一、什么时候可以做手术? 多指一般在六个月到十二个月之间做手术。宝宝太小时一个是麻醉风险大,一个是组织结构太小,手术难度大效果也受影响。宝宝太大了再手术不利于术后功能恢复,所以要在一岁前手术,以利于宝宝一岁左右手功能建立。 二、必须要全麻吗?全麻有什么风险吗会伤大脑吗? 小孩子尤其是婴儿是不可能在局麻下安安静静地配合医生完成手术的,孩子的哭闹乱动都会增加手术难度及风险,影响手术效果,这个过程中孩子也是痛苦的,所以必须是全麻下手术。 就现在的医学技术,一个健康的宝宝,一次性短时间的手术,全麻是很安全的,也不会损伤大脑使宝宝变笨。手术前会做一系列体检评估宝宝健康状况。麻醉医生都是经过专业教育和训练的,尤其是给小孩子麻醉的医生。所以全麻方面可以放心。 三、手术后宝宝会不会很疼? 整个手术过程中孩子是全麻,不会有疼痛感,手术结束孩子苏醒前我们会在局部应用局麻药物,所以术后回来孩子也是不会疼的。 四、需要住院几天? 从住院检查到手术完出院,如果检查结果没有问题手术可以正常进行,一般需要住院三四天。 五、手术后影响手指生长吗? 手术不会影响手指正常生长的。 六、手术后手可以和正常手一样吗? 手术后是不可能和正常手指一摸一样的,但是相差不多。具体术后相差多少需要根据多指的类型来决定。 七、疤会很大吗?会不会很难看? 如果不是瘢痕体质术后疤痕不会很大,我们会尽量让疤痕处于不明显的位置,用很细的线缝切口,术后还可以用点去疤膏,基本不会很明显。 八、术后需要打针吗?需要换药吗?需要拆线吗? 术后不需要打针。术后换药两三次基本就可以了,如果不在我们科里换药,到时候会告诉你具体怎么换和多久换一次。缝线都是可吸收的,不需要拆线,切口愈合后缝线会自己慢慢脱落。 九、治疗费用大概多少?可以报销吗? 治疗费用一万左右,根据不同手术类型以及麻醉时间有少许波动。先天畸形类的手术都不报销的。 十、一次就能解决吗?以后还需要手术吗? 百分之九十以上的患儿一次手术就可以了,不需要二次手术。少部分比较复杂的多指可能需要二次手术治疗,还需要根据术后恢复情况决定。 十一、…… 本文系刘倩倩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、定义和分型 在先天性畸形中,羊膜束带综合症的外形特征主要表现为:(1)单纯缩窄带;(2)和末端畸形相关的缩窄带伴或不伴淋巴水肿或发育停止;(3)尖端并指;和(4)宫内截肢。这四项标准可以单独出现也可以合并出现。 羊膜束带的机械性压迫以及肢体插出羊膜的情况已不足以解释全部的病理机制。和事实情况最相符的理论是由于遗传物质和胚盘及羊膜局部缺陷导致了皮下组织形成不良。 在缩窄带的地方通常存在皮下组织发育不良和类似于关节屈曲部位皮褶的真皮层变薄的情况。也可能出现深达深筋膜层的疤痕。 在一些病例中,患儿出生时在缩窄带的基底就出现了溃疡。尽管很多缩窄环不波及深筋膜层,但有些病例中深达深筋膜时,位于深部的神经和血管组织可能很容易中断。 通常缩窄环近端的肢体是正常的,这一特点可以用来鉴别环状缩窄综合症和其他临床表现类似的畸形,例如在手指和手掌相连处有窄蒂的漂浮拇畸形。 在缩窄环的位置淋巴回流被阻断了,导致远端肢体或手指发生淋巴水肿,肢体体积增大,组织内含有过多的组织液。 在远端发育不良的病例中,到达肢体远端的神经血管被阻断了,所以缩窄带远端的肢体不能正常发育乃至发育停止。变短的手指可能存在指甲缺失,也可能指甲生长缓慢或者发育不良。 瘢痕形成和变形常常发生,尤其是影响到手指的时候。并指可能涉及到全部手指,但最常见于示指、中指和环指。对于尖端并指,皮肤隧道代表了手指裂隙的最低部位,但其位置是不正确的,常常比正常指蹼的基底更靠近远端。手指的神经血管束有可能包含在瘢痕组织中,在进行分指手术时需要仔细探查。骨融合并不是手指融合的一个特点。 表皮囊肿可能出现在手指融合的部位,是需要切除的。