失眠,是在具有充足的睡眠条件下,患者主诉入睡困难、睡眠维持困难、睡眠质量不佳,进而导致某种形式的日间功能障碍。 失眠可发生于各种族人群的各年龄段,据调查全球有约27%的人有睡眠问题。 失眠在中国成年人中的发生率约为33%-50%;平均大约45.4%的中国人在过去的一个月内曾经经历过不同程度的失眠。我国睡眠不良者高达5亿人,高出发达国家近十个百分点,半数病情较重,主要分布于经济发达地区。失眠往往是一个长期过程,研究表明1年至数年的随诊期间50%~85%的失眠患者表现为慢性失眠。 失眠主要表现为:入睡困难(入睡时间超过30分钟 )、维持睡眠困难(整夜觉醒次数≥2次)、早醒----过早觉醒(总时间<6小时,且醒后难以入睡)、睡眠感丧失(自觉整夜未睡)、睡眠质量下降,睡后无恢复感、不解乏。伴日间精力减退,可引起躯体功能障碍或明显不适感。 其中,日间功能减退包括:疲劳或全身不适;注意力、注意维持能力或记忆力减退;学习、工作和或社交能力下降;情绪波动或易激惹;日间思睡;兴趣、精力减退;工作或驾驶过程中错误倾向增加;紧张、头痛、头晕,或与睡眠缺失有关的其他躯体症状。对睡眠过度关注 门诊详细问诊后,对于首诊患者应该首先排除器质性疾病所致的继发失眠。通常最主要包括睡眠呼吸障碍(如阻塞性睡眠呼吸暂停)、睡眠运动障碍(睡眠期间的不宁腿或周期性肢体运动)或昼夜节律性睡眠障碍(时差);或由于内科疾病或精神疾病引起的失眠;或由于药物引起的失眠。体检:重点检查眼、耳、鼻、喉、颈部以及血压情况。如有器质性的问题,应该及时处理发现的原发病。 若上述都没有问题,其原发失眠的可能性较大,应该进一步了解既往用药的品种及疗效,给予系统的治疗建议: (1)非处方药:最常用的是抗组胺类药物。对于这些药物疗效的评定尚缺乏系统性观察,而这些药物所引起的不良反应值得注意。out! (2)处方药物:苯巴比妥类。问世于20世纪20年代的苯巴比妥类药物已经退出了镇静催眠药物的类别。由于其高成瘾性和安全性差,任何情况下医生都不应再选用这类药物作为催眠药物。out! 苯二氮卓类(也就是百姓常说的“安定”类):是非选择性GABA受体复合物的激动剂,同时也有抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥作用。可缩短入睡潜伏期、延长总睡眠时间,但同时也影响正常的睡眠生理结构。可以导致日间嗜睡、认知功能和精神运动功能受损、反跳和戒断症状。长期大量使用会产生依赖性。长半衰期药物对服药次日的精神运动功能、认知功能影响更为显著。短半衰期药物在停药时出现的反跳和戒断症状更严重。不主张首先选用苯二氮卓类药物治疗初次就诊的睡眠障碍患者。治疗短期睡眠障碍一般主张尽量采用短半衰期药物,使用时间不应>12周,在停药时应逐渐减量。对于顽固的睡眠障碍患者,选用长半衰期药物,但要特别注意患者服药次日有无显著的困倦、疲劳、遗忘、精神运动功能减退等症状。其实很多患者都在用“安定”来治失眠,但常年用安定的患者,尤其是老年人,其痴呆等认知功能下降的发生率要比普通人高50%。 主要的药物包括:地西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、咪达唑仑(力月西)、劳拉西泮等 out! 而非苯二氮卓类的唑吡坦(Zolpidem)、佐匹克隆(Zopiclone)、扎来普隆(Zelaplon)等的出现,逐渐替代了传统的安定类,已成为治疗睡眠障碍的首选药物。