肝硬化是消化内科的常见病,是很多慢性肝脏疾病发展到晚期的共同结局。表现为硬化的肝脏内肝细胞广泛变性、坏死、萎缩,代之以增生的纤维组织,正常肝小叶结构被破坏,使肝脏逐渐硬化和缩小。乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、长期过量饮酒、肥胖症、糖尿病是导致肝硬化的常见病因和危险因素。 肝脏是人体的一个重要器官,它不仅参与蛋白质、凝血因子等重要物质的合成,同时还是人体的“解毒工厂”。发生了肝硬化,意味着有广泛的肝细胞受到破坏,必然会使肝脏的生理功能大打折扣,而且随着病情的加重,这种“折扣”也越打越大。 在肝硬化早期,即肝功能代偿期,患者的症状和体征往往较轻,肝功能检查尽管可有肝酶增高但是通常并无胆红素增高、凝血酶原时间延长、白蛋白下降。肝硬化发展到一定程度之后,则进入肝功能失代偿期,患者会出现食欲下降、消瘦乏力、腹胀、腹痛、腹泻、牙龈出血、鼻出血、低热、黄疸、静脉曲张、腹水、双下肢水肿等征象。此时抽血化验可发现血小板和白细胞计数显著减少、白蛋白下降、球蛋白增高、胆红素升高、凝血酶原时间延长等异常改变,并可以出现上消化道大出血、肝癌、自发性细菌性腹膜炎、门静脉血栓形成、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征以及肝功能衰竭等严重并发症。 肝硬化的治疗原则主要包括去除病因、诱因及危险因素,保肝抗炎抗纤维化、降低门脉压力及防治各种并发症,必要时甚至需要肝脏移植治疗。及时戒酒、减肥,应用恩替卡韦或替诺福韦抑制乙肝病毒复制,口服直接抗病毒药物(DAA)清除丙肝病毒,对于控制肝炎活动、阻止肝病进展、降低或延缓肝硬化并发症的发生都是至关重要的治疗措施。 低盐、低脂肪、适量蛋白质的软食,避免劳累,保证睡眠和大小便通畅,有效控制血糖并避免肥胖和肌少症,有助于疾病康复和防治并发症。对于有肝酶增高的活动性肝硬化患者通常还需根据病因口服“水飞蓟素、多烯磷酯酰胆碱、熊去氧胆酸”等一种药物来保护肝细胞;对于食管胃静脉曲张患者常需要长期服用普奈洛尔(心得安)降低门脉压力以减少消化道出血风险,甚至需加用螺内酯(安体舒通)协助降低门脉压力,并通过利尿来防治腹水;亦有专家主张加用扶正化淤胶囊等一种中成药促进肝硬化逆转或延缓肝硬化进展,从而减少肝病相关残疾和死亡。 然而,现有的这些治疗措施并不总能有效控制肝脏炎症及促进肝纤维化逆转。为此,所有肝硬化患者不管其病因和肝炎活动是否控制,都需要定期去医院抽血检查肝功能和甲胎蛋白,腹部超声检查肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏及腹水,胃镜检查有无食管胃静脉曲张,FIBROSCAN等肝脏弹性检查判断肝纤维化的动态变化,并需要在医生指导下长期应用相关药物治疗,切忌自行停服恩替卡韦等药物。当然,用药太多、服用保健品,可能会增加肝硬化患者的肝肾负担。服药太多的患者需在医生的指导下做减法,以减少药物不良反应的发生(来源:爱肝联盟)
你有“小三阳”,转氨酶有时高一些,吃点药也就好了。可能近几年忙于工作,没有太在意。最近查体,意外发现你有肝硬化。……怎么会这样呢?这可怎么办呢?!…… 肝硬化是怎样发生和发现的? 肝脏是一个比较“沉默”的脏器,如炎症较轻,症状不很明显,血清转氨酶升高的幅度不很大,可能被疏忽。肝组织少许炎症破坏,少许纤维修补,经过长期的积累,也能发展到肝硬化。由肝炎发展的肝硬化,到肝硬化时还有肝炎活动,医学叫活动性肝硬化,本文描述的都是这种肝硬化。 慢性乙型肝炎发展为肝硬化是相当常见的,累计可占40%,但未必全被临床发现。B超和CT诊断的只占实际数的40%,肝穿刺也只能诊断出80%。有的人因胃病手术,意外的发现了肝硬化,不然,可能终生都不知道呢。 潜在发展的肝硬化可以是无症状的。可能有血清转氨酶间歇性小幅度升高,服消炎降酶药物易于复常。