前几日,一位患者从咨询网站上找到了我咨询问题。她妈妈是一位低分化胃腺癌患者,接受含铂类药物化疗结束已经有1年多时间了,但化疗虽然结束,但妈妈却因为化疗相关并发症而痛苦不堪:一年多了,她四肢麻木症状异常严重,只要天气稍微凉一点,四肢麻木就加重,特别是双侧下肢,麻木、疼痛、冰凉感特别严重,就是在大夏天穿上厚厚的棉裤和几层袜子,也感受不到任何温度,脚像很多绳子勒着一样,走路没劲,也走不远,严重影响了生活质量。先后经过中药泡脚、甲钴胺、神经妥乐平、维生素B、谷维素、神经生长因子、中医推拿、针灸等治疗,都没有什么效果,患者这一年多里痛苦不堪,对生活也失去了信心。 (图1:患者真实病情)病史很清楚,因此诊断也很明确。这是化疗相关周围神经病变(chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)。CIPN具有进行性、持久性、不可逆转的特点,临床主要表现为应用一些化疗药物后,四肢疼痛、麻木和对温度的感觉异常,且以手脚末端为重,病变呈对称分布。CIPN的严重程度取决于化疗药物种类、用药时间及化疗周期、用药总量以及患者是否存在基础周围神经病变。一些化疗药物极易引起CIPN,如铂类、紫杉醇、长春新碱和硼替佐米等。有研究表明,铂类联合紫杉醇化疗结束后1个月,约68%的患者会出现CIPN症状,化疗结束6个月以上仍有30%的患者存在CIPN。总化疗周期结束后,CIPN可能继续发展并恶化,所致疼痛麻木常持续数月至数年。许多患者由于CIPN及其相关并发症,导致化疗药物用量减少,严重影响了治疗效果,降低了患者的生活质量,带来了沉重的医疗负担。甚至很多初治肿瘤患者因为严重的CIPN放弃了肿瘤治疗。目前,CIPN的机制尚不完全明确,近年来研究发现的CIPN可能的发生机制有:线粒体损伤和氧化应激反应的增加,离子通道的改变,神经炎症反应及外周神经的结构改变。这些改变导致病人出现严重的感觉异常(疼痛、痛觉过敏、针刺感和麻木感),运动神经功能减弱(肢体或全身无力,肌肉痉挛或步态异常)以及自主神经症状(微循环障碍、出汗异常、头晕和/或位置变化性晕眩)等。化疗所致周围神经病变(CIPN)没有特别有效的治疗药物。除局部保暖,不接触凉水等常规注意外,度洛西汀、文拉法辛、加巴喷丁、普瑞巴林、地昔帕明、去甲替林、维生素E等药物性治疗,中医针灸、红光等物理治疗以及神经营养药物应用,对轻中度CIPN可能有一定治疗效果,但对于大部分的CIPN,尤其是严重病例(比如以上这位患者)效果并不理想,从而导致许多病人和前面这个病例一样,麻木、冰凉、疼痛整日持续,给病人生活质量带来严重影响。由于CIPN主要影响的是四肢病变,而四肢的血管舒缩均受到交感神经调控。当腰交感神经受到阻滞后,下肢血管舒张,微循环改善,对于CIPN患者来说,会出现明显的下肢循坏改善,原来冰凉的下肢会立即温热如暖春,同时,由于微循环改善,原来的神经炎症得以消除,营养供应增加,因此麻木、疼痛症状也会逐渐得到改善。同样,当颈胸交感神经节受到阻滞后,相应上肢的冰凉感和麻木疼痛症状也会明显减轻。因此,交感神经阻滞对于CIPN具有较好的治疗作用。事实也表明了交感神经阻滞对CIPN的良好治疗效果。