胆囊癌的治疗进展是胆道系统常见的恶性肿瘤之一。占所有癌总数的1%左右。发病有明显的地区、年龄、性别差异。在印度胆囊癌的发病率占2.9%,美国占4%。女性较男性多2~4倍。多见于50~70岁, 50岁以上者占90%。文献报道胆囊癌误诊率高达 79.5 % 。临床上如有下列因素应高度怀疑: 1. 50岁以上的女性胆囊结石患者 ; 2 .胆结石病程 > 5年或直径 >50px; 3 .B超提示胆囊壁有局限性增厚或萎缩; 4 .胆囊颈部嵌顿结石 ; 7 .瓷器样胆囊 ; 8. 合并有胆囊息肉样病变或异常胰胆管连接 ;9 .继往曾行胆囊造瘘术 。疑似胆囊癌的患者术中应常规行快速冷冻病理检查以协助诊断。 一 胆囊癌症状1. 右上腹疼痛 (84%)2. 消化道症状 绝大多数(90%) 3. 黄疸 (36.5%)4. 发热 (25.9%)5. 右上腹肿块 (54.5%)二 胆囊癌体征1.黄疸 多为阻塞性,一旦黄疸出现,病变多已到了晚期2.右上腹包块 3.转移引起的体征 部分病例锁骨上淋巴结转移三 实验室检查CA19 - 9 和 CEA 在胆囊癌病例中有一定的阳性率,升高程度与病期相关 。四 器械检查1.超声检查早期发现胆囊癌的首选方法2.CT敏感性为50%。胆囊癌分三型1.胆囊壁增厚型2.结节型3.肿块型。3.MRI特别适用于胆囊癌对肝十二指肠韧带和门静脉的侵犯以及淋巴结转移的判断 。4.PTC应用 PTC在胆囊癌引起的肝外胆管梗阻时操作容易 ,诊断价值高 。对早期诊断的价值在于获取胆汁化验。五 治疗Nevin分期Ⅰ期:癌组织仅限于粘膜内,即原位癌。Ⅱ期:侵及肌层。Ⅲ期:癌组织侵及胆囊壁全层。Ⅳ期:侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移。Ⅴ期:直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。1. 外科手术(1)单纯胆囊切除术 :适用早期胆囊患者,即指 Nevin Ⅰ、 Ⅱ 期或 TNM 分期 0、 Ⅰ 期 。但临床上早期胆囊癌患者很难在术前诊断 ,绝大多数是在术中冰冻或术后病理确诊 是否需要再次行根治手术呢? 术前确诊为胆囊癌者应该做根治性手术 因良性病变行胆囊切除术后病理检查意外发现胆囊癌者 ,如为 Nevin Ⅰ期不必再次手术 ,如为Nevin Ⅱ 期应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏。 (2)胆囊癌的根治手术:适用于pT2期患者,指完整的全胆囊切除 ,适当的切除胆囊床肝组织 ,以及整块切除肝十二指肠韧带胆囊旁淋巴结 、肝动脉旁十二指肠后淋巴结。对于楔形切除肝脏的深度仍有争议 ,一些作者提出应距肿瘤50px。大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结,必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。 (3)胆囊癌扩大根治性术 适用于T3和T4期患者,即切除胆囊术外 ,主要包括 肝切除 、胰头十二指肠切除、腹主动脉旁淋巴结清扫术 、门静脉和肝动脉切除加重建术 。胆囊癌极早可发生淋巴结转移,此术式主要的困难不在于肿瘤局部侵犯器官的切除难度 ,而在于受累淋巴结的彻底性清扫 ,若有远处淋巴结转移 ,并不能称为根治术。但扩大根治术后仅一少部分病人能长期生存 ,而且扩大根治术的并发症和死亡率是高的,应谨慎选择。