在门诊,经常遇到一部分转诊患者跟我这样说,“xx医生让我来看心理科,我心理上又没有毛病”。这样的话听多了,我觉得有必要好好聊聊这个话题。“讳疾忌医”这个成语来自于扁鹊与蔡桓公的典故。在当时的环境下,医疗信息比较匮乏,蔡桓公对疾病并不了解,当扁鹊提醒他有疾病时,他不愿接受,因此,延误了诊治,白白送了性命。随着卫生医疗水平的发展,生病后有专业的人员和机构提供诊治,并且医疗信息逐渐普及,人们对躯体疾病的了解有所增加,对疾病的恐惧和病耻感较之以前都有所下降,患病后,得到及时的诊治成为主要的诉求。然而,人们对心理健康的了解却非常欠缺,由此产生的恐惧感和病耻感往往会延误心理状态调整的黄金时期,甚至走不少弯路。上面这个典故,通过扁鹊之口,说出了疾病的发展规律,即从无到有、由浅入深,而治疗也由易变难直至回天乏力。就像躯体疾病分轻重缓急一样,人类的心理健康状况也是如此。以最常见的情绪变化为例,当面临压力的时候,个体会产生程度较轻的紧张、不安、担忧。但是,对身体、生活、工作构不成很大的影响,很多人都将其当成常态,觉得不可避免,未必进行调节。如果压力持续存在,而个体又没有意识到主动进行调节的重要性时,就会逐渐体验到明显的焦虑、烦躁、容易激惹、坐立难安等,并影响到睡眠,出现入睡困难、睡眠浅易醒、早醒等,导致精力、体力极度消耗而又得不到有效的恢复,往往对身体、家庭、生活及工作逐渐产生明显的不利影响。这时,部分个体开始意识到自己的状态需要调整,可能会通过运动、娱乐等方式调节,而采用的较多的调节方式是压抑的方式,即个体控制自己的不良体验,不表现甚至以相反的方式表现,导致自己的不协调感。压抑的不良情绪转而对躯体产生不利影响,导致躯体出现许多功能性改变,如心慌、胸闷、胃肠不适、内分泌紊乱、肌肉紧张酸痛等。当持续时间较久,在功能性改变的基础之上,就逐渐会出现病理性变化,比较典型的例子就是长期情绪低落压抑的女性容易罹患乳腺疾病和免疫系统疾病,经常焦虑烦躁的个体容易出现心血管系统、消化系统及内分泌系统的疾病。但是,人们对此的重视程度甚至远远赶不上感冒发烧。当感冒发烧时,大部分个体都知道需要就医检查、休息、营养、必要时及时治疗。而对于自己心理体验上的难受,很多人采取的是忍耐的处理方式。人类的精神世界与躯体是并存的,两者之间又彼此相通。躯体的病痛会带来精神的痛苦,精神上的痛苦也会带来躯体上的病痛。因此,人类的心理状况犹如躯体一样,也会在外界因素的作用下发生变化,一开始程度较轻,在日积月累的作用下,也会日渐加重,直至危害到生命。正如《韩非子.喻老》 :“知丈之堤,以蝼蚁之穴溃;百尺之室,以突隙之炽焚”。因此,当不管由于什么原因,一旦发现自己出现情绪上的不良体验时,就及时主动调整。如果缺乏相应的处理方法,及时咨询,寻求专业的帮助。防微杜渐,保持心理健康,是现代人获得高品质生活的重要保障。
看完心内科姚主任的诊疗记录及转诊建议,我大概知道转诊过来的这位患者可能是怎样的状况。患者是一位五十三岁的男性。“我主要是心脏觉得不舒服,也说不上怎么不舒服,老是慌慌。”他用手摸着前胸,揉了揉,向后耸了耸双肩。这样的肢体动作能够部分缓解心慌不适带来的紧张感。“我血压高,一直吃代文,以前血压控制的挺好的。去年年底事情比较多,有时候容易着急,也累,有时候就觉得头晕,吃着药血压也控制不好。回来找姚主任又调了调药,姚主任建议我休息休息。回去后,一些应酬我能不去的,就不去了。”大部分高血压患者自己也知道工作劳累、压力大的情况下,对身体可能不好。