覆盖在囊肿表面的皮肤被扩张了,可以用来修复并指之间缺损的皮肤组织。 二、发病率 对于发病率,不同的作者报道的数据也多种多样。Patterson13报导的600例手和前臂畸形中有30例是环状缩窄综合症,从中他推算出的发病率是1/15000。 三、遗传倾向 在我们的病例中没有发现环状缩窄综合症有家族遗传的现象,也没有发现有确切的遗传基因。 一些病例中提示药物因素可能对其发病有影响。有学者认为核黄素缺乏以及普遍饮食不足是发病的一个因素。一些婴儿的妈妈在怀孕期间患过流感类的疾病。 四、相关畸形 在80%的病例中合并有手部畸形,例如并指、发育不良,短指和屈指畸形。在40%到50%的病例中存在身体其他部位的相关畸形(例如,马蹄内翻足、唇腭裂或颅骨缺陷)。 五、治疗 急性水肿最好的治疗方案是出生后几天内进行手术治疗,症状会很快缓解。组织的弹性有助于肿胀的回缩。如果手术治疗进行的比较晚,皮肤的弹性因为长期慢性的牵拉和纤维变性已经被破坏,后期就可能需要再次手术切除多余的皮肤组织。另外,如果等到患儿3、4个月大的时候才对水肿的肢体进行治疗,不仅纤维化的组织需要切除,而且对于水肿的治疗效果也不甚满意。 分指手术最好在患儿一岁以内完成,最适合的时间是在4个月到8个月之间。特别是当手指位置异常导致骨质扭曲畸形并且随着生长会更加明显的情况时,治疗更应该在一岁内完成。当并指畸形是比较杂乱的类型时,更希望把手指分开,这样在患儿一岁的时候手就会有功能,大脑里对于手的应用的思维建立才有可能正常发育。 在环形带的部位通常缺乏皮下组织,所以在修复的时候要同时推进皮肤和皮下组织。切除覆盖在凹槽侧壁上多余的皮肤,旋转V形皮瓣完成Z字成型,推进皮下组织跨过缩窄带的基底部,这样就完成了皮肤和皮下组织同时推进。切除的皮肤可以移植到分离的手指或足趾之间。缩窄环比较深的时候,一定注意要将缩窄环基底的皮肤切除。Z字成型的皮瓣有助于对缩窄环近端和远端的深部组织进行探查。缩窄环深部的神经血管组织应该探查并给予保护。手术时常规应用放大镜。一次性完整切除缩窄环并作Z字成型不会出现任何问题。远端的循环可以通过深部的动静脉维持。 对于缩窄带远端肢体急性水肿的病例,要将皮瓣掀起并平坦的覆盖缩窄的部位。如果手术在出生后一个星期内进行,可以通过切口插入一个带吸力的引流,对淋巴水肿的远端肢体进行吸引,促进肿胀肢体的收缩。神经血管束要从近端开始辨别。远端肢体较大的V形瓣结合近端肢体较小的V形瓣是更有效的缩小指体的方法。 对于涉及到两个、三个、四个或五个手指的杂乱的并指畸形,术前设计好哪些手指首先被分开是必须的。根据融合部位的瘢痕情况、交叉并指情况、分指的复杂程度决定是一次性完成还是分两期手术完成。原则上分开两手指中间的整个切口应该是锯齿状。有时候手指的软组织覆盖非常少,单纯分指后形成的缺损可以通过全厚皮片游离移植或局部皮瓣或两者结合进行修复。但是植皮后期出现的色素沉着确实是一个弊端。取少量皮时也可以从腕横纹或肘部皮褶的地方切取,这样长期的外观效果会比较好。 指蹼一直深达指动脉分叉处。当手指有相对正常的长度时这个深度的指蹼是足够的。然而,当手指比较短或者仅有近节手指保留时,将手指一直延长到手掌部会更有优势。在这种情况下,需要在显微镜下将指总神经劈开,使指固有神经变长。一侧指固有动脉需要在分叉处远侧被结扎以加深指蹼。通常,功能相对更重要的手指的指固有动脉予以保留。 整个重建过程中,优先要做的是延长拇指和开大虎口。有时候一个短的示指可以用来延长拇指或中指,同时开大了虎口。如果拇指因为束带缩短至掌指关节水平,则可以移植一节近节趾骨到拇指末端。肋骨移植也可以被用来延长手指。一段掌骨可以作为游离骨块进行移植。这一段掌骨来源于为了改善功能和外形而切除的短小的指列。对于年龄较大的患儿,可以应用骨骼牵张器获得更多的延长。当拇指、示指或中指有缺陷时,把示指掌骨远端和近节指骨水平的整个手指带神经血管蒂移植到拇指以延长拇指可能得到令人满意的效果。