(4)晚期胆囊癌的姑息性手术:晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术等。对于全身情况极差的病例,也可行置管外引流术。也可经股动脉穿刺插管肝动脉化疗栓塞、 经皮B 超引导下无水酒精注射等。 2. 放化疗胆囊癌对放疗有一定敏感性,手术加放疗可延长生命,改善生活质量。1.术中内照射 对于Nevein分期Ⅴ期,姑息手术中行术中内照射治疗,BOSSee报道放射治疗后能解除疼痛减轻黄疸。2.术后行体外照射 适用于胆囊癌根治术后或姑息切除术后,以及手术不能切除者。如黄疸加深,或持续性疼痛,或B超检查病变较前发展,即认为放射治疗无效。介入化学治疗——肝动脉栓塞灌注化疗(HAE)主要以表阿霉素、5-FU肝动脉内灌注全身性化疗——以氟尿嘧啶类药物为主,同时用表阿霉素、丝裂霉素等联合方案;腹腔内灌注化疗——药物主要为顺铂3. 中医治疗。胆囊癌经验效方采用云贵巴蜀的名贵野生植物,它具有对癌细胞独特的杀灭作用。已对胆囊癌的治疗取得了突破性的进展。 4.免疫治疗免疫治疗在胆囊癌的治疗中尚属探索阶段,一般免疫药物为干扰素、LAK细胞、溶链菌素、免疫核糖核酸。
近年来,射频消融(radiofrequency ablation,RFA)治疗肝肿瘤以其微创、安全、疗效可靠而得到医患双方的认可,并已在国内外广泛开展。但随着病例数的增多和技术的拓展,其并发症防治问题渐引起重视。因此,我们对肝癌行RFA治疗过程中可能出现的并发症要有一个全面、正确的认识和处理。本文根据我们在治疗中所遇到的并发症并结合国内外文献,探讨肝癌RFA治疗中的并发症及其防治措施。 一、一般概况 RFA作为微创治疗肝癌的典型手段,由于其并发症发生率低、适应证广、疗效可靠等优点,越来越受到重视。 二、严重并发症及其防治 1.死亡:肝癌行RFA治疗的病死率比较低,主要由严重并发症引起。包括肝功能衰竭、出血、败血症、胆管损伤、结肠穿孔、心包填塞等。患者在围手术期发生死亡是RFA治疗过程中最严重的并发症,为减少和避免患者的死亡,适应证的把握、术中术后的严密观察处理及治疗者的经验积累应该有助于减少这类情况的发生。对严重并发症的尽可能早发现、早治疗也是一个非常重要的方面。 2.腹腔内出血:由于RFA电极较粗,在刺伤肝内较大血管、患者凝血功能障碍的情况下极容易发生出血。出血可以发生在肝包膜下、瘤内、肝内及针道。 大部分出血能够自行停止,但如果穿刺损伤较大血管就有可能引起致命性的大出血。术前检查和纠正异常凝血功能是不可缺少的环节,必要时可以推迟RFA治疗的时间。在治疗过程中,在超声引导下置人的射频电极应当避开肝内大血管,尽量通过较多的周围正常肝组织使针道周围有足够的支持。在治疗结束烧灼针道时注意电极缓慢拔出达到充分的止血。这些方法均能减少出血尤其是大出血的发生。在射频治疗结束后应常规监测患者生命体征和血常规,如发现有腹腔出血,可通过多普勒超声检查针道以分辨出血是由静脉还是动脉破裂引起。对腹腔内出血的早期处理主要是保守治疗,包括输血、补液等,大部分出血均可自行止血和吸收,严重者可进行经动脉栓塞治疗或手术处理。 3.胸部并发症:胸部并发症是RFA治疗肝肿见的。临床多见血胸、气胸、胸腔积液等,也有膈疝、心包积液、积脓等报道。这些并发症一般出现在右肝肿瘤消融后,尤其是靠近膈肌的肿瘤。主要原因可能是穿刺时损伤了肋间或膈肌的血管和使用较粗的射频电极,加之患者合并有肝硬化,术后凝血机制差引起胸腔出血;或穿刺时呼吸动度大,损伤肺组织引起气胸;或者当病灶近膈肌而行RFA治疗时,热力易经膈肌传导达胸膜侧,引起较强烈的胸膜反应,发生血性胸水和单纯性胸腔积液。 