1954年,门冬氨酸氨基转移酶(AST)作为首个心脏标志物被应用于临床,半个世纪以来,医学工作者陆续发现许多心脏生物标志物,其中部分心脏标志物已在临床实践中逐步得到应用,心脏标志物为临床提供了方便、非创伤性的诊断检测依据。目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类:一类是主要反映心脏组织损伤的标志物;第二类是了解心脏功能的标志物;第三类是作为心血管炎症疾病的标志物。一、反映心肌组织损伤的标志物临床实践中已陆续发现多种反映心肌组织损伤的标志物,包括反映心肌缺血损伤的标志物,如缺血修饰白蛋白、髓过氧化物酶、CD40配体等;心肌缺血坏死早期暨发病6h内的标志物,如肌红蛋白、脂肪酸结合蛋白、糖原磷酸化酶BB同工酶等;心肌组织损伤坏死的确定标志物,如如心肌肌钙蛋白等。而AST、乳酸脱氢酶(LD)及其同工酶和β-羟丁酸脱氢酶等因灵敏度和特异性都相对较差,在心肌损伤的诊断检测中已不再应用或逐步停用。近10年的临床实践证实,心肌肌钙蛋白(cTn)是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物,已成为心肌组织损伤(如心肌梗死)最重要的诊断依据。在不能使用cTn的情况时,也可以使用CK-MB质量(CK-MB mass)检测。cTn检测在急性冠状动脉综合征(ACS)中的临床用途主要有:协助或确定诊断;危险性分类;估计病情;治疗指导。在考虑心肌梗死(MI)诊断时,心肌标志物检测结果的评价应结合临床表现(病史、体格检查)和心电图(ECG)检查的结果。cTn或CK-MB mass的检测值高于参考范围上限值的ACS病人存在心肌损伤,结合相应的临床表现或ECG检测结果,可以考虑诊断为MI,属高危险性。这些病人应尽快得到有效治疗,以减少危险性。cTn的临床应用正在不断增加。据不完全统计,美国约90%的实验室已开展cTn的检测,3年中增加了2倍;CAP的2002年心肌标志物室间质评中,开展cTn检测的实验室数超过3500,比1999年增加123%。我国的许多医院检验部门也已开展了cTn检测。临床现今应用的心肌肌钙蛋白I(cTn I)或心肌肌钙蛋白T(cTn T)的检测方法对心肌特异性都已达到100%。由于目前的检测方法在绝大多数健康人中检测不到cTn,因此外周血中出现任何一种可检测到的cTn必然是心肌细胞受损伤的结果。cTn可以用高度敏感的免疫化学发光法作定量检测,也可用固相免疫层析法作快速定量检测,但固相免疫层析法的检测灵敏度相对稍差,检测范围相对较窄。检测cTn I或cTn T在了解心肌损伤时的临床价值相同。检测cTn T的试剂只有一家厂商生产;而检测cTn I的试剂很多,并得到广泛应用。各种cTn I分析方法测定结果之间存在明显差异,最大甚至可达100倍左右。不同的cTn I检测方法有着不同的临界值,这一问题应引起充分关注。最近在cTn I参考物的标准化方面取得了突破性的进展,已有可能是某些检测cTnI方法的测定值具有一致性,但在检测标准化中人存在不少问题尚未得到很好解决。标准化实现之前,参考范围、临床决定限只能因检测方法不同而异。为使cTn临床应用更科学合理,国内外的有关学术团体如中华医学会检验学会、国际临床化学联盟(IFCC)、美国临床生化学会(NACB)、欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)等先后发表许多有关cTn临床应用的建议或导则的重要文件。国内外的有关学术团体对疑为急性心肌损伤时检测cTn的标本采集时间的建议几近一致。有临床数据显示,若急性心肌梗死(AMI)后脂肪堆积的过程外,也是一个慢性炎症的过程。CRP是动脉粥样硬化、血栓形成疾病的介导和标志物。CRP在动脉粥样硬化中的可能作用包括:激活补体系统;增加分子间黏附作用;增强吞噬细胞对低密度脂蛋白(LDL)的吞噬作用;刺激NO的生成;增强纤溶酶原激活抑制物的表达和活性等。CRP对心绞痛、急性冠脉综合征和行经皮血管成形术患者,具有预测心肌缺血复发危险和死亡危险的作用。研究表明,个体的CRP基础水平和未来心血管病的关系密切;CRP水平与用于心血管疾病危险性评估的一些传统指标如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等之间没有直接关系。前瞻性研究资料显示,CRP是比LDL-ch更有效的心血管疾病预测指标;CRP在代谢综合征的几乎所有过程中都起着重要的作用,这是CRP与LDL-ch明显不同的另一个显著特点。血脂评价加CRP评价可增加预测价值。由于健康人体内的CRP水平通常10mg/L,表明可能存在其他感染,应在其他感染控制以后重新采集标本检测。四、心脏标志物的联合应用目前临床应用的心脏标志物常常表现为多种临床用途,例如心肌缺血损伤时除hs-CRP和CKMB mass增高,心脏利钠肽、hs-CRP在ACS不同阶段如ST段增高的MI(STEMI)、ST段不增高的MI(NSTEMI)、不稳定心绞痛(UA)等也可出现异常变化,呈现出较好的短期和长期心脏事件预示价值;而心衰时cTn也可增高。心脏标志物合理的联合应用正在引起重视。许多临床研究结果表明,心脏生物标志物的联合应用有利于提高心脏生物标志物临床应用的灵敏性和特异性,有助于早期发现心脏疾病(ACS、心衰等)的病人,有助于使病人得到早期诊断和早期治疗、有助于监测病情,有助于估计病人的预后。五、检测方式检测心脏标志物采用中心化检测或POCT的方式都可以。如果检测TAT(尤其是检测心肌损伤标志物时)不能达到
