急性胰腺炎
重症急性胰腺炎国内外权威指南的演变及诊治进展 2017-02-05 消化界 重症急性胰腺炎(SAP)因其高死亡率在国内外研究中普遍受到关注。随着人们对SAP病理生理学和器官功能衰竭认识的不断深入，其治疗方式也随之得到发展，从最初非手术治疗为主，到20世纪70年代的外科手术为主导，发展到80年代后提出的"个体化治疗方案" 。在影像学技术和重症监护医学的飞速发展下，SAP的治疗如今已经由外科、内科、重症监护科、影像科、检验科等多学科共同协作完成。为了能够客观地认识和了解SAP诊治新要点，更清晰和明确地指导临床工作，本文通过检索20余年来国内外SAP诊治指南，对SAP国内外诊治进展作一综述。 SAP的定义及分类 01 国外关于SAP的定义及分类： 1992年亚特兰大会议制定的急性胰腺炎(AP)的分类具有里程碑式的重要意义。其首次从临床角度将AP划分为轻症AP(mild acute pancreatitis, MAP)和SAP，并明确SAP定义。AP患者合并器官功能衰竭和(或)胰腺局部并发症(胰腺坏死、急性囊肿、胰腺脓肿)为SAP。伴随着SAP诊疗工作的进一步发展，越来越多的医疗工作者发现亚特兰大分类存在一定的局限性，SAP诊断不够精确，诊断为SAP的患者过多，并且其住院病死率的差别很大，使得临床医师不能依据此标准来评估其预后，不能很好地指导临床诊治工作。其中有一部分SAP患者存在一过性器官功能衰竭和(或)局部并发症，其病死率和MAP相似，只是比MAP治疗时间长。因此对AP诊断标准及分类重新修订的要求日渐迫切。2012年，国际AP专题研讨会对亚特兰大分类和定义进行了修订。根据严重程度将AP分为MAP、中度重症急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis, MSAP)和SAP。MAP是指没有器官功能衰竭，没有局部或全身并发症；MSAP是指有短暂性器官功能衰竭(器官功能衰竭48 h，不管有无全身或局部并发症，均定义为SAP。此次修订对SAP的分类更加精确和细致，为全球范围内的医疗和科研工作者提供了统一的标准，更加有利于对SAP研究结果的比较。同时对于AP诊治和预后的判断更加细化，给予临床医师更多的指导和帮助。 02 中国SAP分类： 2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定了《重症急性胰腺炎指南》，2009年中华医学会消化病学分会胰腺病学组起草了《重症急性胰腺炎内科规范治疗建议》，两个学会分别代表了外科和内科领域，对SAP的定义、分类、并发症等内容进行阐述，其主要部分参考了1992年亚特兰大标准，但又结合我国实际情况，有所不同。不同点主要体现在以下两个方面：将SAP不并发脏器功能障碍称为Ⅰ级，并发脏器功能障碍为Ⅱ级；经过72 h充分液体复苏治疗后，仍出现脏器功能衰竭的患者为暴发性AP(fulminant acute pancreatitis, FAP)。虽然这一概念是基于临床诊治的危险因素进行分类，具有可操作性，但是缺乏确实可靠的循证医学证据支持。因此2013年在上海制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》中，正式提出不再使用FAP的概念，因为定义中提及的72 h不能反映预后，且其诊断标准之一的全身炎症反应综合征也只是部分AP的临床表现，并不能反映病情的严重程度。在之后制定的AP指南中，都是沿用了亚特兰大标准，将SAP分为MSAP和SAP，不再使用FAP的概念。 SAP局部并发症 一直以来，关于SAP局部并发症的解释，国内外都是沿用1992年亚特兰大标准，将局部并发症分为4类：急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死、急性胰腺假性囊肿和胰腺脓肿。