对于前面这位患者,住院后,我们采用了CT引导下腰交感神经节阻滞治疗(见图2):消毒铺巾,CT引导下将两根细长的穿刺针(直径只有0.7mm)穿刺到腰交感神经节位置,给予交感神经射频调控并联合神经阻滞药物后,拔出穿刺针。微创手术历时1个小时左右,术后甚至连针眼都看不到。术后治疗效果非常明显:术后当天,患者1年多来穿棉裤加几层袜子都感觉冰凉的双侧下肢,第一次感受到了温热感,甚至不穿袜子都感觉特别暖和。同时,由于微循环改善,血流供应增加,神经炎症缓解,患者麻木和疼痛症状也明显减轻,而且没有任何不良反应发生。根据经验,随着时间的延长,患者症状改善会越来越明显。 目前,我们已经为几十例化疗相关周围神经病变患者进行了以交感神经阻滞为特色的综合治疗,效果均非常明显,病人反响非常好。 (图2:腰交感神经阻滞示意图)由于交感神经阻滞的特殊治疗作用,目前这种治疗方案已经越来越广泛地被应用到四肢灼性神经痛、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、多汗症、幻肢痛、残端痛等。有研究表明,对于乳腺癌相关的上肢淋巴水肿和宫颈癌导致的下肢淋巴水肿,交感神经阻滞也能起到非常好的消除水肿的作用。对于肿瘤患者,我们不应该单纯把目光放在肿瘤治疗上,而忽视肿瘤和肿瘤治疗相关并发症,比如疼痛,比如营养不良,比如化疗相关周围神经病变,比如淋巴水肿和恶性胸腹水......因为这些不仅仅会严重影响病人生活质量,给肿瘤病人带来痛苦,甚至很多病人还会因为这些严重的合并症和并发症失去进一步治疗机会而不得不放弃肿瘤治疗。用各种有效手段,治疗肿瘤相关合并症和并发症,改善肿瘤病人生活质量,让他们活得更加舒适,并且更有利于后续肿瘤治疗。这,就是疼痛康复与姑息医学科的工作意义。————————————作者简介:谢广伦,医学博士,主任医师,硕士研究生导师,河南省肿瘤医院疼痛康复与姑息医学科行政主任。专业擅长:肿瘤疼痛、肿瘤康复与肿瘤姑息治疗
前两天参加一个饭局,有朋友问我做什么工作,我告诉他我在肿瘤医院做肿瘤疼痛和肿瘤康复工作,这位朋友很吃惊:“肿瘤病人还能康复?”河南省肿瘤医院疼痛康复与姑息医学科谢广伦河南省肿瘤医院疼痛康复与姑息医学科谢广伦是啊,在很多人眼里,只要得了恶性肿瘤,那就是意味着死亡,不甘心的,到医院进行手术、放疗、化疗,去寻找希望;还有的,就干脆什么肿瘤治疗都不用,一直到肿瘤肆意蔓延后去世。肿瘤病人,尤其是肿瘤中晚期病人,还可以谈康复?是真的吗?这句话让我想起了我近期的几个病人。一位是一个七十多岁的肺鳞癌患者,2017年因为剧烈疼痛来到我们科室的时候,肿瘤已经转移到胸膜和肋骨,靶向治疗后进展,粒子植入后效果不佳,每天应用160mg吗啡还控制不住疼痛,因为肺癌合并感染,还伴有营养不良和剧烈咳嗽,由于体质太差,后续治疗也无法进行。来到我们科室后,我们先用自控镇痛控制了疼痛,然后抗感染和支持处理,待疼痛控制,感染控制以及身体状况基本恢复后,又联系了内科、免疫治疗科和放疗科一起会诊,重新取了活检,并根据二次活检结果重新制定了肿瘤治疗方案。治疗效果很不错,肿瘤很快缩小。然而在治疗过程中又间断发生了疼痛加重、间质性肺炎等情况。