多数是“小三阳”,血清病毒水平在1×10^5拷贝/毫升上下波动,常不被病人重视。病变在不知不觉中发展,有时去看病,也常不能确知其实际的病变状态。 当然,从慢性乙型肝炎发展到肝硬化有各种各样的过程,我现在描述的主要是你经历的那一种,是容易被疏忽、很需要警惕的那一种。 肝硬化都那么可怕吗? 你说:你爷爷是肝硬化病故的,你很小,却记得他眼珠金黄,肚子胀得喘不过气来…… 肝硬化是多种多样的:有的较轻,轻的自己都不知道;有的很重,重的必须要换一个肝脏。我今天想与你谈一谈,就为你过去耽误了,再不要耽误把轻的变成重的了。 形成肝硬化有2个病理因素:一是肝组织广泛纤维化;二是肝细胞广泛小结节再生。 慢性乙型肝炎发展的肝硬化,最轻的、实际上只是有少数小结节形成的重度肝炎,通俗叫做早期肝硬化,这种肝硬化用血清、B超和CT检查都不行,肝穿刺是诊断的金标准,但也有20%漏诊的可能性,所以往往需要综合所有的检查资料评估。早期肝硬化经过抗病毒治疗,病变是可逆的,极大多数可以摘掉肝硬化的帽子。 大多数肝硬化都是代偿性的,代偿的意思是大体上还能负荷像过去那样的生活和工作,可能你就是这一种,而且是轻度,这是容易被疏忽的。再重一点,就可能有一些模糊的症状:容易疲乏,吃饭不香,腹部不适、或右上腹部发闷。血清转氨酶升高和其他肝功能试验异常。B超最常发现脾大,还可以有个别不确定的超声表现。再重一点,症状可能会稍多一些,肝功能试验血清转氨酶升高、白蛋白稍低、出现肝掌、蜘蛛痣,B超显示肝表面不平、门静脉和脾静脉增宽等。 再向重度发展,就到了失代偿性肝硬化:黄疸、腹水、脑病、出血和白蛋白降低。失代偿是长期病毒复制和炎症活动的结果,是晚期的活动性肝硬化。 代偿性肝硬化还能治疗吗? 能,当然能!能够使你过以前差不多的生活、做以前差不多的工作,只是生活质量稍稍要打些折扣。不能喝酒,不能暴饮暴食,不能做较重的体力活,可以去慢跑、却不能参加百米比赛。譬如别人挑100斤走100里;你只能挑70~80斤,但同样能走到终点。 首先要把你的病情检查清楚,然后根据你的病情,请医生与你讨论。你需要了解你的病情,争取最好的前景。 你过去耽误的主要是抗病毒治疗,现在还得从抗病毒开始。 这种肝硬化是乙肝病毒引起的,现在肝脏还在被炎症损伤,还是活动性的肝硬化。因而,清除病毒,控制炎症,才能刹住病变的进展。一般而言,对活动性肝硬化的治疗要比肝炎的效果好一些。如果你年龄较大,体质不很好,用核苷类药比较安全、稳当;如果你年轻,病情不算很重,而且有更高的追求,也可以用干扰素。 其次是检查有无肝硬化的合并症,要处理好这些合并症。 人体腹腔中所有内脏的血液,都是由门静脉经肝脏回到心脏去的,肝脏硬化,门静脉血流的阻力增高,叫做门静脉高压,从而发生几种合并症。 代偿性肝硬化也可有凶险的合并症,最要紧的是有胃食管静脉曲张,如果发生曲张静脉破裂出血,病情可能一下“滑坡”,这是最大的风险。而且一次出血了,以后会经常复发。必须在还没有发生前预防其发生!这就要做胃镜检查:轻的可以服药预防出血,重要的是要服用到位;太重的要做套扎。胃食管静脉曲张的病人不能吃硬的、刺激性的食物;还要避免大便干结,因为用力排便时腹压增加,可能会导致曲张的静脉破裂出血。 较常见的合并症还有脾功能亢进。脾脏是人体的功能性血库,正常脾脏只将衰老的血细胞破坏、清除。脾脏的血液也是经门静脉流向肝脏的,肝硬化时脾脏淤血性肿大,会发生脾功能亢进,将正常的血细胞也破坏了。白细胞减少了,容易发生肺炎、败血症;血小板减少了,在血管破裂时缺少堵塞破口的物质。血细胞太低了,也是有风险的,所以严重的脾功能亢进需要把脾脏破坏掉一部分(脾栓塞),甚至需把脾脏切掉。 活动性肝硬化的病人每年有1%~4%会发生肝癌,每6个月要检查B超和甲胎蛋白。这样早期发现的只可能是“小肝癌”,小肝癌是一个特定的诊断,是可以根治的。 活动性肝硬化经过抗病毒治疗获得疗效,门静脉高压会降低,上述合并症会减轻;特别是肝癌的发生率会很低。 然后要改善肝功能,这是最根本的。不要迷信一些草啊、芝啊的,天下没有“仙草”,仙草是市场操作出来的。按照医学常识增强食物营养,民间的食物禁忌不是科学,未必可信。 药物当然很需要,但要用得准确,适当。药物的名称未必就说明有那样的效果,病毒清除了,炎症控制了,肝纤维化自然会减轻。生活要有规律,工作要量力而为。 转自 骆抗先 医脉通肝脏科