同时示指的掌骨缩短了,虎口也加深了。在一岁以内,尤其是4个月到8个月之间效果最好。基于显微血管吻合术进行的第二足趾复合组织瓣移植可以用来延长短小的拇指。 环状缩窄导致的短指畸形中近侧的好的肌腱、神经和血管通常都存在。一岁以后的血管足以在移植的时候进行吻合。神经可能会比较细,尤其当分叉比较远的时候。 通过切除手指短小的指列来改善手的功能和外观,同时切除的指列可以作为骨质和复合组织瓣供体来延长其他手指。 六、二期修复 一些不太深的缩窄环在第一次手术中没有予以切除,当其他畸形部位都修复后这种缩窄环就会显得特别突出。这就可能需要在后期手术中根据前面描述过的原则进行修复。 后期指蹼深度可能变的不足,一个可能是因为随着患儿生长瘢痕牵拉引起,另一个也可能是因为切口延迟愈合引起的纤维化。这种情况下二期指蹼成型就不可避免了。 二期手术中还期望可以做手指延长。可以通过牵开掌骨中间植骨来延长,也可以用外固定架延长。如果能获得合适的可供移植的末节指骨,做顶端成型是另一种延长的方法。 后期如果出现屈曲挛缩,要及时给予纠正。根据畸形涉及到的组织结构,可以只做Z字成型,或者还要求皮瓣转位、全厚皮片移植、截骨等手术。 肿大手指上的皮沟是迫切需要切除的,可以和指蹼加深一起做。可以应用指背侧的转位皮瓣。 如果一个细的手指需要更多的软组织使其饱满,那么可以在皮瓣下移植一层薄的真皮加脂肪组织来改善外观。通常我们不做距离手较远部位的皮瓣,因为那里的组织较松散、质地不同、感觉较差并且缺乏纤维间隔将皮肤固定在深部组织上。 当在缩窄环远端形成了球状的组织时,里面包含大量可以用来加粗加长手指的组织,应将其融入手指里。 七、包扎 手指的修复手术中结合应用了全厚植皮和皮瓣,包扎的时候要格外认真。在植皮的地方一般不用加压包,而是用三层敷料和一层像油纱布一样防粘连的敷料,再铺展开一层白色的纱布或碘伏浸渍过的纱布。在包扎的时候要确保手指不能受压,在手指缝隙间过度的压力会导致组织坏死。因此,我们会保持手指原有的形态,应用更多的纱布和支具固定。通常支具要达肘上水平。手指要露在外面,这样有助于观察手指的血运。也可以包起来,这要根据术者的习惯和经验决定。 术后早期应用不加压的悬吊带将手抬高,同时监测手指的血运。切口敷料通常在术后7到10天给予拆除。当出现疼痛、患儿激惹状或者发热时则需要早期更换敷料。 半个月拆除敷料后妈妈就可以鼓励宝宝多用这只手,并且要保持清洁。 八、并发症 感染 如果我们担心有任何因素可能引起感染,那么可以用局部抗生素溶液来冲洗切口预防感染。血运差的组织要尽量减少以控制感染。有些时候带疤痕的皮瓣不可避免,但缝合切口的时候是不应该有张力的。 血肿 术中充分止血,术后仔细包扎、夹板固定一般都可以防止血肿形成。在切取完皮瓣缝合和植皮之前松开止血带。在放大镜下,用双极电凝夹起细小的出血点进行止血。手臂保持抬高。缝合的张力过大或者手臂没有抬高会导致术后手和手指水肿。 皮瓣坏死 缝合时张力过大或者术前皮瓣设计的不足可能导致术后皮瓣坏死的发生。 植皮坏死 植皮坏死常常由辅料压力不足引起。过度活动也可导致植皮的坏死,夹板的设计和应用能避免其发生。当然还有血肿合并感染也可以导致植皮坏死。 远端血运障碍 为避免远端血运障碍的发生重点在于术中修复不要有张力,而且操作中要避免损伤血管。如果远端即将出现血运障碍,那么打开切口探查神经血管束是必须的,并根据神经血管束的情况开始进一步的挽救措施。