通过我们进行调整药物、神经阻断以及对症支持处理后,均恢复满意。到2019年重新复查肿瘤的时候,身体各方面均达到正常标准,肿瘤也基本没有了活性。疼痛也逐渐减轻,止痛药物也逐渐减少,但由于原来长期大剂量的阿片药物应用,老先生在减量过程中又发生了戒断反应,我们通过药物调整和指导,再加上老先生自己的努力,完全停止了一切止痛药物。近期复查,他肿瘤活性完全消失,像正常人一样生活,也没有再应用任何止痛药物,这段时间,正在老家忙着给自己盖别墅。这,就是肿瘤康复。另一位是八十九岁的老画家,前列腺癌骨转移,去年7月份,因为肺部感染、疼痛、意识模糊住院。来的时候可以说是生命垂危:除了肿瘤进展、感染和疼痛外,由于几天没有进食,病人还产生了严重的电解质紊乱:血钾2.8,血钠104(这么异常的数值我也是第一次见)。然而,通过我们的精心治疗后,病人一般情况逐渐恢复。十多天的时间,就达到了出院标准,后来,我们又通过相关专家调整肿瘤治疗方案并给予了后续治疗建议。一年多过去了,他目前是什么情况?老先生肿瘤控制稳定,完全停用了止痛药物,生活可以完全自理,在开心地过九十大寿,生活质量比老伴好的多(老伴是脑梗后遗症,生活完全不能自理)。这,也是肿瘤康复。还有一位,是两个多月前的一位五十多岁的患者,因为肺癌来住院,来的时候是救护车拉过来的,一般情况极差,肺癌广泛转移,肺部感染,呼吸困难。按照他的情况,如果不治疗的话,估计预期生存期不会超过一个月。但他的情况很麻烦:肿瘤广泛转移,身体条件太差,没有手术机会,根本耐受不了化疗和放疗。我们科室经过讨论后,最终制定了精密的治疗方案:首先加强抗感染治疗,并增加营养,尽可能迅速改善改善病人情况,使其能够耐受后续治疗;然后,谨慎应用当前病人最有可能耐受也是最有可能有效的先进治疗方案:免疫治疗联合靶向治疗。通过我们的联合治疗后,患者产生了奇迹般 的变化:原来一天到晚躺在床上吸氧的他,感染得到控制,身体状况逐渐好转,回家的时候,已经可以完全脱离氧气,适当下床活动。第二次过来治疗,病人是走着来住院的;这个月来进行第三次来治疗,病人自己开着车过来!复查肿瘤:缩小了一大半,按照目前的治疗判断,病人完全有痊愈的可能!这,还是肿瘤康复。这样的例子在我们科有很多,不胜枚举。其实,肿瘤治疗就像一场大型战役,需要全方位各方面都进行努力才能取得最终的胜利。战争的胜利,将帅指挥得当、战士优秀、武器精良固然非常重要,但架设桥梁、粮草供应和战地医院等各方面也是绝对不可缺少。进行肿瘤系统治疗时,病人、家属和医生的治疗决策就相当于战争中的将帅;好的治疗药物和技术手段,相当于优秀的士兵和精良的武器;而肿瘤康复治疗,则相当于铺路架桥、粮草供应和受伤战士救治等后勤保障。肿瘤康复治疗,指的是在肿瘤治疗过程中,通过各种技术手段,治疗肿瘤相关疾病(如疼痛、营养不良等)并控制相关症状(如感染、乏力、水肿、胸腹水、胃肠道功能障碍等),在恢复肿瘤病人身体状况提高肿瘤病人生活质量的同时,使肿瘤病人身体条件处于最佳状态,从而更好地进行后续肿瘤治疗。这,就是肿瘤康复治疗的意义。——————————————————————————作者简介:谢广伦,医学博士,河南省肿瘤医院疼痛康复与姑息医学科主任。学术兼职:中国医师协会疼痛科医师分会委员;中华医学会疼痛学分会癌痛学组委员,CSCO肿瘤支持与康复专家委员会委员,河南省生命关怀协会疼痛康复委员会主任委员,河南省医师协会疼痛医师分会副会长,河南省医学会疼痛学分会常委兼癌痛学组副组长。专业擅长:难治性疼痛(如癌痛、神经痛和术后慢性疼痛)、肿瘤康复与肿瘤姑息支持治疗。
