,就没有放在心上。可是就在随后的日子里,每天早上起床时都会有耳鸣伴有强烈的眩晕感,持续时间也逐渐变长,由原来的 1-2 分钟变成了 5-6 分钟,甚至更长,还出现了恶心呕吐的症状。 平淡的生活被这种讨厌的眩晕感打破,每天醒来内心都充满了恐惧,不敢翻身,不敢起床。甚至在读书看报时不经意的扭头都会出现眩晕感,强烈的眩晕过后就是一阵剧烈的恶心呕吐。 症状日渐加重,她不敢活动头部,不敢走路。甚至好好吃饭都成为一件奢侈的事情,因为即使吃进了肚子里,没过多久,也会因为这种眩晕导致吃多少吐多少,完全食之无味! 初次就诊,一无所获 在女儿的强烈坚持下,去了当地医院,抽了血,也做了颅脑 CT 及 MRI,但都没有明显的异常。开了一些药后就离开了医院,症状也没有合理的解释。 女儿带着疑惑又去了中医院,希望可以减轻母亲的痛苦,吃了一段时间中药后,症状仍没有得到改善。母亲每天都在承受着突然袭来的耳鸣及眩晕感的折磨,反复的恶心呕吐导致母亲日渐消瘦,精神萎靡。 「不幸」来袭 在 11 月 5 日的清晨,这位退休女教师在晨起上厕所前突然出现意识丧失,焦急的女儿立即拨打了 120,随后带着母亲来到了我们医院急诊,希望能够得到帮助! 经女儿回忆,患者出现意识丧失时,双眼发直,上肢肌肉僵硬,屈曲内收,下肢呈松弛状态,随后出现大小便失禁。而在急诊行神经科常规查体时,患者再次出现了意识丧失,双眼发直,大小便失禁的表现,急诊医生即刻收入院! 患者到病房时,精神萎靡,躺在平车上不敢活动,也不愿于医生交流,但神经系统查体未见任何阳性体征。 询问病史,患者女儿代诉偏头痛 40 余年、抑郁症 5 年,平素服用药物控制良好,无高血压及糖尿病病史。 考虑到患者反复呕吐,可能存在电解质紊乱,予以急查电解质,血钾 2.32 mmol/L,已报危急值。予以补钾(口服、补液),由于患者反复呕吐,且服用钾水不配合,最终血钾 3.28 mmol/L,仍未达到正常值。 发现重要线索 再次追问病史时,患者女儿诉既往可疑肺癌病史 5 年,但未确诊过。这个病史给我们临床诊断上提供了重要的线索,是肺癌转移入脑?亦或是副肿瘤综合征? 立即予以完善腰椎穿刺术、肿瘤相关抗原检测、颅脑增强 MRI、24 小时视频脑电监测以及胸部 CT 及全腹 CT。 住院期间,患者多次出现痫性发作。第 5 天的夜里,患者出现烦躁不安、胡言乱语、说脏话等精神症状。查体:颈项强直。 辅助检查结果(滑动查看) 脑脊液压力:>330 mmH2O。脑脊液白细胞:4.00*106 个/L。脑脊液生化分析:氯 119.13 mmol/L、葡萄糖 2.00 mmol/L、脑脊液蛋白 676.80 mg/L。穿刺脱落细胞学:找到少量散在及成团分布的癌细胞。 肿瘤相关抗原检测:癌胚抗原 13.86ng/ml、铁蛋白 296.62ng/ml。副肿瘤综合征谱:均为阴性。 颅脑增强 MRI:右侧颞叶、右侧小脑半球异常强化灶。 24 小时视频脑电监测:清醒期弥漫性不规则δ-θ频带慢波间断阵发。 胸部 CT:右肺上叶及双肺下叶团片影,肿瘤性病变不除外,双肺多发小结节,左肺门淋巴结钙化,主动脉壁钙化,甲状腺左叶病变。 全腹 CT:肝内多发密度灶,部分为囊肿,部分性质待定,建议必要时增强进一步详查,胆总管扩张,左侧肾上腺内肢稍增粗。 针对上述检查结果,请肿瘤科会诊:考虑肺癌可能性大,建议进一步行肺部增强 CT 检查,病情允许下行穿刺活检明确病理。患者家属拒绝上述检查,愿承担一切后果,并要求自动离院。 综合患者症状体征,以及相关辅助检查,考虑肺癌转移入脑,目前主要诊断:脑膜癌病 脑膜癌病(meningeal carcinomatosis,MC)是恶性肿瘤细胞弥漫性或多灶性播散或浸润软脑(脊)膜、蛛网膜下腔的一类疾病,为中枢神经系统转移瘤的一种少见类型,但随着肿瘤发病率的增高,脑膜癌病已然不再是什么稀奇的疾病。 MC 主要病理表现为癌细胞局限性浸润软脑膜并播散,而不产生明显的脑膜炎性反应。浸润灶可在脑脊液循环的通路上形成结节导致脑脊液循环障碍,引起脑积水、颅压增高等相应症状。 MC 临床表现 临床表现多样,中老年多发,无明显性别差异,急性/亚急性起病。 诊断标准 主要依据病史、临床症状、增强核磁共振(MRI)扫描和脑脊液细胞学检查。 