1/3的急性心肌梗死患者无先兆症状而突然发病,2/3患者发病前有前驱症状。典型行先兆表现有:1.新发生心绞痛,或原有的心绞痛突然发作频繁或程度加重。胸痛伴出冷汗或呼吸困难。2.部分患者出现上腹痛、恶心想吐或表现胸闷、憋气、心慌、头晕,但不出现胸痛。3.感觉疲乏无力,休息也不能恢复。4.出现先兆症状前有明显诱因:情绪激动、精神紧张;运动过多、体力负荷过重;气候变化;大风、降温、阴雨天气等。
1.冠心病的危险因素有哪些?不可干预:年龄、性别、家族史;可以干预:高血压、吸烟、高血脂、糖尿病、腹型肥胖、缺少运动、蔬菜和水果摄入少、紧张焦虑、大量饮酒2.如何进行冠心病的一级预防一级预防指的是对没有明确冠心病的人,对其具有的冠心病易患因素进行预防,避免动脉粥样硬化的发生。冠心病的一级预防的措施主要有:一、非药物治疗:1、生活方式改变:合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。号召全世界各族人民向不良生活方式和行为宣战,要建立合理的生活方式。生活方式干预可使女性卒中风险下降55%,男性冠心病风险下降27%,胡大一教授提出“不吸烟,管好嘴,迈开腿”。2、合理膳食①低胆固醇膳食。特别是可溶性纤维的摄入,能显著降低胆固醇,如燕麦、水果、蔬菜等。②限制热能的低脂膳食。因为高热量饮食可使人肥胖,特别是中心型肥胖,超重患者冠心病发病率增加。③限制钠盐摄入对高血压预防非常重要。④食用富含抗氧化剂食物。流行病学研究显示冠心病的危险与维生素E和β胡萝卜素摄入量呈负相关。这类食物如蔬菜是饮食中抗氧化物质的主要来源,包括:橄榄油、西红柿、胡萝卜和其他蔬菜及全麦、洋葱和茶,多食有益。⑤饮食中有足够的其他营养素,如维生素B6、维生素B12及叶酸。当上述营养素摄入不足时,能使血浆同型半胱氨酸水平升高可促进动脉硬化。合理膳食以低脂、低热量、每日定量的水果和蔬菜膳食标准可作为预防冠心病的基本措施。3、戒烟 烟叶中有4000多种化学成分,主要是尼古丁,它可以直接损伤血管的内膜促发冠状动脉粥样硬化。吸烟致冠状动脉痉挛,引起心绞痛,吸烟使血红蛋白的携氧功能减低造成心肌缺氧。长期吸烟血小板聚集增加促血栓形成,促发心肌梗死等。吸烟属全球最强的危险预测因素,INTERHEART研究显示每日吸1~5支烟可增加40%AM I发病危险,可以抵消阿司匹林治疗效益的20%,消除服用他汀类降脂治疗75%的有效益处。研究还显示任何人群吸烟减少一半可减少一半AM I的发病危险。4、坚持有规律的体育锻炼 缺乏体力活动(锻炼)是冠心病危险增高的原因。有充分流行病学证据说明体力活动能够降低冠心病的发病危险。对缺乏活动的人推荐有计划的锻炼和从事有氧锻炼:如步行、慢跑、骑车、游泳、健美操、划船、打拳等。5、心理平衡,防止精神紧张和去除心理障碍和社会因素的不良影响。越来越多文献证实某些心理因素对冠心病发病率的增加有关,如应激、缺乏社会支持、抑郁和社会经济地位的作用最为显著。这些因素通过神经内分泌系统或交感神经系统活动来调节。如急性应急反应可以诱发心脏事件。有些研究报道心肌梗死患者中有严重抑郁症者多达20%,多数情况下这些心理因素对坚持药物治疗产生不利作用,降低疗效。二、药物治疗的策略原则1、阿司匹林是冠心病预防的一线药物 每日一片阿司匹林,心肌梗死每3例减少1例,脑卒中每4例减少1例。2、调脂LDL-C每下降1mmol/l,冠心病风险下降20%,卒中风险下降20%。血清LDL-C水平升高与人群中冠心的患病率和病死率呈明显的正相关。一些大规模的临床随机试验证实,他汀类药物对冠心病一级和二级预防均有显著的疗效,可有效地降低冠心病的患病率、冠状动脉事件的发生率和提高其生存率。3、控制高血压。高血压是冠心病发病的独立危险因素,尤其是那些家庭中有高血压家族史的。收缩压每下降10mmHg,冠心病风险下降>20%,卒中死亡风险下降30%.在我国,高血压的发病率及吸烟率均较高,因此对高血压的防治就显得格外重要。血压控制目标:或慢性肾病患者,则、高血糖等,这样就可收到对高血压防治的最佳效果,不仅使血压降到正常,还可使冠心病的发病率下降。4、控制血糖。糖化血红蛋白每下降1%,心梗风险下降14%,卒中风险下降12%.
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