它们均为选择性GABA受体激动剂,因此没有抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥作用。不影响健康人的正常睡眠生理结构,甚至可以改善睡眠障碍患者的睡眠生理。安全性和有效性均较传统安定类好,所以推荐! (3)抗抑郁剂:其使用正逐渐增多,尤其很多人的睡眠问题来源于日常生活的压力和不良情绪。对伴有情绪不佳的患者,用有镇静催眠作用的抗抑郁剂是一举两得的。目前曲唑酮使用最多,能显着改善各项睡眠参数,短期应用疗效稳定,但缺乏长期研究资料。米氮平对睡眠改善有帮助,对食欲及胃肠功能不良(尤其是恶心呕吐)有改善。难治的顽固失眠患者还可以配合小剂量有镇静催眠作用的非典型抗精神病药(如奥氮平)做增效剂。当用非苯二氮卓类效果不佳时,酌情推荐! (4)其他:有的人通过饮酒睡眠,这是绝对是有害健康的。否则不仅睡眠问题没有解决,还伤害了肝细胞和神经细胞。out! 参考文献:2008版 美国《成人慢性失眠评估管理指南》AASM建议水平2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组《中国成人失眠诊断与治疗指南》
在门诊工作中,经常能看到这样的患者,四处求医无门,钱没少花,罪没少遭,检查做了一堆,中药吃了一堆,就是没解决问题,甚至得的啥病都搞不清楚。最近就有一位:“医生,我怀疑我有淋巴瘤。但血液科,软组织科都给我看了,也做了很多检查,都告诉我没事。”“没事其实是个好结果啊”我说,但看患者愁容满面 ,并不开心。“是,但我肯定有病啊,不是淋巴瘤能是什么呢。我百度上看和淋巴瘤是一样的。我脖子这块有淋巴结,你摸摸,挺大呢。最近还发烧,总在37度4,浑身哪都不得劲,体重减轻了10斤,这不就是淋巴瘤么?!”“那检查结果怎么说?”“我全身淋巴结彩超都做了,都说是正常的。CT也都正常,化验血也都没啥毛病,您说我还查点儿什么?对了,我还睡觉不好,总想着病,晚上越想越害怕,心慌,出汗,得折腾一阵才能睡着,第二天头晕,吃也吃不下,啥也不爱干。班都上不了了。”“看来已经基本排除了器质性疾病的可能,所以才推荐你来心理科是吧?”看着患者依旧盯着检查疾病,我很头疼。“是的,那这咋回事呢,我吃了好多药,消炎药,活血药等等,中药那就别提了,现在还有几千块的在那放着。就没啥作用啊!”“那你家里人对这件事怎么看?”“都说我是瞎合计的,像我胡闹似的,你说谁愿意花钱检查上医院遭罪啊。我对象,不但不帮我,还...和别人暧昧了......”这个时候,患者已经眼泪打转了。故事先讲到这里。据统计,在门诊来来往往的患者中,仅有三分之一是真正有躯体疾病的人。另外的三分之二几乎都是各种生理功能性症状,或心理生理反应,或心身压力转化而来的心身疾病。这部分患者,共病抑郁焦虑的非常多,大多数无法被医生有效识别出来,进行转诊。受医患环境所限,大多数的医生不会说你肯定没病,而是“定期复查吧”。事实上,有83%的焦虑患者并不会自称焦虑,也不会认为焦虑是个问题,甚至都没有识别出自己已经焦虑,而是以躯体症状为主诉,找内科医生就诊。而内科医生往往因为其临床指标不符合主诉,或检查结果不足以诊断内科疾病,而跟患者交代,你这不是病,或者你的病我看不了,将患者排除在外。尤其对于那部分只有躯体不适的患者来说,内科医生识别出他们的焦虑并给予对症治疗,其实是很难的。患者因此难以得到精准的诊疗,生活质量差,却求助无门,只能忍耐,或者找一些偏方神药。