明确的肿瘤病史; 有新发的神经系统症状和体征; 脑脊液细胞学检查阳性; 典型的核磁共振(MRI)影像学表现。 凡具备 1、2 项加上 3 或 4 项即可诊断。但脑脊液的细胞学检查发现肿瘤细胞仍是诊断 MC 的金标准。 经验与教训 眩晕伴恶心呕吐为神经科常见主诉,常常要与耳鼻喉科疾病相互鉴别。 本例患者以眩晕伴恶心呕吐为首发症状,病程长达 1 月余,且发作时与体位相关,入院时神经系统查体未见阳性体征,外院行颅脑 CT 及 MRI 也未见明显异常。 对于此类患者,往往会考虑前庭性病变。入院后通过对病史的详细追问以及相关的辅助检查,最终诊断为脑膜癌病。 诊断依据 1. 老年女性患者,亚急性起病,病程 1 月余,既往可疑肺癌病史; 2. 以眩晕伴恶心呕吐为首发症状,后出现多次痫性发作,且出现精神症状; 3. 入院时神经系统查体未见明显异常,后出现颈项强直; 4. 肺部 CT 见肿瘤性病变不除外(原发病灶)、24 小时视频脑电见弥漫性慢波改变; 5. 脑脊液中出现蛋白细胞分离现象,且找到少量散在及成团分布的癌细胞。 在此病例中,最重要的两点:一是患者家属提供了既往可疑肺癌的病史,体现了临床上采集病史的重要性,二是患者反复出现恶心呕吐以及后期的痫性发作,且频率及程度都在逐渐增加,为临床诊断提供了依据并明确了诊断方向。 对于患者及家属而言,5 年前行肺部 CT 检查,已发现可疑肺癌的征象,却未曾积极处理系统诊治,反而任由其发展,最后造成了肺癌转移入脑的结果,已属于恶性肿瘤晚期,为时晚矣,预后极差! 该患既往抑郁症及偏头痛病史,这与这次脑膜癌病的诊断是否存在某种关系?上海梅山医院曾报道一例「以抑郁症为首发症状的脑膜癌病」,那么本例中抑郁症是否有可能是真正的首发症状?抑郁症及偏头痛是否均由脑膜癌病所引起?其中具体的内在联系已难以分辨。 此病例提示我们即使是最常见的主诉,也万万不可轻易忽视,更不能先入为主!我们要认真分析患者的每一个症状,开阔诊断思路!
很多人看病时因为准备不足,虽然费了很多时间,效果并不理想。那么,就医前需要做哪些准备工作,才能更好的实现看好病的目的呢? 首先,要对自己的主要不适有准确的把握,特别是以下几点:1.主要症状最早出现的时间,不要太笼统,有些人喜欢说很长时间,很多年等等,最好能具体说明是几年,几月等,医生对这个时间很重视,越具体越好,有助于病情评估;2.涉及到排出体外的物体,最好估计出数量,比如呕吐咖啡色液体500克,大便每次半斤左右,等,当然,这种估计有时需要医生引导。3.对异常的排泄物最好收集带来,让医生帮助判断,有助于正确诊断。由于对这些物体进行化验检查有时效性,候诊时可以先请导诊护士帮忙联系医生开化验单,及时送检,以免耽误化验。不能带来也可以应用手机拍照,亦有帮助 其次,带齐自己以前看病的资料。即使是社区医院,村卫生所看病的病历,化验单,检查单也有参考价值,包块体检资料最好也一起带来。病历资料是一个人很重要的生命记录,应该妥善保存,不要随便丢弃。有些人因为办大病,有些病历资料需要留存在医保部门,自己最好留一份复印件,在其他医院门诊和住院的资料也应该有原件或复印件。这些对医生全面了解你的病史,正确诊断很有帮助。 另外,对自己的服药情况要准确了解。门诊上经常碰到有些病人,因为有慢性病而长期服药,以及这次就诊前已经服过药或打过针,但用的药名根本记不住,给医生及时正确诊断造成困难的情况,更有甚者,曾经因为用药出现过不良反应或过敏反应,仍旧记不住药名的情况也时有发生,都会给自己造成危险,给医生增加麻烦。可以用纸记下药名或用手机拍下药盒。 其他需要注意的事项还有:记住自己吃的保健品名称,最好带来说明书,手机拍的也行。自己患过的疾病名称,近亲属得过的重大疾病名称等。高龄老人,神智欠清晰的人,儿童等特殊病人就诊时最好由熟悉其情况的人员陪诊,避免过度化妆等。
