儿科

发表者：王亚亭 治疗儿童支气管哮喘的药物可分为控制药物和缓解药物两大类。哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括吸入和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂、缓释茶碱及抗IgE抗体等。缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的药物有短效吸入β2受体激动剂、吸入抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等。 儿童对许多哮喘药物（如糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱）的代谢快于成人，年幼儿童对药物的代谢快于年长儿。吸入治疗时进人肺内的药物量与年龄密切相关，年龄越小，吸入的药量越少。 一、用药方法 哮喘的治疗药物可通过吸入、口服或肠道外（静脉、皮下、肌肉注射、透皮）给药，其中吸入给药是哮喘治疗最重要的方法。吸入药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而全身不良反应少。几乎所有儿童均可以通过教育正确使用吸入治疗。儿童哮喘吸入治疗时要注意吸入装置的选择。 二、长期控制药物 1．吸入性糖皮质激素（ICS）：ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。但目前认为ICS并不能根治哮喘。ICS对间歇性、病毒诱发性喘息的疗效仍有争论。ICS通常需要长期、规范使用才能起预防作用，一般在用药l～2周后症状和肺功能有所改善。主要药物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，表4列出了不同吸入激素的儿童估计等效每日量。每日吸入100～200μg布地奈德或其他等效ICS可使大多数患儿的哮喘得到控制。少数患儿可能需每日400μg或更高剂量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多数5岁以下患儿每日吸入400μg布地奈德或其他等效ICS已接近最大治疗效'能。ICS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。可通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等方法减少其发生率。长期研究未显示低剂量吸入激素治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑-垂体-肾上腺轴有明显的抑制作用。 2．白三烯调节剂：白三烯调节剂可分为白三烯受体阻滞剂（LTRA，如孟鲁司特、扎鲁司特）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制剂。白三烯调节剂是一类新的非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。目前应用于儿童临床的主要为LTRA，可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿。但单独应用的疗效不如ICS。LTRA可部分预防运动诱发性支气管痉挛。与ICS联合治疗中重度持续哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效。此外，有证据表明LTRA可减少2～5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作。该药耐受性好，副作用少，服用方便。目前临床常用的制剂为孟鲁司特片：≥15岁，10mg，每日1次；6～14岁，5 mg，每日1次；2～5岁，4 mg，每日1次。盂鲁司特颗粒剂（4 mg）可用于1岁以上儿童。 表4儿童常用ICS的估汁等效每日剂量药物种类低剂量（μg）中剂量（μg）高剂量（μg）＞5岁≤5岁＞5岁≤5岁＞5岁≤5岁丙酸倍氯米松200～500100～200～1000～400＞1000＞400布地奈德200～600100～200～1000～400＞1000＞400丙酸氟替卡松100～250100～200～500～500＞500＞500布地奈德悬液250～500～1000＞1000 3．长效β2受体激动剂（LABA）：包括沙美特罗和福莫特罗。LABA目前主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的≥5岁儿童哮喘的联合治疗。由于福莫特罗起效迅速，可以按需用于急性哮喘发作的治疗。ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）加倍ICS剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性、减少较大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中重度哮喘息儿的长期治疗。鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA。目前有限的资料显示了5岁以下儿童使用LABA的安全性与有效性。 4．茶碱：茶碱可与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制，有助于哮喘控制、减少激素剂量，尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。控制治疗时茶碱的有效血药浓度在28～55μmol／L（5～10 mg／L）。最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜的稳定血液浓度。但茶碱的疗效不如低剂量ICS，而且副作用较多，如厌食、恶心、呕吐、头痛及轻度中枢神经系统功能紊乱、心血管反应（心律失常、血压下降）。也可出现发热、肝病、心力衰竭。过量时可引起抽搐、昏迷甚至死亡。合并用大环内酯类抗生索、甲氰咪胍及喹诺酮药时会增加其不良反应，与酮替芬合用时可以增加清除率，缩短其半衰期，应尽量避免同时使用或调整用量。 5．长效口服β2受体激动剂：包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等。可明显减轻哮喘的夜间症状。但由于其潜在的心血管、神经肌肉系统等不良反应，一般不主张长期使用。口服β2受体激动剂对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用。盐酸丙卡特罗：口服15～30 min起效，维持8～10 h，还具有一定抗过敏作用。≤6岁：1.25μg／kg，每日l～2次；>6岁：25μg或5 ml，每12小时用1次。