恶性肿瘤继发输尿管狭窄的超声引导经皮穿刺顺行输尿管支架管置入治疗于友涛1,陈辉2,杨光1,李陆鹏1,张晶岩1,何东风11.哈尔滨医科大学附属第三医院介入科黑龙江哈尔滨1500402.哈尔滨医科大学附属第三医院泌尿外科通讯作者Email:erchenhui@hotmail.com[中图分类号]R[文献标识码]A[文章编号]1001-通讯作者:陈辉Email:erchenhui@hotmail.com【摘要】目的探讨超声引导经皮穿刺顺行输尿管支架管置入术治疗恶性肿瘤引起的输尿管狭窄导致的肾功能衰竭的应用价值及安全性。方法对11例恶性肿瘤导致的双侧输尿管狭窄导致的肾后性肾功能不全的患者,经超声引导下行双侧肾盂穿刺,经三维数字减影确定病变范围、走行及长度,透视下双侧顺行放置输尿管支架管,术后观察肾功能恢复情况。结果11例共22只输尿管支架管置放术均一次成功,无严重并发症出现。术后1周血肌酐、尿素氮恢复正常。术后经肾脏超声、CT随访检查,肾盂、输尿管扩张积水均消失,患者腰痛症状消失。术后生存时间4~12个月,平均5个月,患者最终因肿瘤进展而死亡。结论超声引导经皮穿刺顺行输尿管支架管置入术,治疗原发或转移性恶性肿瘤引起的输尿管狭窄导致的肾功能衰竭安全可靠、并发症少,可有效延长患者的生存期,改善生存质量。【关键词】超声引导;恶性肿瘤;输尿管狭窄;肾功能衰竭;输尿管支架管;作者简介:于友涛,硕士,硕士生导师,副教授。Tel:0451-86298327,Email:yuyoutao@126.comPercutaneousPunctureUltrasound-guidedofUreteralStentfortheTreatmentofUretericStenosisDuetoMalignantTumorYuyoutao1,Chenhui2,Yangguang1,Lilupeng1,Zhangjingyan1,Hedongfeng11DepartmentofInterventionalradiology,theThirdaffiliatedHospitalofHarbinUniversity,Harbin,HeilongjiangProvince,China1500402DepartmentofUrology,theThirdaffiliatedHospitalofHarbinUniversity,Harbin,HeilongjiangProvince,China150040【Abstract】Objective:ToevaluatethetherapeuticvalueandsafetyoftheUltrasound-guidedpercutaneouspunctureantegradeplacementofureteralstentforthetreatmentoftherenalfailure.Method:UltrasonicguidebilateralPCNwasdonein11casesofacutemalignantobstructiverenalfailureresultingfrombilateralureteralobstruction.Afterexaminingthesize,growthdirectionandlengthofthepathologicalchangewiththe3-Dimensionaldigitalsubtraction,thebilateralantegradeureteralstentplacementwasattemptedfluoroscopicviewingly.Therecoveryofrenalfunctionwasobservedaftertheoperation.Results:22procedureswereallsuccessfulinthefirstattempt.Nootherseriouscomplicationsoccurred.Aweekafterthetreatmenttheserumcreatinineandurealevelsreturnedtonormal.ThroughtherenalultrasonographyandCTfollow-upexamination,wefoundthehydornephrosis,hydroureterectasisandlumbagosymptomoftheabove11patientsdisappearedafterthetreatment.Thesurvivaltimeofthe11patientsafteroperationis4monthsto12monthsaveraging5months.Eventually,thepatientsdiedduetotheirtumorprogression.Conclusion:Theimageguidepercutaneouspunctureantegradeplacementofureteralstentinthemanagementofrenalfailureresultingfromtheprimaryofmetastaticmalignanttumorsureteralobstructionissafe,reliableandlesscomplications.Furthermore,itcanprovidetheprolongationofpatients’survivalspanandimprovethelivingqualityofpatients.【Keywords】 Imageguide; Malignanttumor; Ureteralobstruction;Renalfailure; UreteralstentAbouttheauthor:Yuyoutao,MasterofMedicalScience,SupervisorofMasterStudents,Associateprofessor.Tel:0451-86298327,Email:yuyoutao@126.com下腹部肿瘤、盆腔肿瘤以及转移的淋巴结、盆腔手术或放疗后形成的瘢痕组织,均可压迫输尿管引起输尿管机械性梗阻,造成输尿管及肾盂积水,最终均出现肾积水及肾功能受损,乃致肾功能衰竭。对于这种患者,如果通过外科手术是难以解除梗阻的。2008年2月~2010年10月,我们对我院11例由恶性肿瘤引起的输尿管狭窄、无尿、肾功能衰竭的患者,采用超声引导经皮穿刺顺行输尿管支架管置入术方法治疗,取得了较为满意的疗效。本文旨在对超声引导经皮穿刺顺行输尿管支架管置入术治疗恶性肿瘤引起的输尿管狭窄导致的肾功能衰竭的应用价值及安全性进行探讨。报告如下。1资料与方法1.1临床资料11例(22侧)由于恶性肿瘤压迫侵及导致的双侧输尿管狭窄、无尿、肾功能衰竭的患者,男患7例,女患5例,年龄45~76岁,平均63岁。其中直肠癌术后复发3例,宫颈癌盆腔转移1例,宫颈癌术后盆腔放疗后4例,卵巢癌术后盆腔转移2例,胃癌术后腹膜后淋巴结转移1例。11例患者均出现不同程度的少尿、无尿症状。患者经腹部CT、腹部超声、磁共振泌尿系水成像等检查均为双侧肾盂扩张积水,输尿管上段扩张,肾实质变薄。实验室检查:血肌酐(Cr):245.20~1004.50μmol/L,尿素氮(BUN):25.10~48.40mmol/L。2例为经膀胱镜逆行放置输尿管支架失败的患者。1.2 治疗方法使用数字减影机(GE4100),彩超(SIEMENSACUSONSEQUOIA512),18G穿刺针(日本TSK公司),0.035Inc超滑导丝、超硬导丝及F5导管鞘(日本泰尔茂公司),F4 Cobra导管(Cosdis公司),输尿管支架管(德国IramedGmbh公司,规格:USDP05,长度26cm,直径:F5)。患者俯卧介入导管床上,超声扫描定位穿刺点,经消毒铺巾后,应用2%利多卡因行穿刺点局部浸润麻醉。18G穿刺针沿超声探头引导穿刺线穿刺扩张的肾盂,超声证实穿刺针尖位于肾盂内,退出穿刺针芯,引流出尿。沿穿刺针引入0.035 Inc超滑导丝,退出穿刺针,沿导丝引入F4 Cobra导管进入肾盂内,退出导丝。注入造影剂行三维旋转造影,明确显示输尿管病变的位置与长度,三维成像显示病变部位的空间形态。操纵导丝导管通过病变狭窄段后,再次通过导管造影,进一步明确病变长度,将导丝导管引入膀胱内。造影证实后,换入超硬导丝,退出导管,置入F5导管鞘于肾盂内,经导管鞘沿超硬导丝送入F5输尿管支架管及推送器。透视下明确定位后,缓慢后撤导丝,使输尿管支架管分别盘曲在膀胱及肾盂内。通过导管鞘造影,证实输尿管支架管通畅后,注入盐酸庆大霉素80万u冲洗,回抽无明显出血,超声观察无明显肾周出血,拔出导管鞘。同样方法行对侧输尿管支架管置放。2结果11例共22只输尿管支架管均为一次手术放置成功,无其他严重并发症发生。