不但痛苦难以缓解,还带来很多不良反应和无效的经济负担,造成家庭内部矛盾。在美国,焦虑的终身患病率是28.8%,每4个人中就有至少一个人在一生中至少发作一次焦虑障碍。总体年花费估计在423-466亿美元,其中75%以上是由于焦虑带来的劳动能力丧失等间接消耗损失。伴有焦虑的患者会更常占用医疗资源,他们对资源的占用是一般人的3倍,56%的焦虑患者成为医疗服务的常客。更显著的问题是,这仅10%的患者却占用了30%的普通咨询,一半以上的门诊专家会诊,还有48%的总住院天数。在我国,对精神类疾病还是有标签化的歧视,很多患者不愿意承认自身的情绪问题,问及情绪也只是会以简单的“有点儿,还行”之类模棱两可的回答。忽视了躯体症状的存在,在焦虑的诊断上就更难以为之。在老年人群中尤其是这样。Mulsant et al 等调查了老年住院人群,并发现其中三分之一到一半的患者会存在重度焦虑的情况,但是用传统的DSM-4进行诊断时,只有8%的患者能符合诊断并筛选出来。由于这一情况的存在, 躯体症状正在被越来越多得重视起来,很多国际通用的量表,都将躯体化症状的严重度条目罗列出来,作为辅助检查的必要项目。我相信,增加了躯体症状的诊断标准,会让精神科医生的路越走越宽。而排出躯体症状的诊断标准,故步自封,终将退出历史舞台。不可否认,单纯以躯体症状为主诉的焦虑确实难以鉴别,但是难以鉴别并不是将躯体症状排除诊断标准之外的理由。因此,感谢让你来看心理门诊或者精神科的临床医生吧,他们用自己的经验和责任心,冒着不被理解的风险,为你推荐了一条治愈的路。一旦诊断明确后,所有跟淋巴瘤相关的症状都会慢慢消失,实际疗效可以证明,这种不明原因的“百度病”往往是焦虑引发的功能性躯体症状。对情绪问题的诊断离不开躯体症状的识别和辅助,脱离情绪的躯体症状是可以存在的,脱离躯体的单纯情绪诊断是漏诊患者的重要原因。那么,为什么医生推荐你来看精神心理科?很简单,你身体解释不了的这些症状,往往是不良心理因素造成的。与其花钱做更多无意义的重复检查,不如用药治疗一下,相信你会重新遇到心想事成的自己。那位患者,期待在你用药2周后跟你的再次会面。你会谢谢当时的自己选择多给自己一个机会,你也会通过自己的新生重新选择找回爱情。
1 患有抑郁症的人越来越多,微博热搜今年已经有很多次高居榜首热度不减,为什么现在会有这么多人得抑郁症?现状是怎样的?这种不良情绪在每个人身上都会发生, 这段时间可能因为气候寒冷,冬季日照减少,也是抑郁症的高发季节。抑郁也是社会病,时代快速更迭,每个人为了不被淘汰都显得很焦虑。卡伦霍尼曾著《我们时代的神经症人格》就讲述了她理解的时代冲突与内心焦虑。今年因为抑郁症自杀的明星也很多,引起了社会的普遍关注。世界卫生组织统计,全世界抑郁症患者达3.5亿人,中国已达9000万,到2020年,抑郁可能成为人类第二大疾病。每年因抑郁症自杀者可达100万,中国每年有28万人自杀。和这么大的发病率相比,中国患者的就医率却仅有10%。年龄大的,经济条件差的,文化程度低的,抑郁症的就诊率就更低。 2 什么是抑郁症?抑郁是一种情绪疾病,大家总会比喻为“心灵感冒”。主要特点是持续的不开心,对通常喜欢的活动失去兴趣,觉得活着没有意义,这种感觉几乎每天、天天如此,且至少持续两周。就基本符合了抑郁症的诊断。 3 抑郁症的主要表现都是哪些?除了刚才说到的抑郁情绪层面的症状以外,抑郁症也会伴有认知功能的下降,如记忆力下降,注意力不集中,思维反应迟缓,犹豫纠结等。