针对胸部并发症,目前我们的做法是对病灶近膈肌者及术后有肺部症状者术后1~5 d常规摄胸X线片,当发现有少量气胸或积液时不需特殊处理,一般不会有严重的后果,不会影响疗效。如肺压缩超过1/3或呼吸困难明显者应立即穿刺排气或胸腔闭式引流。大部分情况通过保守治疗均能痊愈;而心包积液或积脓可用经皮穿刺引流就能取得不错的疗效。 对胸部并发症的预防,主要在穿刺路径上进行规避,穿刺针尽可能避免穿入胸腔,在完全无法避免时,也可考虑建立人工胸水的方法以减少因穿刺引起的并发症。 4.脓肿:肝脓肿主要发生于胆肠吻合术等胆道异常或免疫力下降的肝癌患者,其主要原因为胆肠吻合后肝内小胆管有细菌存在或病灶复发引起胆道梗阻,RFA治疗后坏死的病灶易合并感染形成肝脓肿。肝脓肿可引起败血症、感染性休克,并可进一步发展为多器官功能衰竭甚至死亡。它一般出现在RFA治疗一周后,也有出现在治疗后5个月。对这些易发生肝脓肿的高危患者,RFA时均建议进行预防性抗感染治疗,甚至有学者建议对这些高危人群行RFA治疗后接受3个月的抗感染治疗。腹腔感染较肝脓肿少见,治疗中严格无菌操作是防止腹腔感染的关键。 在RFA治疗后出现发热、白细胞升高、治疗区域内发现气体时诊断肝脓肿并不难。但有些患者术后仅有低热而无其他症状或者仅有轻微不适感时,肝脓肿往往不容易早期诊断,因为在这种情况下容易和RFA治疗后肿瘤坏死造成的发热混淆,甚至有的患者在行消融治疗数月后才出现发热。因此,对于发热持续超过2周,应考虑可能有脓肿形成。早期明确诊断后,在采用适当的抗菌素治疗及经皮针吸或经皮引流术后,大多数肝脓肿均能治愈。 5.胆管损伤:胆管损伤包括胆管狭窄、胆管血肿或出血、胆瘘等,其发生率为0.1%~1.0%。根据损伤的原因也可分为穿刺时的机械损伤和治疗时的热损伤。RFA治疗中损坏病灶周围小胆管,由于向近肝门侧引流不畅,转而流向压力较低的穿刺道,经皮肤溢出,形成胆瘘。因此,行RFA治疗时,如合并梗阻性黄疽,除非胆道梗阻得到有效解除,否则应视为禁忌证。在肿瘤临近大胆管时,由于要考虑治疗区域尽量完全包含肿瘤及其周围1.0的安全边缘,极易损伤大胆管,这就需要我们全面考虑疗效和并发症间的关系并决定治疗方案,从而达到疗效和大胆管安全的目的,这也与操作者的技巧及经验密切相关。位于第一肝门区的肝癌,在治疗过程中引起的肝门部胆管损伤可导致严重的梗阻性黄疸。有学者通过对胆管灌注冷等渗盐水降温以减轻胆管的损伤或预防f生置入支架,取得一些效果;但前者还缺乏大样本结果的支持,后者又存在术后引起感染的忧虑。在此种情况下,我们认为应尽可能选择手术切除或肝血管栓塞介人治疗,或在腹腔镜超声引导下行RFA治疗。 在临床上严重的胆管损伤发生率并不高,大部分胆管损伤表现为消融部位胆瘘、胆道狭窄、胆管末端扩张或形成胆汁瘤,一般行保守治疗或不需处理。对部分胆管狭窄伴梗阻性黄疸的患者,可以行经皮肝胆管引流术、胆管内置管引流或支架置入。 6.邻近脏器的损伤:当肿瘤位于肝脏周边或邻近重要组织时,容易引起周围脏器的损伤。尤其为追求热凝的范围达到肿瘤的边界外0.5~1.0 cm安全距离时,更容易引起周围组织的热损伤。在这些区域进行RFA治疗时,要慎重考虑治疗时的安全陛。最常见的邻近脏器损伤有结肠穿孔、胃穿孔、十二指肠穿孔、胆囊与膈肌损伤等。当上腹部有手术史,考虑腹腔内有粘连时,行经皮RFA治疗风险较大,在此种情况下,建议尽可能在腹腔镜超声引导下行RFA或开腹RFA,也可以选择手术切除或肝血管栓塞介入治疗。 