术中肾盂输尿管造影显示,11例患者均为重度肾盂、输尿管扩张。三维成像显示病变部位均位于输尿管下段,范围较长,为不完全梗阻,应用导丝导管法均能通过病变。表现为病变狭窄区以上输尿管均明显扩张、扭曲,病变段输尿管呈线样狭窄。(见图1~3)。输尿管支架管置入后患者24h尿量2500ml以上,8例患者出现一过性血尿,应用止血药物后好转,全部患者于输尿管支架管置入后一周肾功能恢复正常。术后经肾脏超声、CT随访检查,肾盂、输尿管扩张积水均消失,患者腰痛症状消失。随访时间为4~12个月,11例患者在4~12个月内因肿瘤进展死亡。3讨论本研究显示,11例患者均由于中下腹恶性肿瘤压迫侵及与瘢痕挛缩导致的双侧输尿管狭窄,患者常见临床表现为腰痛,尿少,浮肿。实验室检查血清肌酐、尿素氮持续进行性增高。腹部CT、腹部超声、磁共振泌尿系水成像检查可明确梗阻原因与部位。由于患者均为晚期肿瘤,病情危重,机体耐受力差,临床上已不存在切除病变的可行性,故早期解除梗阻对预后至关重要,越早解除则肾功能恢复机会越大。临床研究发现,由于肿瘤压迫侵及以及局部放疗后引起的瘢痕所致的肾功能衰竭,与其他原因引起的肾功能衰竭是同样具有可逆行的,在一定的时限内经过治疗是能够有效逆转的[1]。治疗应以解除输尿管梗阻,恢复输尿管通畅为其治疗原则。引起双侧输尿管梗阻的下腹部肿瘤多处于晚期,有较为广泛的转移,患者身体状态较差,手术尿路改道造瘘术,因手术并发症高及患者多不能耐受手术治疗,对改善患者生存质量无益,对于这类患者宜采用简单、微创、有效的引流方法[2]。经皮肾穿刺造瘘引流术为早期常用的、较为成熟的技术,但由于外引流对患者的生存质量有较大的影响,生活较为不便,现已应以较少。输尿管内支架管置入术为较为广泛接受的治疗方法,膀胱镜下逆行置管法失败率较高,Danilovic在文章中报道膀胱镜下逆行输尿管支架管置入术失败率较高,在输尿管外梗阻的失败率达到53%[3]。本研究中经皮肾盂穿刺顺行性输尿管支架管置入术,是在超声实时引导下精确定位穿刺扩张肾盂。实时超声可精确引导穿刺方向,避开较大的血管,选择较为安全的进针通路,因此穿刺成功率为100%。穿刺入肾盂后,注入造影剂行肾盂输尿管3D造影成像,可进一步明确病变狭窄区的长度及准确走行方向,在各个角度观察输尿管病变形态,清晰显示窄前扩张情况,为其后的导丝导管法通过狭窄病变段,提供明确方向,避免导丝进入盲端及输尿管成角部位造成输尿管穿孔,或不能通过病变段而导致手术失败。术中,我们根据三维血管造影的原理,将此技术应用于恶性肿瘤引起的输尿管狭窄的造影中,由于三维后处理系统速度较快,在输尿管管造影中得到了清晰、完整的图像,从任意角度观察输尿管狭窄段,清晰显示病变的形态、长度、位置及方向。实际应用中我们发现,在注入造影剂造影过程中,由于造影剂与尿液存在明显的密度差别,相对较重的造影剂存留于输尿管的下部,显示出造影剂与尿液的明显分层,在影像学中称为层流现象。这种层流现象的出现,是由于患者处于不同的体位,相对较低的输尿管存留较多造影剂显示较为明确,位置较高的输尿管不易显示,这对输尿管的病变情况判断有较大的影响。二维数字减影很难发现这种层流现象的存在,给操作者带来困难[4~7]。我们在操作中,根据三维图像的显示,轻柔操作导丝导管通过狭窄段,防止因粗暴操作及方向错误引起输尿管出血、穿孔等并发症。本组11患者22只输尿管支架管均一次穿刺置放成功,输尿管支架管一次置放成功率为100%,患者无严重并发症出现。穿刺通路的精确选择,有效减少了肾脏组织的损伤,术后出血发生率明显减少。本组术后有8例患者出现一过性血尿,经止血治疗后好转,无明显导管鞘出血及肾周血肿。肾功能衰竭患者有明显的出血倾向,因此穿刺治疗前应尽可能准确地确定穿刺点,采用超声和透视结合,术中应尽可能减少穿刺次数、经肾中盏的解剖上少血供区穿刺,术后严密监测生命体征变化及影像学监测术后肾脏情况,使治疗更为安全有效。经皮穿刺顺行输尿管支架管置放术对中下腹部原发或转移性肿瘤合并急性肾衰竭患者可迅速解除梗阻、恢复患者肾功能,改善患者的生活质量,同时避免了外引流术导管移位及感染机会。能为患者减轻病痛、延缓肿瘤的进展,争取进一步治疗的机会,有效延长患者生存期。(在文中标出图的位置)参考文献[1]叶锦,勒风烁,江军,等.上尿路结石致孤立肾急性肾功能衰竭的治疗[J].中华泌尿外科杂志,2004,25:153-154.[2]王亮,陈昭颉,杨前哨,等.