食管鳞癌高风险人群,有以下任意1条者视为高危人群:① 长期居住于食管鳞癌高发区;② 一级亲属有食管鳞癌病史;③ 既往有食管病变史(食管上皮内瘤变);④ 本人有癌症史;⑤ 长期吸烟史;⑥ 长期饮酒史;⑦ 有不良饮食习惯如进食快、热烫饮食、高盐饮食、进食腌菜者。(2)一般风险人群:无上述任意1条者。 食管鳞癌高危人群社区调查问卷 访谈员姓名:________核查人姓名:_______社区编号:_________ 姓名:_____________调查日期:___________年______月______日 『一般情况』 1.年龄:__________(周岁) 出生日期:□□□□/□□/□□(年/月/日) 2.性别: ①男 ②女 3.民族: ①汉族 ②回族 ③满族 ④蒙古族 ⑤其他_____ 4.家庭住址:___________________邮编:________ 5.联系方式:固定电话:____________________ 手机:__________________ 6.户籍所在地:_____________________省(直辖市) 7.本地居住时间:___________________年 8.婚姻状况:①未婚 ②已婚 ③分居 ④离异 ⑤丧偶 ⑥再婚 9.最高教育程度:①文盲/半文盲 ②小学 ③初中 ④高中/中专 ⑤大专 ⑥本科 ⑦研究生及以上 10.职业状况:①工人 ②农民 ③干部 ④专业技术人员 ⑤办事及行政人员 ⑥商业及服务人员 ⑦离/退休 ⑧伤/病退 ⑨其他(请注明____________) 11.劳动强度:①极轻度 ②轻度 ③中度 ④重度 12.家庭人均月收入:① 6个月) ④从不喝酒 2.累积喝酒_________________年 3.戒酒_______________年 4.您常喝酒的种类和量 ①白酒,酒精度数___________,________两/月,一年饮_____月; ②葡萄酒,酒精度数_________,________两/月,一年饮_____月; ③啤酒,_________________两/月,一年饮______________月; ④其他酒类(注明种类_____),_____两/月,一年饮____月; 『饮食习惯』 1.进食体位:①蹲位 ②坐位 ③站位 2.烫热饮食:①是 ②否 3.进食快:①是 ②否 4.腌制食品:①经常 ②偶尔 ③否 5.油炸食品:①经常 ②偶尔 ③否 6.辣椒:①经常 ②偶尔 ③否 7.霉变食品:①经常 ②偶尔 ③否 8.葱、蒜:①经常 ②偶尔 ③否 9.豆类食品:①经常 ②偶尔 ③否 10.肉蛋奶类:①经常 ②偶尔 ③否 11.干果:①经常 ②偶尔 ③否 12.玉米(粉):①经常 ②偶尔 ③否 13.新鲜蔬菜:①经常 ②偶尔 ③否 14.新鲜水果:①经常 ②偶尔 ③否 15.酸菜:①经常 ②偶尔 ③否 16.饮水来源:①自来水 ②井水 ③河水 ④存储雨水 ⑤桶装水 17.长期外地居住史(半年以上): ①是 ②否 『既往史』 1.心脏病:①是 ②否 2.糖尿病:①是 ②否 3.高血压病:①是 ②否 4.慢性良性消化道病史:①是 ②否 『家族肿瘤病史』 1.与患者的关系:①父亲 ②母亲 ③兄弟姐妹 ④儿子、女儿 ⑤祖父母 ⑥外祖父母 ⑦其他亲属____________ 2.所患疾病:①食管癌 ②胃癌 ③结直肠癌 ④小肠肿瘤 ⑤其他肿瘤________________________ 3.与患者的关系:①父亲 ②母亲 ③兄弟姐妹 ④儿子、女儿 ⑤祖父母 ⑥外祖父母 ⑦其他亲属____________ 4.所患疾病:①食管癌 ②胃癌 ③结直肠癌 ④小肠肿瘤 ⑤其他肿瘤________________________ 『家族遗传病史』 是否有家族性遗传病史:①是 ②否 疾病名称:_________________________ 『职业相关因素暴露情况』 1.井下作业:①否 ②1~3年 ③ 3~5年 ④ 5~10年 ⑤>10年 2.平均井下作业时间:_________________小时/周 3.接触粉尘:①否 ②1~3年 ③ 3~5年 ④ 5~10年 ⑤>10年 4.接触有害气体:①否 ②1~3年 ③ 3~5年 ④ 5~10年 ⑤>10年 对于高风险人群和家族史不详者于40岁开始考虑进行食管鳞癌筛查,筛查截止于74岁;而一般风险者则于55岁开始,筛查截止于74岁。 摘自:中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查 与诊治共识(2015年,北京)
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