医院是为人民服务的地方,我们常说去除病痛,可见除痛和去病具有同样重要的地位。我的多年疼痛治疗科工作生涯中还真就遇到过一位只要求去痛、不考虑去病的患者。3月份来到我的门诊,戴着金链子,身上散发着浓浓的烟味。刚在诊室对面坐下,背包都没放稳,张口就是“医生我胸口痛,你能帮我弄掉哇?”一看就是典型的上海弄堂爷叔形象,只差人字拖和香烟这两样道具了。“您为什么痛呢?”“估计是颈椎手术没做好,他们说你这里打针能打好。”拿X线平片一看,颈椎上内固定都在位,颈椎没啥大事,但肺上应该透亮的部分有点不正常。又翻出电脑上以前的胸部CT,发现是肺部占位。问他肺怎么回事,他满不当回事地说:是肺癌呀,不想治了,只要不疼就行。再次研究胸片,发现肿瘤局限,射频肋间神经应该有效,不过放鞘内镇痛泵对他的获益和付出比值不高,随便他选吧。但我还是按照癌痛阶梯治疗的理念,建议他优先选择前者。他爽快的接受了这个建议。一套交钱、走医保的程序后,他已经趴到治疗床上。我在超声的精准引导下,开始对其右侧胸8到胸12的支配肺癌区域疼痛的肋间神经,进行逐一射频,做到一半时,他自觉疼痛已明显减轻,问我能管多少时间。我看机会来了,赶紧告诉他,如果肿瘤治好就可以管很长时间,如果肿瘤继续发展那还会更疼,接着劝他尽快去呼吸科做支气管镜,取个活检明确肿瘤病理性质,选取合适靶向药物,多活个几年是最起码的。没想到他一脸不屑的对我说,早就到呼吸科“考察”过了,做气管镜和吃化疗靶向药纯粹就是折腾人还不能保证治好,而且还要戒烟,简直要命,横竖都是死,我的要求不高,不痛就好。说了声谢谢,他就走了。你开心就好。我只能这么想。虽然射频后胸口已经不怎么疼,但架不住他固执己见,不治肿瘤,不戒香烟,整日将“我这个人就这样了”挂在口头,又断断续续来来我门诊坐过几次,说些车轱辘话,什么到底是不是肺癌,有没有什么偏方之类的。一来二去,倒也熟了。眼瞅着他肉眼可见地变瘦,连门诊护士小姐姐也忍不住劝他去呼吸科看看。又过了3个月,他瘦得愈发厉害。这一日,他照常来到我的门诊。“怎么,又疼了?”“嗯,疼得吃不下饭”。爷叔还是很修养的,没怪我语气中的揶揄。只是脸色很难看,是那种病重的难看。“估计肿瘤长大扩散了”,我也直接了当地告诉他。“要不你去呼吸科看看吧。”“我不去,我才不做活检,不吃化疗靶向药,不疼就行了。”还是这个倔脾气。“那你听我的,去做CT复查,估计肿瘤扩散长大了”。待办理完芬太尼贴剂手续备案,他用上了强效镇痛药。我趁机发起新一轮的反复说教,加之实在是疼得利害,他终于答应去做一次CT复查。果不其然,右肺肿瘤几乎占据整个右肺!哎,眼下即便是加大射频范围,也无法缓解疼痛了。“现在怎么办呢?止痛药是有点用,但我一吃就头昏,胸口也疼得厉害,饭还是没法吃。”“要不我给你做个小手术吧,放一个可以自动给药的小药盒到你肚皮下面,再连根管子到你疼痛的中枢那里,你就不用吃药,头晕这些副作用也会消失。而且小药盒用的药只有你现在用的1/300,止痛效果更好。”没办法,再不治疗的话,他的癌痛会加速发展,目前也只有鞘内镇痛泵能解决他的问题,满足他从始至终强调镇痛副作用小的要求了。“好,我相信你,那今天能给我做手术吗?”“只要你点头,我今天就给你做好。”接触这么长时间,我太了解他的倔脾气,要是今天不做,他会时时来催你。虽然彼时已近中午,但根据以往多次手术的经验来看,估计1个半小时就能做好。接下来就是办理日间病房的入住,进行抽血、心电图等一系列常规术前检查准备。2小时后,他躺在了手术室里。我们一边聊着一边在手术切口和穿刺点打了局麻,再将导针穿入椎管内,导管沿着导针顺利抵达他的疼痛神经汇聚中枢位点T5——一张X线照片证明了导管间端位置正确。我告诉他差不多了,爷叔淡淡地说针刺还是有点痛的。紧接着,足够他用半年的镇痛药盒子联上导管,被埋到他的肚皮下面。缝合后,药盒机器一经启动,开始将药物经精准输注至癌痛信号汇聚的脊髓位点。第二天一早,我去查房,他正端着一大碗面条吃,看来是真不痛了。见我来,他便吵着要出院。我看伤口穿刺点的状态都不错,就依了他,顺便又劝他去检查肿瘤细胞,接受系统的治疗,说不定能治好。他依旧两手一摆:我下午去公证把财产给家人朋友公证好,然后继续抽我的烟、喝我的酒,我这人就这样了,要求不高,不痛就行!你开心就好。我也只能这样想了。不知不觉又过去快3个月了,爷叔一点都不跟我们联系了,门诊小姐姐也担心说好长时间没见他,不知情况如何。下班后,当着全体疼痛治疗科同事面拨通了爷叔电话,“咋样?需要调整下药物剂量吗?”“好啊,你们医院人多排队嫌烦,我去社区医院看了,肺上有点感染,感觉酸。可能最近抽烟厉害了,其他都还好。”年轻的同事立刻自告奋勇上门去给他用体外遥控器调整药物,他在感谢同时还在抱怨家里人管他抽烟有点严,现在只能躲在楼下小区花园抽烟了……让每个疼痛患者有尊严的自由支配自己生活,是我们疼痛治疗科工作的目标。大约又过了3个月,家人电话打过来告诉我们爷叔有尊严的离开了这个世界,科里同事寂静了一会,现在大家还常想起他。爷叔从诊断肺癌到离世时间是13个月。