所以,有一部分患者会主动减少一些社会活动。“一个月前,有个场合,不去实在不行。一去我就觉得不舒服,只能硬撑着,吃过饭回家路上就觉得不行了,直接让司机把我送到医院急诊科。当时就觉得自己快不行了,心慌的厉害,喘不上气,心都快从嗓子里跳出来了,看东西都觉得晃晃。”心血管患者对自己的病情很重视,特别害怕出现一些急症。我将患者当时急症就诊资料调出,患者当时在急诊科做了心电图、心梗三项和心脏超声,血压180/100mmhg,心电图提示有心动过速,以及心电轴稍右偏,心梗三项及超声检查结果正常,急诊科排除恶性高血压发作及急性心梗,治疗除了常规治疗外,给予安定肌注。“那次发作以后,心脏这块就老是觉得不舒服,经常心慌,血压波动明显,降压药调整了也不管用。我现在每天量好几次血压,说出来不怕你笑话,恨不能天天往医院跑,就怕哪天再发生那天的情况。姚主任建议我看看心理科。”心血管患者经常会出现对血压、心率、脉搏等的过度关注,“过度关注”的表现往往有不好的心理暗示,“心脏肯定有问题”,量血压、测脉搏、心率往往会印证这种暗示,加重患者的紧张、焦虑。“那天在急诊科,医生跟我说心脏没大问题,姚主任也跟我说那次不是心脏的原因引起的。那是怎么回事?我确实觉得心脏这块很难受,就跟心脏病发作了一样,而且血压那么高、心慌的很”。从心理学角度来分析,这例患者在原有高血压病的基础上合并了焦虑并伴有惊恐发作。他心血管疾病治疗效果一直稳定,在社会因素(工作忙、事务繁多)心理因素(个性急、目标性强、追求效率)的作用下,导致压力过大,自主神经在压力过大的情况下失衡,导致交感神经过度亢奋,在有心血管疾患的患者身上表现为原有治疗方案的疗效下降。这导致心血管患者更加担忧自己的疾病,并强化“心脏有问题”的观念(疑病),紧张、焦虑、恐惧情绪加重。心血管疾病患者伴发焦虑的概率很高。2016年11月哈佛医学院Huffman与Celano等教授联合发表了一篇综述《焦虑障碍与心血管疾病》,在冠心病患者中,焦虑的时点患病率约为11%,终身患病率约为26%,显著高于美国一般人群中焦虑3~7%的终身患病率。急性焦虑发作或称为惊恐发作在心血管疾病患者中的发生率也很高,约为10%左右。惊恐发作是一种在短时间内、突然发生的、难以预测的急性焦虑,可以表现为心血管系统的濒死感、神经系统的发疯失控感、呼吸系统的窒息感等,并伴有明显的自主神经的功能紊乱,如过度换气、出汗、震颤、手脚麻木等,往往持续时间30分钟左右,自行缓解。由于症状体验极端,往往导致患者极度恐惧;由于症状具有不可预测性,往往会使患者产生极度的不安全感。本例患者,我从几方面与其进行沟通和治疗:1、躯体症状与不良情绪之间的关系; 2、惊恐发作与心血管急症之间的区别; 3、如何及时发现压力对身体产生不良影响并及时调整; 4、评估现有焦虑程度并及时进行对症处理。通过沟通,患者对自己的状况有了一个较为全面的了解,根据评估结果接受短期内的抗焦虑治疗。两周后,患者血压保持稳定,对心血管意外的担忧基本消失,定期在本门诊和心内科门诊复诊。伴有躯体疾病的患者容易伴发焦虑、抑郁等不良情绪,导致就医行为明显增加,包括急诊、门诊、住院。如果在诊疗过程中,忽视社会心理因素对不良情绪的启动,如紧张、焦虑、恐惧、疑病等,尤其,忽视不良情绪对躯体的反作用力——加重和破坏,患者容易走进一个不良的治疗怪圈:越就诊越紧张——越紧张症状越明显——症状越明显越就诊,这个过程中对治疗效果也逐渐产生不满和质疑。如何打破这样的治疗怪圈?