负面想法比较多,包括内疚自责,感到自己没有价值,悲观厌世等。另外,作为损害人身体健康的一种疾病,这种负面的情绪还会造成诸多身体不适,如,食欲减退或暴饮暴食,失眠或嗜睡,疲乏及精力减退,及全身各种查不到原因的躯体不适,都可能和抑郁相关。我们可能对自己的情绪并不善于觉察,所以上面说的各种身体上及大脑功能上的变化,是我们发现抑郁症的一个很好的手段。 4 产生抑郁症的原因?简单说来可以分为外因和内因。外因就是生活中发生的各种各样的事儿,尤其是身不由己的,没法控制的灾难性的事件。比如:失业、离婚、丧偶、生病,经济困难,人际关系不和,等。内因往往和一个人的人格、个性、思维方式相关。比如:完美主义者,自我压力性人格,主观过度思虑,思维特别缜密的,老好人,自我压抑性人格,棱角特别分明的,无法接受中间状态的。我们从心理的角度认为,内因是根本,外因是诱发的条件,外因都是通过内因起作用的。我们无法控制外因,生活中发生什么事情,都不是受我们个人意志支配的,也就是说“事不在人为”。我们能调控的只有内因,就是我们面对这些外因时内在的加工过程。做个比喻说,我们面对的都是一把黄豆,不同的思维方式、人格个性,会产生不同的加工过程,得到的可以是豆腐,也可以是豆浆。改变每个人的内因,外因作用产生的结果因此也会发生变化。这也是要给抑郁患者加上心理治疗的原因。 5 哪些人容易受到抑郁症的青睐?综合上面因素,有家族遗传病史的,升学压力大、处在人际敏感期的青少年,工作任务重、缺少个人成就感的青年人,处在内分泌失调更年期、上有老下有小的中年人,体弱多病的独居老人,各个年龄层的人都容易产生抑郁症。由于雌激素等内分泌激素的变化很大,女性群体在怀孕前后,更年期等特殊阶段,抑郁症也会出现高发。 6 哪些情况提示有可能是抑郁症的早期症状?对于年轻人来说,莫名的不开心,上班没有动力,孩子不爱上学,老年人不爱参与社会活动等。是一个信号,如果还伴有长期失眠,躯体不明原因的不适,也要注意自我筛查一下,可以上网上下载相关的量表,如PHQ-9,GAD-7,SAS,SDS等量表进行自我筛查。 7 患上抑郁症怎么办?首先不要对抑郁讳疾忌医,不要对看抑郁症有歧视或者贬低的态度。抑郁不是什么严重的精神疾病、心理扭曲,也不是简单的懦弱、没有能力、心眼小造成的,而是一种生物病理学现象,是大脑的一种功能性变化,是一种神经系统内多种神经递质的代谢异常和不合理分布,也有比较新的说法认为是大脑的慢性无菌性炎症反应。所以我们应该像对待普通疾病一样对待抑郁,及时就诊,及时治疗,及时咨询干预。 8 家人朋友如何帮助抑郁症患者走出病痛?大多数的家人和朋友都不是专科医生,我们处于好意的建议往往会对其造成不良影响。首先应该在发现抑郁后及时建议、督促患者去医院就诊,客观评估,系统治疗。后续应该督促患者进行持续的随访和坚持心理治疗,不要擅自停药。应该对患者加强监护,防止出现自杀、自伤、冲动、外走等意外。一定不要逼患者自己努力,自己挺着,骂他不坚强,也不要总说是药三分毒,阻碍患者的正常治疗。给患者提供一个科学、豁达、积极、包容的人际环境,对家人和朋友来说,就是能做到的最好的事。本文系姜爽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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