班布特罗是特布他林的前体药物，口服吸收后经血浆胆碱酯酶水解、氧化，逐步代谢为活性物质特布他林，口服作用持久，半衰期约13 h，有片剂及糖浆，适用于2岁以上儿童。2～5岁：5 mg或5 ml；>5岁：10 mg或10 m1，每日1次，睡前服用。 6．全身用糖皮质激素：长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服。但因长期口服糖皮质激素副作用大，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最低有效剂量，并尽量避免长期使用。 7．抗IgE抗体（Omalizumab）：对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果。但由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿。 8．抗过敏药物：口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限，但对具有明显特应症体质者，如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状的控制，可以有助于哮喘的控制。 9．变应原特异性免疫治疗（SIT）：SIT可以预防对其他变应原的致敏。对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗，如皮下注射或舌下含服尘螨变应原提取物，治疗尘螨过敏性哮喘。一般不主张多种变应原同时脱敏治疗。皮下注射的临床疗效在停止特异性免疫治疗后可持续6～12年甚至更长时间。但是5岁以下儿童SIT的有效性尚未确立。应在良好环境控制和药物治疗的基础上，才考虑对确定变应原致敏的哮喘儿童进行SIT。要特别注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应（过敏性休克）和哮喘严重发作。 三、缓解药物 （一）短效β2受体激动剂（SABA） SABA是目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂，尤其是吸入型β2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗，适用于任何年龄的儿童。其主要通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的β2受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通透性，增加上皮细胞纤毛功能，缓解喘息症状。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林。可吸入给药或口服、静脉或透皮给药。 1．吸入给药：最常使用，包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液，直接作用于支气管平滑肌，平喘作用快，通常数分钟内起效，疗效可维持4～6 h，是缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物，后者作用持续0．5～2 h。全身不良反应（如心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱、低血钾）较轻。SABA应按需使用，沙丁胺醇每次吸入100～200μg；特布他林每次吸入250～500μg。不宜长期单一使用，若l d用量超过4次或每月用量≥1支气雾剂时应在医师指导下使用或调整治疗方案。严重哮喘发作时可以在第1小时内每20分钟1次吸入SABA溶液或第l小时连续雾化吸入，然后根据病情每1～4小时吸入1次。 2．口服或静脉给药：常用的口服剂有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服15～30 min后起效，维持4～6 h，一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童，每日3～4次，心悸和骨骼肌震颤现象较吸入多见。对持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者可考虑静脉注射β2受体激动剂：沙丁胺醇15μg／kg缓慢静脉注射持续10 min以上，危重者可静脉维持滴注1～2μg／（kg·min）[（≤5μg /（kg·min）]。应特别注意心血管系统不良反应，如心动过速、QT间隔延长、心律紊乱、高血压或低血压及低血钾等。 长期应用SABA（包括吸入和口服）可造成β2受体功能下调，药物疗效下降，停药一段时间后可以恢复。 （二）全身型糖皮质激素 哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳或近期有口服激素病史的患儿早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶化、减少住院、降低病死率。短期口服泼尼松1～7 d，每日1～2 mg／kg（总量不超过40 mg），分2～3次。对严重哮喘发作应及早静脉给药，常用药物有甲泼尼松龙1～2 mg／kg，或琥珀酸氢化可的松5～10 mg／kg，可每4～8 h使用1次，一般短期应用，2～5 d内停药。全身用糖皮质激素如连续使用10 d以上者，不宜骤然停药，应减量维持，以免复发。短期使用糖皮质激素副作用较少。儿童哮喘急性发作时使用大剂量激素冲击疗法并不能提高临床有效性，但可增加与激素治疗相关的不良反应的危险性，故不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法。地塞米松为长效糖皮质激素，对内源性皮质醇分泌的抑制作用较强，而且药物进入体内需经肝脏代谢成活性产物才能产生临床效应，起效时间慢，不宜作为首选药物。 （三）吸入抗胆碱能药物 吸入型抗胆碱能药物，如异丙溴托铵，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少，可引起口腔干燥与苦味。常与β2受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久，某些哮喘患儿应用较大剂量β2受体激动剂不良反应明显，可换用此药，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。剂量为每次250～500μg，用药间隔同β2受体激动剂。 （四）茶碱 具有舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，可作为哮喘缓解药物。但由于“治疗窗”较窄，毒性反应相对较大，一般不作为首选用药，适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘。一般先给负荷量4～6 mg／kg（≤250 mg），加30～50 m1液体，于20～30min缓慢静脉滴人，继续用维持量0 7～1．0 mg／（kg·min）输液泵维持；或每6～8小时以4～6mg／kg静脉滴注。若24 h内用过氨茶碱者，首剂剂量减半。用氨茶碱负荷量后30～60 min测血药浓度，茶碱平喘的有效血药浓度为55～110μmol／L（10～20 mg／L），若＜55μmol／L，应追加1次氨茶碱，剂量根据1 mg／kg提高血药浓度20μmol／L计算。若血药浓度＞110μmoL／L，应暂时停用氨茶碱，4～6 h后复查血药浓度。使用时特别注意不良反应，有条件者应在ECG监测下使用。 ——摘自中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》