恶性肿瘤引起输尿管梗阻的处理[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(9):560-561.[3]DanilovicA,AntonopoulosIM,MesquitaJL,et,al.likelyhoodofretrogradedouble-Jstentingaccordingtoureteralobstructingpathology[J].IntBrazJUrol,2005,31:431-436.[4]三维数字减影技术在恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸诊疗中的应用〔J〕实用肿瘤学杂志2010,24(5):439-442.[5]三维数字减影技术在食管恶性狭窄诊疗中的应用〔J〕介入放射学杂志2010,19(12):992-994.[6]RigatelliG,Dell'AvvocataF,ZattoniL,etal.Three-dimensionalrotationaldigitalangiographyfordifficultinternaliliacarteryembolizationinendovascularaneurysmrepaircandidates[J].CardiovascRevascMed,2008,9(1):62-63.[7]AgostoniP,Biondi-ZoccaiG,VanLangenhoveG,etalComparisonofassessmentofnativecoronaryarteriesbystandardversusthree-dimensionalcoronaryangiography[J].AmJCardiolo,2008,102(3):272-279.
介入联合靶向治疗 晚期肝癌患者的新希望——访哈医大附属肿瘤医院介入科副主任于友涛中国是全球首位的肝癌大国,在全球每年新诊断的62.6万名肝癌患者中,中国占一半以上,约34.6万例。肝癌是最常见的肝脏恶性肿瘤,病死率居第3位。每年全球新发病例逾60万人,且大部分患者在确诊后一年内死亡。尽管治疗方法很多,但疗效甚微。哈医大附属肿瘤医院介入科副主任于友涛教授在2009年德国召开的欧洲肿瘤学年会上获悉,介入联合靶向治疗已成为肝癌治疗新动向。只有20%的肝癌患者适合手术治疗据于友涛介绍,肝细胞癌(HCC)是最常见的肝癌类型,成人原发性肝癌中约有90%属于肝细胞癌。和其他癌症一样,患者的诊断时间越早,预后效果越好。但是,40%的肝癌患者在诊断时并无症状,而70-80%的肝癌患者诊断时已是中晚期。手术(切除或肝移植)是目前肝癌治疗中疗效最好的方法,但是只有20%的肝癌患者可以在早期阶段得到诊断,符合手术切除的条件。在2009年世界肿瘤介入学术大会上,专家介绍了在中期肝癌患者中联合应用介入治疗和靶向治疗所取得的初步成果,并透露目前研究人员正在进行这方面的国际临床试验,其中包括多项在中国和其他亚太国家进行的试验,以寻找更有效的方法治疗肝癌。 介入联合靶向治疗带给晚期肝癌患者新希望近年来,国际上多种分子靶向药物相继问世,使肝癌治疗进入了新阶段。一位60岁的病人患巨块型肝癌,其肿瘤最大直径达10厘米,甲胎蛋白高度异常。专家采用分子靶向药物加介入手术对患者进行治疗。经CT和肝动脉造影发现,患者肝脏已无存活肿瘤,甲胎蛋白指标恢复到正常值。目前,该科用此方法已治疗了8名晚期肝癌患者,延长了他们的生命。于教授介绍说,“分子靶向药物”加“联合介入手术”是将不同的治疗方法联合应用。分子靶向药物可在分子水平控制肿瘤的增生、复制及抑制肿瘤血管的生成,动脉化疗栓塞+射频消融是在器官水平控制肿瘤生长,动脉化疗栓塞是通过导管栓塞来阻断肿瘤血液供应,促使肿瘤缺血性坏死;射频消融是利用90℃~110℃的高温,在CT引导下经皮穿刺对肿瘤局部加热烧灼,造成肿瘤热凝固性坏死。 于友涛介绍说:“目前动脉栓塞术(介入治疗)是无法手术切除HCC患者最常用的主要治疗方法,治疗后一年生存率可达75%左右,但由于转移和复发,其远期疗效不理想,3年生存率不足30%。因此,我们不断地尝试将介入治疗跟其它疗法相结合来治疗肝癌患者。我们知道,介入治疗后的肿瘤复发和转移跟肿瘤的新血管生成是密切相关的。如果能找到一种抑制肿瘤新血管生成的治疗方法与现有的介入治疗相结合,可能会使疗效得以改善。于是想到了针对肿瘤新生血管的靶向治疗药物。通过临床上小范围的初步尝试,已经得到一些比较好的结果。”