随着医疗技术的进步,肿瘤已经不再是“不治之症”。相当部分的肿瘤可以通过靶向药物、介入微创和化疗等方法控制直至痊愈。但治疗的过程中患者如何让肿瘤患者如同正常人一样有质量的生活和工作是我们未来肿瘤辅助治疗的重点。长海医院疼痛治疗科在多年的肿瘤癌痛相关性的治疗和输液港植入的经验基础上每周一下午开出了“肿瘤癌痛与输液港”专病门诊。致力于为肿瘤治疗患者提供平台支持,消除肿瘤癌症疼痛和为需要化疗患者植入输液港以避免化疗药物损伤血管和消除反复穿刺的痛苦。工作目标是构建患者个体化的抗肿瘤辅助平台,致力于让患者有尊严的自由支配个人时间。在这里肿瘤患者可以得到的服务:1、个体化的镇痛方案大约60%以上的肿瘤患者会在不同的肿瘤阶段经历疼痛。当经历疼痛时请先不要紧张。我们经验和研究发现肿瘤患者早期疼痛大多与肿瘤无关,大多与精神紧张、痛觉过敏或者化疗靶向等药物对神经损伤造成神经病理性疼痛等副作用,可以进行正规治疗缓解。对于明确肿瘤相关的疼痛则接受正规和个性化的肿瘤癌痛治疗方案。主要包括口服药物,介入治疗肿瘤疼痛支配神经直至植入最先进的鞘内镇痛系统可以保障消除患者肿瘤相关的疼痛。2、输液港的植入咨询对于接受化疗的患者,担心反复多次的穿刺血管痛苦和化疗药物损伤外周静脉的前臂穿刺针眼难看,可以选择我们的输液港植入技术。避免反复血管穿刺和化疗血管损伤等问题,进行正常的生活不受干扰。3、鞘内镇痛泵植入后治疗如果已经接受了目前主流先进的癌痛治疗技术—全自动鞘内植入系统而需要改进镇痛效果,欢迎到治疗科专病门诊调整剂量和配方更加符合患者个体化和病程阶段的镇痛需要。我们会根据丰富的植入和管理经验为植入鞘内镇痛泵的患者提供个体化、符合病程阶段疼痛特点的优化剂量和配方调整。
1鞘内镇痛泵为什么能止痛,为什么顽固性慢性疼痛患者适用?鞘内镇痛泵主要由泵体储存止痛药物并经一根导管精准的按照患者疼痛强度需要将药物输注到疼痛信号第一汇聚位点—脊髓相应中枢节段部位处来直接阻止疼痛感觉而不影响正常的感觉(如冷热和触觉等)和运动功能。由于直接作用于痛觉信号中枢汇聚位点,所以作用确实,结合我们临床经验体会,比较适合于顽固性长时间疼痛患者如癌痛,慢性胰腺炎等疼痛。全植入全自动的鞘内镇痛泵可以24小时自动持续输注止痛药物,患者口服镇痛药物会迅速减量直至停药,适合于口服过多药物胃肠道反应严重的疼痛患者如癌痛患者。2鞘内镇痛泵里的药物长期使用会产生依赖性甚至上瘾吗?鞘内镇痛泵药物作用于疼痛传入汇聚的第一位点脊髓相应中枢节段部位,镇痛药物剂量和浓度极低,相当于平时口服剂量的1/300,仅消除疼痛感觉。而药物依赖性和成瘾的镇痛药物受体则主要位于大脑更高级中枢,距离药物作用区域远,小剂量药物很难扩散过去。产生依赖性甚至成瘾的风险极低。临床工作中我们为一些长期口服大剂量镇痛药物镇痛不满意的癌痛患者实施了鞘内镇痛泵植入术后镇痛效果满意,但反而出现药物戒断反应的现象,也证实了鞘内使用镇痛药物成瘾性风险远小于口服镇痛药物的推测。3植入鞘内镇痛泵是手术吗?创伤大吗?植入全自动鞘内镇痛泵是一个微创手术,可以在神经阻滞下完成(大部分不需要全身麻醉,恢复较快)。在我院日间病房入住,手术时间顺利情况下不到2小时,患者住院2到3天调整镇痛剂量效果满意就可以出院恢复正常生活了。4病情变化,疼痛也会变化,剂量可以调整吗?随着病情好转或加重疼痛程度也会改变,可以使用体外的遥控器来根据病情和疼痛程度调整植入体内镇痛泵的给药速度来配合原发病如癌症或胰腺炎的治疗。5药物用完怎么办?药物接近结束时(一次加满可以用数月直至半年甚至一年,电力可用到5年左右),可以来医院直接用注射器将药物经皮肤注入泵内加满后继续使用,不需要手术。6非肿瘤癌症的慢性疼痛也可以用吗?需要经过我们详细评估后决定能否使用,一般我们评价标准是顽固性疼痛并影响睡眠(如慢性胰腺炎疼痛超过3个月,胸腰椎术后半年疼痛无任何改善),口服止痛药物剂量较大而且疗效不满意时考虑植入鞘内镇痛泵。植入后患者需要更积极配合原发疾病治疗,如胰腺炎等原发疾病情缓解后相应的调整减少药量,康复后从体内取出鞘内镇痛泵,恢复正常生活。