很多人不知道的一个冰冷现实是,中国有 9,000 万慢性乙肝感染者。 在他们中,有 2,800 万需要进行治疗,有 700 万因严重肝脏疾病和癌症发病风险需要紧急治疗。每年有超过 40 万人死于与肝炎有关的并发症。中国还存在 1000 万慢性丙肝感染者,其中 250 万人急需治疗。但这些人中真正接受规范治疗的,不到2% 据世界卫生组织估计,在 2015 年至 2030 年间,中国将累积有 1,000 万人会因慢性肝炎死亡。 而其中,大部分死亡案例的元凶是乙型肝炎。 乙肝治疗指南进展 是全球乙肝治疗领域没有规范治疗指南,或是没有指南更新吗? 不! 事实上,最近几年全球在乙型肝炎治疗领域有不少重磅级的指南。其中有较大影响力的为欧洲肝病学会指南(EASL 2017),美国肝病学会指南(AASLD 2018)以及中国的 《慢性乙型肝炎防治指南 》(2015 版)。 2017 年 4 月,在荷兰阿姆斯特丹召开的欧洲肝病学年会(ESAL,European Association for the Study of the Liver)上,新一版乙肝防治指南(EASL 2017)闪亮登场。 2018 年 3 月,在美国肝病年会上颁布了新版 AASLD 2018,这份指南评估了近年最新的相关乙肝防治进展,同时更新了世界卫生组织对于慢性乙型肝炎的预防,治疗的指导。还提供了专家对于管理急性、慢性乙型肝炎患者的经验。 而对于中国来说,最新的指南是 2015 年由中华医学会肝病学会和中华医学会感染学分会共同编撰的《慢性乙型肝炎防治指南 》,尽管这份指南没有美国肝病学会、欧洲肝病学会提倡新的理念。但由于中国有世界上最多的乙肝患者治疗经验,对于中国医生来说,这份指南可能是最实用的。 全球肝病治疗顶级盛会 ESAL 2017 「新指南」新亮点 这些新指南有哪些亮点? 在疾病的治疗方面,三份乙肝指南并没有太大的区别,但是在每份指南中,也存在其不同亮点。 1. EASL 2017:疾病分期更加准确,治疗更为激进 最典型的区别,就是新指南取消了过去十几年来我们常说的乙肝自然史分期:免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和再激活期。 取而代之的是: HBeAg 阳性慢性 HBV 感染 HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 HBeAg 阴性慢性 HBV 感染 HBeAg 阴性慢性乙型肝炎 HBsAg 阴性期 这一命名方式,解决了之前慢性乙型肝炎患者的免疫学变化不能一一对应的问题,真正能对不同时期的患者予以对应的治疗。 并且在乙肝的诊断,用药以及治疗上也有了不少的改进,增加了近年来对乙肝治疗效果的新药,强调了肝硬化在乙肝治疗分期分级中的判定作用。 2. AASLD 2018:反对乙肝歧视,特别是 HBsAg 阳性的医生和医学生 乙肝歧视是一个长久的话题,而对于乙肝感染者(患者)是否能从事医学领域,一直存在争议。 在今年的美国肝病指南中,旗帜鲜明的反对对于乙肝人群,特别是医生中乙肝人群的歧视。 在这份指南是这样写道的(HBsAg阳性的医护人员及学生): (1)不能因患有乙型肝炎而被排除在培训和执业之外。 (2)仅当 HBsAg 阳性的医护人员和学生的操作具有暴露倾向,才推荐他们向所在单位的专家组寻求咨询和建议。