近日,台湾知名体育主持人傅达仁因不堪忍受胰腺癌折磨,赴瑞士实施'安乐死”的最后视频曝光,从而引发整个中国对“安乐死”合法化的讨论。作为一名肿瘤专科医院的医生,我见过无数癌症终末期的病人离世。对他的选择,我表示理解。但同时,正因为我是肿瘤医院的疼痛科医生,也为他不远万里花300万选择安乐死而感到遗憾和不值。我表示理解,是因为疾病和疼痛已经让他生不如死;而我感到遗憾和不值,是因为如果有专门的疼痛专科医生来为他解除疼痛,让他不再遭受疼痛的折磨,或许,他就不会因此而选择这种让大家看起来“极端”的方式。至少,会开开心心地活几个月后再选择。 为什么这样说? 大家都知道,傅达仁患的是胰腺癌。这种肿瘤很麻烦,被称为“癌中之王”。之所以被这样称呼,一是因为这个肿瘤恶性程度高,而且治疗手段有限,一旦发现,往往都是晚期,也没有特别好的治疗方案,因此,治愈率很低。据统计,即使在欧美,一旦被诊断为胰腺癌,其5年生存率也小于10%。不少名人,如前国家领导人黄菊、前卫生部部长陈敏章、苹果创始人乔布斯、著名歌唱家帕瓦罗蒂等都因为这个病去世。二是因为这个病很折磨人,往往一开始发现就是伴有疼痛,让很多病人痛不欲生。一般是上腹部疼痛,最开始比较轻微(在没有被诊断出来的时候,往往被当做胃病来看而容易误诊),可是后来越来越重,许多病人还伴有腰背部疼痛,只能弯着腰才会稍微好一点,还有的病人痛的整夜睡不着,只能坐着睡觉。对病人来说,确实可以用“生不如死“来形容。傅达仁就是如此,正因为疼痛给他带来了不堪忍受的痛苦,所以他宁愿花费300万,从此离开自己爱着也爱着自己的妻子和孩子,远赴瑞士实施“安乐死”。对此,我表示理解。但是,他的疼痛就只有选择“安乐死”才能解除吗? 并非如此!一般来说,癌痛治疗首选药物治疗。WHO推荐的三阶梯药物治疗可以使80%的癌痛病人的疼痛得到控制。阿片类药物(如曲马多、美施康定、奥施康定、芬太尼透皮贴、吗啡片等)治疗是癌痛治疗的主要药物,但阿片类药物的常见不良反应如恶心呕吐、便秘以及病人对成瘾的顾虑等因素在一定程度上也限制了单纯药物治疗对疼痛的控制程度,有大约10-20%的病人,药物无法控制,或者因为严重不良反应而使病人难以接受,对于胰腺癌等腹部肿瘤导致的疼痛更是如此。就像傅达仁老先生一样。原因如下:1、胰腺癌导致的腹痛往往属于对阿片类药物不完全反应的疼痛,要想控制这种疼痛,有时需要较大剂量阿片类药物;2、胰腺癌病人本身就会出现比较严重的恶心呕吐和胃肠功能紊乱,而大剂量阿片类药物的应用又使病人的这些症状雪上加霜,所以,即使病人疼痛能够控制,恶心呕吐和便秘等严重的不良反应也会使病人的生活质量大大降低。 正因为如此,许多胰腺癌患者的疼痛往往得不到良好控制,即使吃了大量的止痛药物或者每天打很多支吗啡杜冷丁之类的止痛药,依然整夜整夜地睡不着,许多人只能坐着或者弯着腰才能得到一些缓解。