提起“手外科”,很多老百姓很陌生、甚至是对医院科室分工了解较少、没有接触的医务工作者都感到疑惑,这是一个看什么病的科室?是“手术科室”的统称?稍有了解的人、时常会感叹“现在分科真细!手科不也是骨科的一部分嘛?怎么还有专门看手的医生和科室、我以前都没听说过!”。其实,医院科室的细化、专业化是社会分工的一部分、也是其必然结果,医疗细分专业化有利于集中时间、精力、财力、病源从基础研究、临床治疗、康复保健等全方位、系统性、科学性总结出最安全、有效、经济、实用的诊疗方案、保障老百姓的生命健康。“手外科”也是基于社会手工业发展、劳动分工及医疗专业细化这样的大趋势下发展起来的,尤其是目前国内农业为主、机器化助力农业、工业迅速发展、大量农村剩余劳动力进入千千万万的工厂、用手及伤手机会增加,但他们的安全意识及机器设备的安全防护相对较差的社会现状之下,手外伤的急诊及后续诊治依然是手外科医生工作的一个重要部分。因为足与手在解剖结构、功能单位上有非常相似、正所谓“手足情深”,因此,“手外科”被冠名为“手足外科”。至此,或许大家都明白了、原来“手足外科”是专门诊治手及足相关疾病的科室。大家意识到“手足受伤了、手指、足趾断了、骨折了、筋断了、血管断了、麻木了、关节僵硬、疼痛不好使了、鼓包长肿物了、感染了、小孩子多长了手指、脚趾、或者几个长一起了、长的比正常大、短、长、长斜了甚至缺了”等这些手足的疾病应该到手足外科治疗更专业、恢复更好!的确,这都是手足外科专科医生的重要工作。但是,学科分工不是孤立的独树一帜、更多的是在坚实的综合技能基础上的深入、并能与相关学科横向联系,提供更广泛、有效的处理方案。手足外科亦不例外,因为它曾经从属于骨科范畴、所以手足外科医生都具备常规骨科诊疗理论及技能;但同时因为长期从事手指、足趾离断的再植、后期创面修复、畸形矫正及功能重建,手足外科医生练就了可吻合直径不到半毫米的微小血管管道、精细化修复神经肌腱的独门绝技,并对软组织、骨的血供、肌腱神经的康复、精细微创操作、修复重建后的外观等多方面有深刻理解,使得他们能游刃有余的对皮肤、肌肉、肌腱、韧带、神经等软组织及骨关节缺损进行全身各部位的“拆东墙补西墙、乾坤大罗移、甚至从无生有”的“修复重建”。因此,手足外科医生除了对手足部的创伤、骨病、畸形、肿瘤、感染性疾病诊治更专业,同时对身体其他部位组织离断的再植(包括头皮、鼻、耳、唇、舌、阴茎等)、小管道再通(包括淋巴管、乳糜管、输尿管、输精管、输卵管、透析用动静脉瘘)、四肢合并皮肤、血管、神经、肌腱、骨骼损伤缺损的修复、周围神经损伤及卡压导致的肢体肌肉萎缩、活动障碍、感觉麻木的治疗、手足再造、糖尿病足感染、脉管炎、烧烫伤、外伤的瘢痕松解整复、耳鼻唇舌、下颌、喉、乳房、食管、阴茎等组织器官的再造整形亦是职责所在、得心应手。由此可见,手足外科不只是从骨科中按人体部位划分出来的两个诊治单元,更是以“微管道吻合、神经肌腱精细修复、组织缺损修补再造”为核心技术、融合传统创伤骨科、吸收整形美容理念技术、追求肢体功能恢复重建、良好外观为目标的既独立、又兼容并包的医疗亚专科,并名副其实的定位为“手足及修复重建外科”。吉大二院骨科医院手足及修复重建外科中心吉林大学第二附属医院在求实奋进中,抓住机遇、经过引进人才、资源整合,秉承“统分兼顾、优势互补”的理念成立了骨科医院,并在骨科医院下设三级学科——“手足及修复重建外科”,学科下又设立手外科、足踝外科、修复重建外科学组,其中足踝专科为省内第一个成立的足踝专科。目前该科室有医护人员56人,其中医生12人、教授4人、主治医生5人、住院医生3人,著名手外科专家李炳万教授、王玉发教授亲临临床一线为患者服务,拥有李锐教授、常非教授为首的一批充满活力、乐于奉献、创新创造、学贯中西的强大生力军。编制床位70张、年门急诊量约8000人次、住院患者约2300例、手术约3000台。常规开展各种手足外伤、肌腱、韧带、骨关节疾病、周围神经损伤及卡压、肢体缺损的修复重建、畸形矫正、骨关节感染、糖尿病足的诊治,其中小儿断指、组织块离断、末节指体离断、脱套及旋转撕脱离断、伴组织缺损等难度较大的断指的再植、足趾移植手指再造、重大车祸、农机具绞伤等复合性濒临截肢损伤的保肢治疗、各种岛状、游离组织瓣修复技术、产瘫、周围神经损伤功能重建、手足骨关节损伤的微创治疗、畸形矫正、功能重建、干细胞治疗骨关节炎、糖尿病足等慢性难治性创面等方面已达到省内领先、具有专业化、标准化的国际水平。