婴幼儿腹泻：以腹泻、呕吐为主的综合征。轻型腹泻主要是大便次数增多，3-5次/天，大便稀，有时有少量水，呈黄色或黄绿色，混有少量黏液。少量呕吐或溢乳，食欲减退，体温正常或偶有低热。临床脱水症状不明显，精神尚好，无其他全身症状。重型腹泻可由轻型加重而成，每日大便十多次甚至几十次。患儿精神差，食欲低下，常伴呕吐严重。多有不规则低热，少数高热达39℃～40℃。体重下降，如不及时补液，脱水逐渐加重，迅速出现水和电解质紊乱的症状，甚至危及生命。如何判断脱水：患儿精神差，口渴明显，唇舌干燥，尿量减少，前囟和眼窝下陷，皮肤弹性差。重要的是补液，预防脱水，常用口服补液盐，适用于轻、中度脱水或呕吐不重者。普通药房都能买到“口服补液盐I”，实用的口服方法是：1、如何泡？把两小包一起放到250ml容器中，用凉开水充分溶解。2、如何喝？举个例子，5Kg宝宝：从泡好的补液盐中取2.5ml出来再加2.5ml的开水，总量是5ml（正好是温水），给宝宝喝下去。10Kg的宝宝口服用量：从泡好的补液盐中取5ml出来再加5ml的开水，总量是10ml。15Kg宝宝：从泡好的补液盐中取7.5ml出来再加7.5ml的开水，总量是15ml。随体重不同按比例喝，20Kg以上的大宝最多总量不超20ml。3、有没有时间限制？宝宝口渴的厉害时，10分钟喝一次；不太渴时，30分钟喝一次；不愿意喝时可以不喝。4、宝宝口渴的太厉害时，10ml不够喝能不能多喝？或者间隔时间小于10分钟再喝？或者再喝点白开水？答案：至少10分钟喝一次，（10Kg体重）最多喝10ml。不喝一点白开水。原因：一次喝的太多或间隔时间过短，喝下去的盐水不但身体不吸收，还会加重胃肠负担，又从大便排出去了。按照第2条标准喝，身体才能吸收，起到补水作用。白开水不含任何电解质，起不到不水作用，还会加重病情。5、什么时候可以停止喝口服补液盐，正常喝水？一般宝宝病情好转，无口渴，尿量正常，就可以不喝口服补液盐了。腹泻已停止，再过3-5天就可以正常喝水。重症腹泻要到医院就诊，进一步检查治疗。本文系陆培凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

毛细支气血管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，本病发生于2岁以下小儿，多见于1～6个月的小婴儿，常为首次发作，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点，喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现，临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎，病因主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，副流感病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、某些腺病毒及肺炎支原体也可引起本病，病变主要侵犯直径75～300μm的毛细支气管，表现为上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，黏膜下充血、水肿和腺体增生、黏液分泌增多。病变会造成毛细支气管腔狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张。炎症还可波及肺泡、肺泡壁及肺间质，出现通气和换气功能障碍，主要临床表现为：下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失。严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀，全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。体格检查发现呼吸浅而快，60～80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150～200次/分。肺部体征主要为呼气相哮鸣音，亦可闻及中、细湿啰音，叩诊可呈鼓音。肝脾可由于肺气肿而推向肋缘 下，因此可触及肝脏和脾脏，重度喘憋者可有PaO2降低，PaCO2升高。本病高峰期在呼吸困难 发生后的48～72 小时，病程一般约为1～2周。辅助检查：外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内，采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原；X线胸部检查可见不同程度肺气肿或肺不张，也可以见到支气管周围炎及肺纹理增粗；血气分析可了解患儿缺氧和CO2潴留程度。毛细支气管炎的治疗主要为氧疗、控制喘憋、病原治疗及免疫疗法，1．氧疗：重症患儿可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管给氧、面罩等。2．控制喘憋：重症患儿可用沙丁胺醇喷射雾化吸入，糖皮质激素用于严重的喘憋发作或其 他治疗不能控制者，琥珀酸氢化可的松5～10 mg/（kg/d）或甲泼尼松龙1～2mg/（kg/d），数小时内静脉滴入，也可同时采用喷射雾化吸入吸入型糖皮质激素（如布地奈德等）。3．抗病原体药物治疗：如系病毒感染所致，可用利巴韦林、阿糖腺苷静脉滴注或雾化吸入；亦可试用 α-干扰素肌注，但其疗效均不肯定。支原体感染者可应用大环内酯类抗生素，有细菌感染者应用适当的抗生素。4．生物制品治疗：对于重症患儿，可于静脉注射免疫球蛋白（IVIG）400rng/（kg/d），连续3～5天，可缓解临床症状，减少患儿排毒量和缩短排毒期限。静脉注射抗合胞病毒免疫球蛋白（RSV-IVIG）的疗效与IVIG相当，抗RSV 单克隆抗体对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病和毛细支气管炎后反复喘息发作者的预防效果确切，但容易导致RSV发生基因突变，而对该单克隆抗体产生抗性。5．其他：保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。