另外,邻近脏器尤其是空腔脏器的热损伤还存在一个迟发现象。具体表现为RFA治疗后数日才出现症状,我们早期就遇到I例患者在RVA治疗后7d才出现结肠穿孔。发生的原因为热传导致使肠壁受损、坏死,但又不同于机械性损伤,肠壁的坏死脱落需要一定时间,因此表现为迟发性的空腔脏器穿孔。 对于邻近脏器损伤的预防,一是掌握好RFA治疗的适应证,尤其对邻近肝表面、膈顶及有上腹部手术史的病例选择合适的方式。二是一定要借助影像学的引导实施穿刺和治疗。三是术后加强对患者的观察,早期发现并做相应治疗。也有学者尝试建立人工腹水把肝脏和周围脏器隔离。 7.肝功能不全:RFA作为肝癌的一种局部治疗手段,相比较手术对肝功能的损害较小,主要表现为氨基转移酶的一过性增高,部分患者术后黄疸指数升高,甚至出现黄疸。原因为RFA使癌灶周围正常肝细胞坏死,出现一过性肝功能受损,引起氨基转移酶升高或黄疸。射频治疗后出现肝功能失代偿较少见,发生率<0.1%。肝功能失代偿往往和脓毒血症伴随而来,引起的原因与rfa治疗后的腹膜炎、肝脓肿、门静脉血栓形成或消融体积过大有关。也有文献报道对肝硬化失代偿肝癌患者行rfa治疗,均顺利完成治疗。 对于肝功能B级的大肝癌(直径>5.0 cm)患者,建议治疗时不要追求一次将病灶完全毁损,可分2~3次完成;否则由于治疗时间长,坏死组织多,对癌周肝组织损伤多,术后易发生肝功能不全甚至衰竭。对肝功能Child C级者在消融前使用保肝药物、消除腹水、纠正低蛋白血症和异常凝血功能等,使其肝功能基本达到Child B级后再治疗能有效地提高治疗的安全性。 8.其他严重并发症:电极板皮肤烧伤、肿瘤针道种植转移等在临床中均能遇到。在RFA治疗前注意在肌肉厚实处贴好皮肤电极板、尽量选用大面积电极板,均可减少和预防皮肤烧伤的发生。肿瘤针道种植转移发生率不高。虽然早期有文献报道通过活组织检查表明RFA有比较高的种植转移;但在其他报道中肿瘤种植转移发生率不高,在一个多中心研究报告中统计其发生率为0.5%。注意对电极针道进行烧灼凝固是减少针道种植转移的有效措施。其他还有肾功能衰竭、心脏并发症等,注意做好围手术期管理是预防此类并发症的关键。 三、轻微并发症 轻微并发症和严重并发症相类似,差别在于严重程度不同,这些并发症不需要特殊处理,但需要注意观察,也需要了解它的危险因素和预防措施。包括疼痛、发热、无症状的胸腔积液、胆汁瘤、肝静脉血栓形成等。 随着肝癌RFA治疗的普及,并发症的发生也会增多,熟悉其发生的原因及其处理措施将有助于增加RFA治疗的安全性。我们认为,RFA治疗肝肿瘤的并发症率较低,且多数是可以预防的。肝硬化失代偿肝癌患者行rfa治疗,均顺利完成治疗。
胆囊切除术后最长见的并发症:1.刀口感染裂开,脂肪液化2.胆瘘3.胆总管结石术后注意事项1.术后刀口保持清洁干燥,术后10天左右拆线,糖尿病及老年患者可延长12-14天拆线。2.术后两天出院后,饮食以流质饮食为主,少食多餐,一周后过度到半流质饮食,约半月后可逐渐过度到正常饮食。3.术后半月内不要过分油腻1)避免油炸类食物。2)避免甜食,蛋糕、巧克力、奶油。3)避免高胆固醇食物:鸡蛋,动物肝脏,4)避免豆类食物5)禁食全脂牛奶4.一月内禁食生硬、冷硬、辛辣食物。5.3-6月后患者胆囊功能可被代偿,基本可恢复。6.患者术后大便次数增加属正常现象。7.术后患者可家用利胆类药物,预防结石复发。
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