但是随着影像学技术的飞速发展，尤其是高分辨率多排螺旋CT技术的逐渐成熟，对于胰腺和胰周积聚的位置、内容物性质、壁的厚度能进行更详细地观察和分析，从而对胰腺局部并发症的认识也更加准确。在2012年亚特兰大会议上对AP局部并发症重新进行了修订，根据有无胰腺组织坏死，以及有无囊壁包裹，划分为急性胰周液体积聚、胰腺假性囊肿、急性坏死性积聚、包裹性坏死4类。发病早期，SAP可能会出现急性胰周液体积聚或急性坏死性积聚，这两种积聚如不能自行吸收，被炎性包裹后分别形成胰腺假性囊肿和包裹性坏死。急性胰周液体积聚和胰腺假性囊肿一般会自行吸收，很少发生感染，无需特殊处理。急性坏死性积聚和包裹性坏死，一般出现在坏死性胰腺炎患者，有可能出现感染，称为感染性急性坏死性积聚或感染性包裹性坏死，根据临床需要进行引流治疗。我国近年来制定的关于AP的指南中参照了亚特兰大新修订的局部并发症的定义，除了上述并发症外，保留了胰腺脓肿这一分类。国内外都有相关报道，仅使用穿刺引流术就可以治愈胰腺脓肿，说明坏死组织很少，用包裹性坏死定义并不精确。因为胰腺脓肿结构和治疗的特殊性，所以保留了关于胰腺脓肿的概念，强调了胰腺或胰周脓液发生包裹，胰腺脓肿形成时，需早期选择创伤小的引流手术。除此之外，其他并发症还有胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。 SAP发病初期的处理 在SAP疾病进展过程中，一些炎症递质的释放引起血管通透性增加，液体进入组织间隙，导致腹水、胸腔积液、腹膜后和肠系膜水肿形成，使得有效循环血容量明显减少，进一步加剧了胰腺微循环障碍，胰腺坏死逐渐加重。同时也造成肠道缺血，肠系膜通透性增加，肠道内细菌及内毒素易位，胰腺进行性损伤加重，器官功能衰竭。尽早进行液体复苏，可以维持胰腺和肠道的微循环，减少肠道内细菌易位，减轻炎症反应。各国指南中都强调了早期液体复苏的重要性，并且对补液的人群、速度、评估等做了详细的解释和说明，其主要概括为以下几点。(1)适用人群：除外心血管和(或)肾脏疾病之外的所有患者；(2)早期复苏：在确诊的12～24 h就开始补液，之后可能获益较小；(3)输注速度：要快速输注，必要时弹丸注射；(4)首选液体：乳酸林格液；(5)补液评估：频繁对液体复苏进行再评估，以降低血清尿素氮为目的。和之前的指南比较，更进一步着重提出了补液的时效性，要早期、快速、有效地进行液体输注。考虑到SAP中防治器官功能衰竭的重要性，所以我国AP指南不仅关注液体复苏，同时也强调脏器功能维护的重要性，概括起来有几下几点。(1)液体复苏：早期快速液体复苏，输注晶体胶体液，适量补充维生素和微量元素，可以适时使用血管活性药物；(2)治疗呼吸衰竭：进行氧疗，维持血氧饱和度95%以上，如发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，需要机械通气和使用激素，有条件可以行肺泡灌洗术；(3)肾脏治疗：支持治疗，必要时透析；(4)其他脏器的维护：肝脏、消化道疾病的治疗。 抗生素在SAP中的应用 在20世纪90年代，坏死性SAP一旦发生感染需要立即手术治疗。随后的临床工作中发现，过早实施手术治疗并没有改善患者的病死率，SAP病死率仍然居高不下。并发胰腺和胰周细菌感染是SAP死亡的决定性因素，有人就提出了是否可以预防性应用抗生素来杜绝感染的发生。随后关于此类研究众多。有3项研究认为预防性广谱抗生素可以降低感染并发症的发生并且降低病死率，还有人进行Meta分析后证明预防性应用抗生素可以明显降低SAP患者病死率。但是关于预防性抗生素对预防感染无效的研究也屡有报道。由于没有确凿的证据证实预防性使用抗生素是否有效，因此国内外指南对此都持否定态度。21世纪初美国、英国和日本AP指南对于坏死性胰腺炎患者不推荐预防性使用抗生素。随后对于预防性抗生素应用的研究从未间断，直至今日，争议仍在继续。