根据患者症状频繁更换治疗方案,反而会加重患者的不安全感,导致紧张、焦虑情绪对治疗的干扰作用加大。因此,当发现患者的治疗中出现不良情绪的干扰,及时针对不良情绪进行调整,将有助于原有心血管疾病的治疗。近几年,越来越多的心内科医生开始在患者的诊疗中,将患者的情绪状况考虑进来,并且在诊疗中纳入对情绪的调整治疗,所以“双心治疗”,即心内科心脏血管病变治疗与心理科情绪调整治疗相结合,越来越受到推崇。这也是随着医学诊疗模式的日益发展成熟,社会-心理-生物的诊疗模式在每一位就诊者身上得以实施的表现。“双心治疗”,为每一位心血管患者提供一个安心护航。
最近临床上接诊了几位准妈妈,都是表现为情绪不稳,情感脆弱,委屈,遇到一点小事就控制不住发火或者哭泣,经常感到心慌、胸闷,甚至出现持续性呕吐。不仅孕妇本人筋疲力尽,而且整个家庭都会进入一种烦躁、焦虑、压抑的状态中,从而导致孕妇症状进一步加重。产前抑郁是近年来出现的一种新的孕期心理疾病,并呈逐年上升的趋势,与产后抑郁相比,由于对胎儿的影响更直接,因此,危害更大。出现产前抑郁的原因有哪些?首先,由于孕期,孕妇体内的激素水平会随着孕周而发生明显改变,尤其在怀孕6-10周和孕期结束前,继而影响到大脑中调节情绪的神经递质释放,从而导致孕妇情绪体验的变化。另外,孕早期的早孕反应和孕后期子宫对膀胱等器官的压迫,导致小便不畅、睡眠不适等,会进一步加重孕妇不良的情绪体验。因此,这两个阶段即使没有外在的诱因,孕妇也可能出现情绪的波动。所以,孕妇和家庭成员需要了解与此相关的知识,避免不必要的担忧,孕妇本人接受自己身体和心理上的变化,家庭成员,尤其是配偶更要包容孕妇可能出现的情绪问题,给予积极关注和支持。其次,社会心理因素会推动孕妇的情绪向好转或恶化的方向发展。社会心理因素在产前抑郁的转归中扮演重要的角色。围绕孕妇的家庭支持系统有时会扮演双重角色,一方面通过提供财、物、人力、情感等呈现支持性的氛围,但是,有时由于家庭成员关系的复杂、相互间亲密度不同,反而可能形成消极影响。例如,目前较为常见的家庭模式是由夫妻组成的小家庭模式,在迎接新生命的过程中,可能夫妻双方的原生家庭都开始介入小家庭,如果之前的亲密度不够,那么在这个过程中,相互之间的适应就会是一个比较大的压力源。因此,这个阶段,需要整个家庭意识到彼此之间的适应需要过程,由与孕妇感觉更亲密的亲人来照顾,分工协作,不相互攀比,从而提供一个更轻松的家庭环境。从孕妇心理角度来看,出现产前抑郁可能存在以下几方面原因:一部分孕妇可能是意外怀孕,因此,对自己要扮演妈妈的角色感到陌生、不真实;还有一些可能是由于性格中较为依赖、自我,从心理上拒绝长大,不愿承担将为人母的责任,例如,曾接诊的一位准妈妈,认为孩子是为丈夫生的,因为丈夫想要孩子,但是又害怕有了孩子之后,丈夫会只关心孩子,因此,一直处于矛盾的心理状态下;另外,对于生育后对自己生活的影响,有不良预期;有些孕妇在怀孕前可能通过压抑、幻想、回避等方式处理现实生活中的问题,怀孕后,由于面临的现实问题增多,导致原有方式的失效,可能通过躯体不适表现出来,例如,表现为明显的呕吐或心慌、胸闷等。因此,帮助孕妇发现自己症状背后隐含的压力和含义,协助其寻找更好的处理问题的方式,将有助于孕妇自发的调整自己的状态。这部分工作需要专业的心理治疗师的参与。相信通过家庭的共同努力,孕育既会是一个充满挑战、艰辛的过程,也会是一个快乐、充实的过程。
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