根据媒体报道,傅老先生就是如此。 然而,如果吗啡这样的止痛药物就缓解不了的疼痛,就无法可治,就只能痛苦一生,甚至被迫去选择“安乐死”吗?有没有更好的方法,让病人既能控制疼痛,又能减少大剂量吗啡带来的不良反应,让病人更加舒适,从而使生活质量得到提高呢? 我的答案是:有!而且还不止一种! 由于胰腺、胆管、胃以及十二指肠等上腹部器官的感觉传导主要是由腹腔神经丛来支配的,因此,第一种方式,我们可以通过腹腔神经丛毁损技术,使胰腺癌发出的的疼痛信号不向大脑传递(就类似于将电线掐断,使电流不向灯泡传导,这样,灯泡就不会亮)。这样,病人的疼痛就会得到良好控制,病人应用的阿片类药物也会大大减少,甚至停用止痛药物,恶心呕吐、便秘等症状也因此而大大减轻。同时,由于腹腔神经丛是交感神经丛,被阻断之后,肠蠕动会加快,在一定程度上也减轻了便秘等不良反应。那么,哪些病人适合做腹腔神经丛毁损呢?腹腔神经丛毁损止痛效果怎么样?怎么做?有什么不良反应?创伤大吗?我们一一来解答: 1、由于从胃到横结肠上端的神经基本上都由腹腔神经丛支配,因此,不只是胰腺癌,还有胆管癌、胃癌、肝癌以及其他部位肿瘤转移至腹膜后导致的上腹部疼痛,都可以通过腹腔神经丛毁损来缓解。 2、既往研究表明,腹腔神经丛对上腹部肿瘤导致的癌性疼痛有效性比较高,尤其是胰腺癌导致的腹痛和腰背部疼痛,其有效率可以达到80%以上,经验丰富的医院,如果适应症选择得当,穿刺精确,有效率甚至可以达到90%以上。 3、腹腔神经丛一般位置比较固定,基本是位于腹主动脉前方,腹腔干下方。所以,可以在CT引导下,用直径0.5mm的超细穿刺针,精确地将针尖穿刺到腹腔神经丛周围,注射毁损药物即可。因此,创伤非常小。小到什么程度?做完后,可能连针眼都看不见。由于其创伤小,所以即使体质较差的病人也能耐受。 4、腹腔神经丛是交感神经丛,而支配我们四肢活动的是脊神经,两者性质不同(就类似于不同的电线和电路系统),因此,腹腔神经丛毁损一般不会导致下肢瘫痪等并发症。但毁损后交感神经受到抑制,迷走神经相对亢进,可能会有一过性低血压(一般在几个小时以内,补液即可)和腹泻的可能(一般会持续1周左右,对症处理即可。以前便秘的病人可能便秘会因此而改善)。 5、鉴于腹腔神经丛毁损对上腹部疼痛控制有效率高,创伤小,而且不良反应相对较轻,因此,许多指南均推荐有适应症的病人应尽早进行(比如,小剂量阿片类药物控制不佳或不良反应不能承受即可进行),而不是非要等到大剂量药物治疗效果不好后再进行,早做早受益。 6、由于神经再生和肿瘤进展等原因,腹腔神经丛毁损的效果持续时间一般为3-6个月,但疼痛再次加重之后,可以重复进行毁损使疼痛再次得到控制。由于CT引导下腹腔神经毁损术对胰腺癌等肿瘤引起的上腹部疼痛止痛效果好,创伤小,对体质较差的患者也可以适用。而且应用越早,止痛效果越好。河南省肿瘤医院疼痛科每年做类似手术一百多例,截止到目前已经有六七百例患者通过这种止痛方式缓解了痛苦。傅老先生既然能够不远万里远赴瑞士,那么,他的体质虽然差,但也足够可以承受这个微创手术了,而且这种微创手术最适合胰腺癌患者,因此估计效果也不会太差。然而,遗憾的是,傅老先生并没有使用这种镇痛方式。