2013年美国及中国发布的AP诊治指南均未推荐预防性抗生素的应用。但是对伴有感染的胆源性或非胆源性胰腺炎使用抗生素治疗，国内外指南对此无争议。一般建议采用"降阶梯方式"应用抗生素，并且选择脂溶性强、能够通过血胰屏障的药物。 营养支持治疗 胰腺炎是胰酶激活，胰腺自身消化，导致胰腺水肿、出血、坏死等疾病状态。一直以来，学术界认为通过"胰腺休息"以抑制内分泌和外分泌功能，可以减少胰酶的激活，减轻疾病进展。基于这个理论制定了关于营养支持治疗的指导方法。在研究的早期阶段，一致认为SAP患者早期需要进行全胃肠外营养。后来认识到SAP的急性炎症反应造成了肠道黏膜屏障的破坏，而肠道营养支持可以保护黏膜功能，阻止肠内细菌和内毒素的易位，减轻炎症反应的刺激。Windsor等和Kalfarentzos等研究证实肠道支持治疗比胃肠外营养更安全，并且也能减少炎症感染并发症的发生。2005年美国、英国和中国指南相继提出SAP患者可以进行胃肠道支持治疗，但是要依据患者病情而定，未作出明确的规定。近些年来随着对营养支持治疗研究的逐渐深入，已经证实肠内营养比肠外营养在减少感染、多器官功能衰竭及降低病死率方面更加有益。据此，2013年《国际胰腺学会/美国胰腺协会循证医学基础上的AP处理指南》详细规定了AP患者行肠内营养治疗的必要性，概括为以下几点。(1)进食时间：轻症患者腹痛减轻、炎症指标改善后就可经口进食，不必等血尿淀粉酶或脂肪酶等实验室指标正常后再进食；重症患者尽早行胃肠内营养支持治疗，不能耐受的患者可行肠外营养治疗。(2)肠内营养类型：轻症患者进食无需从流质饮食开始，直接进食固态饮食；重症患者给予肠内营养要素制剂及多聚体制剂均可。(3)肠内营养形式：轻症患者经口进食，重症患者经鼻空肠管或鼻胃管均可。此后国内AP指南中也明确指出了营养支持治疗的重要性和具体实施办法，都是建议尽早进行胃肠内营养，待腹痛等症状缓解、心肺功能稳定和胃肠道功能恢复即给予肠内营养。大部分指南认为经鼻胃肠内营养和经鼻空肠肠内营养的疗效和安全性类似，但是有些指南认为部分患者存在胃流出道梗阻的情况，首选鼻空肠营养管。 SAP手术治疗指征及手术时机 20世纪70、80年代，对于SAP治疗的手术指征比较宽泛，对于存在持续性胆源性胰腺炎、感染性坏死性胰腺炎、胰腺脓肿，或者诊断不明确需要手术鉴别诊断的SAP均是手术的指征，对于无菌性坏死性胰腺>50%、稳定但不持续的疾病状态、临床过程恶化，器官功能衰竭的患者，是否需要尽早手术治疗，仍存在争议。随着研究的不断开展，发现发病早期胰腺组织尚未充分液化、局限，导致手术不能彻底清除坏死组织，会加重患者的应激反应。2002年AP外科治疗指南建议手术在14 d后进行，尽量避免早期手术。此后经过10多年的临床研究和实践工作证实，在发病4周以上胰腺坏死组织机化包裹形成后采取手术治疗对患者更加有益。该指南对于手术指征的规定更加严格。对于感染性坏死性胰腺炎首选手术治疗，对于无菌性坏死性胰腺炎选择支持治疗为主，如腹痛持续或不能进食者中转手术治疗。2013年我国的AP指南中规定，在AP早期阶段，除因严重的腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)，均不建议外科手术治疗。在后期合并胰腺脓肿和(或)感染后考虑手术治疗。手术方式的选择也不再提倡开放手术，建议微创治疗为主，首选经皮穿刺置管(PCD)或内镜下引流后再行坏死组织清除术。 总之，在对疾病的发病机制和病理生理过程的不断认识中，伴随着医疗科学技术的不断革新，新的诊疗技术和手段的出现，各国的指南也在不断更新和变化，使得在循证医学基础上制定的指南和规范能够更科学有效地指导临床以及科研工作。目前我国的SAP诊治技术已经处于国际前沿，指南的更新和完善也比较及时，临床工作者和科研人员需要不断学习新的指南内容来指导自己的临床和研究工作。