若其血清 HBV DNA>1,000 IU / mL,则不应从事具有暴露倾向的操作;但若血清 HBV DNA降低并维持在1,000 IU/mL以下,则可进行具有暴露倾向的操作。 (3)除在日托中心、学校、体育俱乐部和露营场所采取综合常规预防措施外,社区感染 HBV 的儿童无需特殊安排。 3. 中国指南:重视干扰素治疗的重要性 中国 2015 指南,最大的进步是高度突出抗病毒治疗的重要性,而且把明确认可了一线治疗药物,恩替卡韦、替诺福韦、聚乙二醇干扰素。 中国乙肝防治指南没有美肝、欧肝指南那么多的新理念及观点,但是其重点在于乙肝的抗病毒治疗和防治。 如果在中国,不管对于慢性乙肝患者及医务工作者来说,这都是一份相当及时的临床指南。 这时只剩下一个问题,在中国,这些指南难以真正推广落实。 存在哪些问题 为什么这些新的指南观点难以推广? 其实对于中国慢性乙型肝炎患者,更合适的问题应该是:为什么这么多的中国慢性乙肝患者没有得到合适的治疗? 据世界卫生组织统计,究其原因主要有以下三点: 1. 大量隐匿乙肝感染者 中国是乙肝大国,而很多中国乙肝患者对自己是如何感染乙肝病毒是一无所知的。 数千万中国成年人在乙肝疫苗接种项目开始之前就已经感染了乙肝,其中大多数人并不知道自己已被感染。从上世纪 60 年代开始,由于血行感染及母婴传播,导致一代中国人乙肝感染的高发。 1992 年中国乙肝防控进行的一项调查显示,在当时 1~29 岁的人群中,乙肝病毒(HBsAg )为 9.75%,这个数字乘以全国的人口,得到一个非常庞大的乙肝感染人群。直到 2006 年再次筛查,我国一般人群中 HBsAg 阳性率仍有 7.18%,据此推测全国仍有慢性乙肝感染者 9,300 万人。 我们做了很多工作,但仍有世界最多的乙肝人群。 而这部分人群,还有很多至今不了解自己的乙肝携带情况。而其中的三分之一,将会不可避免的进展为肝硬化,再进展成为肝癌。 2. 乙肝药物的价格 尽管不像治疗新型丙肝专利药物价格那么高不可攀,但对于低收入人群来说,乙肝药物的价格仍不是小数目。 乙肝患者治疗最主要的药物是核苷类和干扰素类药物,而这两类药物都价格不菲。拿一位慢性乙肝患者常规用药为例,现在国内平均一名稳定期的乙肝患者,一年仅各种抗病毒就需要 6000 元。这还不包括其他检查化验费用,对于很多贫困人群,这并不是个小数字。 但是对大多数人而言,这种治疗方法并不能治愈乙型肝炎感染,而只是抑制病毒的复制。因此,大部分开始接受乙型肝炎治疗的人必须终生服药。 再加上复查检验费用,这一点使得很多患者服药好转后自行停药。已经控制的病毒复制再度复燃。 3. 其他类型的隐匿乙肝感染 尽管我国已经普及乙肝疫苗的接种,但是对于乙肝高危人种仍有很强的几率感染乙肝病毒,这些人群包括: 需要频繁使用血液或血液制品者,透析患者,实体器官移植接受者; 监狱内的囚犯; 注射吸毒者; 慢性乙肝病毒感染者的家属和性接触者; 有多个性伴侣者; 医务工作者及其他因职业原因可能暴露于血液和血液制品者;以及尚未完成乙型肝炎疫苗全程接种的旅行者,在前往乙型肝炎流行区之前应接种疫苗。 对于中国的医务工作者来说,不管你是什么科室,每天都有可能接触乙肝病毒表面抗原阳性的患者。 而对于有可能接触患者血液(外科、麻醉科、感染科)医护工作者,更应该对自己的职业保护更加需要重视。 我们能做些什么? 面对中国乙肝这样的治疗现实,我们能做些什么? 我们衷心希望中国医生,尤其是非感染科医生,都能及时了解最新的乙肝治疗进展,同时能保护自己健康安全。 我们也希望中国所有乙肝患者,能够知道自己的病情得到及时有效的治疗,同时能够坦然面对自己的疾病而不被歧视。 愿中国所有的乙肝患者和医生,能够面对疾病这同一个敌人,更多理解,更多信任。 所谓性命相托,所谓肝胆相照。 转自 黄石 感染时间
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