不仅如此,对于一部分腹膜后肿瘤转移的患者,我们还可以通过这种方式,既毁损了神经止了痛,还可以直接毁损肿瘤,使肿瘤部分缩小或者完全消失,达到一举两得的效果!再退一步来说,由于CT引导下腹腔神经毁损术对胰腺癌等肿瘤引起的上腹部疼痛止痛效果可以达到80-90%以上,即使有10%几率效果不佳,那么我们还可以采取另外一种方案:鞘内药物连续输注镇痛。这种方式治疗难治性癌痛效果更好,即使许多病人药物治疗一点效果都没有,它依然能够发挥出良好的镇痛作用!那么,什么是鞘内药物连续输注镇痛呢? 我们知道,阿片类药物如吗啡等,必须到达大脑和相应的受体结合才能达到止痛效果。然而,我们口服300mg吗啡,经过口服消化吸收后只有100mg才能到达血液,而最后到达大脑起到止痛作用的,只有仅仅1mg! 鞘内药物连续输注镇痛,就是将一个非常细的特殊柔软导管经过腰部穿刺(类似于剖腹产手术时的腰麻)植入到患者脊柱包绕的蛛网膜下腔,另一端埋置到皮肤下面,外面接一个电子镇痛泵,通过很细的针头与皮肤下的导管连接,持续给予止痛药物,止痛药物可以通过这个特殊导管直接进入脑脊液,通过脑脊液循环到达病人的大脑中枢起到止痛作用,具有止痛效果好的特点,同时由于应用的止痛药物剂量只有口服的几百分之一(理论上鞘内应用1mg吗啡就可以达到口服300mg吗啡的效果),因此胃肠道刺激、恶心呕吐和便秘等不良反应也大大降低。所以特别适合那些口服或者静脉药物疼痛控制不佳或者不良反应重的病人使用,可以达到长期止痛效果。花费也不高,耗材费和手术费一共也就一万多一点,病人也能够负担得起(即使是最好的全植入式的装置,也就十多万,对于花费300万去安乐死的傅老先生,一样能够负担得起)。目前,河南省肿瘤医院已经通过鞘内药物连续输注镇痛这种方式缓解了近两百例打吗啡都效果不好的难治性癌痛患者,取得了非常好的疗效。根据我的经验,这种止痛方式应该会对傅老先生也很有效。然而,遗憾的是,傅老先生也没有应用。 由上所述,傅达仁老先生因为不堪忍受癌痛的折磨(当然,不仅仅是癌痛),而选择不远万里远赴瑞士实施“安乐死”,这种精神值得钦佩。也由此在全国范围内引起了一场关于“安乐死”的大讨论。然而,如果没有疼痛的话,谁愿意去这样做?谁不愿意安安心心快快乐乐地活着? 希望更多的癌痛患者,不要像傅老先生一样,遭受这么多的疼痛折磨。要尽早和疼痛专科联系,帮助患者更好地解除痛苦。 中国没有“安乐死”。而我们疼痛科,则能通过多种手段,让癌痛患者选择“安乐活”,不但能够减少痛苦,提高生活质量,而且能够活的更好,而且活的更长!作者简介:谢广伦,医学博士,副主任医师,副教授,郑州大学附属肿瘤医院疼痛科副主任。专业擅长:难治性癌痛及肿瘤姑息支持治疗。 学术兼职:中国医师协会疼痛科医师分会委员兼神经病理性疼痛学组委员,中华医学会癌痛学组委员,中国生命关怀协会理事,中国生命关怀协会疼痛诊疗专业委员会常务委员,中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛委员会委员,中国抗癌协会肿瘤姑息与康复委员会难治性癌痛学组委员,河南省生命关怀协会疼痛康复委员会主任委员,河南省医师协会疼痛医师分会副会长,河南省医学会疼痛学分会常委兼癌痛学组副组长。