乳腺癌患者采用腋窝淋巴结清扫后可能会产生的不良反应,主要包括术后上肢淋巴水肿和腋神经损伤。而乳腺癌保乳术后患者常规要进行全乳腺的外照射治疗以及瘤床加量放疗。而区域淋巴引流区的外照射治疗则会加重患者上肢淋巴损伤,同时放疗也可产生腋神经的损伤,从而严重应用乳腺癌患者术后的生活质量。因此,目前对于腋窝淋巴结1-3枚(N1)的早期中危保乳术后患者是否常规给与区域淋巴引流区外照射治疗仍存在较大争议。我们的研究结果显示,并非所有的早期中危保乳术后辅助化疗后人群可以从区域淋巴引流区放疗联合全乳放疗中获益,而需采用个体化的临床基因模型来筛选从区域淋巴引流区放疗获益人群。
食管癌是全球常见恶性消化道肿瘤之一。据国际癌症研究机构报告显示:2018年全球食管癌新发病例数为572,034人,死亡例数为508,585人,位居全球恶性肿瘤发病率第7位,死亡率第6位。我国是食管癌高发区,据全球癌症统计报告数据显示,我国食管癌发病率和死亡率均居世界首位。大约有1/3食管癌患者在确诊时属于局部晚期,手术切除具有一定的难度,而非手术治疗的疗效极差,需要行综合治疗,术前新辅助治疗是目前的研究热点。目前新辅助治疗的模式,主要有术前放疗、术前化疗和术前放化疗。术前同步放化疗是目前为止循证证据最多、应用最成熟的新辅助治疗模式。术前行同步放化疗,可以达到局部和远地兼顾、放化疗互相增敏的作用,理论上为最优的综合模式。其中具有里程碑式意义的是来自荷兰的CROSS研究,共入组366例患者,术前同步放化疗对比单独手术的R0切除率为92%对69%(P<0.001),pCR率为29%,中位生存期为48.6个月对24.0个月,3年生存率为58%对44%,5年生存率为47%对33%(P=0.003)。基于上述循证医学证据,目前ESMO指南和NCCN指南均推荐对局部晚期可切除鳞癌患者采用术前同步放化疗,而对腺癌患者可考虑行术前化疗。在2019年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会(ASCO GI)上公布了免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗二线治疗晚期或转移性食管或食管胃交界癌的KEYNOTE-181III期随机对照临床研究,结果显示帕博利珠单抗二线治疗可显著改善PD-L1 CPS≥10%的晚期食管癌患者的OS,且安全性更好。对于在新辅助放化疗基础上增加免疫检查点抑制剂治疗能否进一步提高食管癌患者pCR率(病理完全缓解,即术后病理组织查见不到存活肿瘤细胞)目前仍不清楚,基于此,瑞金医院胸外科团队和放射治疗科团队联合发起了一项新辅助放化疗联合免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗新辅助治疗可切除食管癌的IB期前瞻性临床研究,目前已经完成入组患者的80%,即将关闭研究患者入组。从入组患者初步的研究结果显示,接受新辅助放化疗联合免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗治疗的患者,其术后pCR率达到甚至超过50%,较单纯新辅助放化疗提高近20%,显示出令人惊喜的结果,期待该研究的最终结果公布。以下为其中一例入组患者治疗前后的PET/CT:可以看到治疗前后食管病灶较前明显缩小,代谢减低;术后病理结果提示患者病理完全缓解(pCR),原发灶和淋巴结均未见肿瘤细胞;TRG评分0分;该患者肿瘤细胞完全消失,已经达到肿瘤根治,因此不需要进一步的辅助化疗或其他后续治疗,定期随访即可。
胰腺导管内乳头状粘液瘤(IPMN)的发病率随诊断技术的发展正在逐年上升,目前占胰腺囊性病变的30%左右。IPMN的特点是具有潜在恶变的特点,还没有恶变的IPMN的10年疾病相关生存率超过95%,一旦IPMN含有侵袭性癌变5年总生存率不到前者的一半。 总的来说,IPMN癌变后的预后要好于常见的胰腺侵润性导管腺癌。麻省总院报道导管内乳头状粘液癌的淋巴结转移概率大约为30%,与典型的胰腺癌侵润性导管癌70%左右的淋巴结转移概率而言明显不同。而且大多肿瘤病理分期为II期,不同于侵润性导管癌大多都是晚期为主。 IPMN的病理分型为肠型, 胰腺胆管型,嗜酸细胞型,胃型等等,主要以肠型为主。 一般而言,IPMN从良性到恶变的过程目前仍然尚不明确。但一般认为整过程至少需要经历5-7年。其中以主胰管的恶变概率高于分支胰管,其发生概率超过50%。 从预后而言,主要根据手术病理,肿瘤分化程度,淋巴结转移,血管侵犯,手术未能完全切除,等等均是判断预后的主要依据。流行病学研究发现,淋巴结转移的IPMN5年总生存仅12%,远远低于没有发生淋巴结转移的IPMN。 治疗的主要手段是手术,根据2012年欧美胰腺癌多学科专家组的意见,主胰管IPMN无论位于胰头还是胰尾,也无论肿瘤大小均建议手术。要求手术切缘尽可能达到阴性。而对于分支胰管则需要根据囊性病变的直径大小,囊壁的厚度,与主胰管的关系,以及细胞穿刺学来具体分析是否需要手术。 手术的后续治疗目前仍在探索中,目前按照胰腺癌的管理原则对于IPMN也并不是完全适合。良性IPMN一般无需进一步治疗,而有侵润性的IPMN,根据现有的资料显示,对于肿瘤无法彻底完全切除的IPMN,或者手术中发现有淋巴结侵犯的IPMN,均建议行放化疗为主的治疗。