心房颤动是最常见的慢性心律失常疾病。其诊断比较容易,心电图很快就可以明确,但是房颤的治疗却是一个复杂的过程,目前提倡综合化管理的治疗理念。随着人口老龄化,其发病率还会有明显的提高。房颤所引起的血栓栓塞性并发症是临床常见的,也是嗜待解决的棘手课题。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因,脑卒中是最为常见的表现类型。约15%~20%的缺血性脑卒中与房颤相关,在非瓣膜性房颤患者中,缺血性脑卒中的年发病率为5%,是非房颤患者的2~7 倍。严格的节律控制治疗可有效预防房颤患者的血栓栓塞事件,但遗憾的是目前的抗心律失常药物均难以达到理想的效果,且药物所具有的不良反应也使得临床应用较为局限。导管消融作为房颤的根治手段,已成为药物无效的症状性房颤的一线治疗方式。但是由于房颤发病机制的复杂性,使得导管消融的效果一直不尽人意。研究显示平均随访5年,阵发性房颤一次导管消融的成功率为36%~46.6%,而持续性房颤和长程持续性房颤仅为15%~28.4%。在房颤的抗凝药物治疗方面,华法林是房颤抗栓治疗的一线药物,口服华法林并保持国际标准化比值(INR)达标可以减少60%~70% 的栓塞事件,但华法林治疗安全窗窄,需频繁监测凝血功能,导致患者服药依从性差。从临床实际数据看,能做到终生抗凝的患者非常少,甚至连1%都不到。同时,易受饮食、其他药物等诸多因素影响,造成服用华法林的患者中INR 达标率低。新型抗凝药如达比加群等则因价格昂贵、远期疗效和副作用不确定而目前难以在临床推广。此外,栓塞高危人群大多同时为出血高危人群,约有14%~44% 的患者因存在禁忌症而无法接受长期抗凝治疗。非瓣膜性房颤患者90% 以上的血栓来源于左心耳,因此切除或封堵左心耳可用于房颤患者的血栓预防,研究证实其功效不劣于华法林。经皮左心耳封堵术2001 年首次应用于临床,目前已有PROTECT-AF 等数个临床对照研究证实了其预防栓塞事件的价值。有几种封堵器可以选择,但目前临床应用的主要是WATCHMAN。WATCHMAN的询证医学做的也是最好的,其安全性和有效性毋庸置疑。从封堵的技术角度和有效性而言,左心耳自身的内部结构形态对封堵是否成功起着决定性的作用。所以术前经食道超声以及CT成像技术的评估必不可少。要求封堵伞的口径应该比左心耳开口直径大20%~40%,但过大的左心房和左心耳都不适于封堵,因为较大的左心房内非心耳部位血栓风险较高,且封堵器在大的左心耳里难以固定,或者封堵后口部残留缝隙导致血栓隐患。 WATCHMAN在全球已超过2万以上的患者,随着时间的推移,越来越多的循证医学证明WATCHMAN的安全及有效性。相信左心耳封堵术将成为房颤患者预防脑卒中的一把利器。
支架术后仍不适,中西结合“关心”您——冠心病介入术后患者新选择冠心病是供应心脏的血管---冠状动脉出了毛病,冠状动脉的血管壁发生了粥样硬化,造成了心脏血管腔狭窄或堵塞,影响了心脏的正常功能,出现胸痛、心慌、胸闷、气短、乏力等供血不足的症状。现代冠心病的三大主要治疗手段是药物治疗、冠脉支架术和搭桥术。冠脉支架术是医生通过导管,将治疗所需的支架送到冠状血管,解除或缓解冠状动脉狭窄,开通闭塞的血管,从而使血管恢复正常,达到缓解病情的目的,这一技术使得众多的冠心病患者受益,甚至挽救了生命。但是有大量的支架术后患者虽然坚持西药规范化治疗,仍在术后一段时间内反复发作胸闷、气短、乏力,甚至可持续较长时间,严重影响了患者疗效、降低了生活质量。那么谁来“关心”这一类冠心病患者呢?我们注意到动脉粥样硬化是一个全身的病理疾病,支架术只是一种临时的、姑息的、局部的治疗方法,支架术后血管的粥样硬化依然在不断进展,并不能阻断全身的病理变化。而中医善于发挥“辨证论治”和“整体观念”两大鲜明特点,特别擅长从整体、宏观上调整和调理机体的状态,延缓或阻止疾病的进展,这正是治疗冠心病支架术后患者一剂良药,满足了这类患者的需要。冠心病心绞痛也不是西医学的专有名词,早在战国时期,《黄帝内经》就提出“邪在心,则病心痛”的理论,在之后的漫长历史中,中医针对胸痹(冠心病心绞痛)总结了一套具有鲜明特点并行之有效的防治手段。中医认为:血脉不畅、脉络痹阻是冠心病患者共同的病机特点,并将胸痹分为寒凝、气滞、痰阻、肝郁、血瘀、气阴两虚、阳气不足、阴虚等若干不同的证型,分别给予不同的治疗方案。支架术后患者完全可以通过准确的辩证、精妙的处方、完善的调理,适时的养生来改善身体的状态,明显促进支架术后康复,减少心绞痛复发、提高活动耐量,改善生活质量,降低心脏事件的发生概率。对于众多已经进行了支架治疗的患者需要“以病人体质为本”的个体化、整体全面的治疗。多数冠心病患者在冠脉支架植入前后其病机已经发生了变化,针对这种情况我们应该大胆地突破原有的辩证分型,按照患者术后的实际证型去辨证治疗。随着治疗经验的不断积累,我们已经在临床上发现,严重冠脉病变的患者,其表现可单独以心气虚甚至心阳虚为主,这类患者虽然接受了冠脉支架术,术后心绞痛得到了一定程度的缓解,但仍然以气短、乏力、周身疲惫、胸闷、甚至动则喘憋为主要症状。分析其病变的实质是心功能不全,特别是与舒张功能不全显著关联,往往也伴有收缩功能不全。这些患者通过“通心阳,益心气,养心血,调营卫”可以明显缓解症状,达到事半功倍的效果。中西医结合,整体调理与局部治疗相结合是两者优势互补、强强联手,取长补短的必然趋势。中西医结合治疗将是支架术后患者的新选择。
病情介绍:患者* * *,男性,52岁,职业:工人。患者2007年5月以“冠心病,急性前壁心肌梗死,高血压病”入外院(西医院)。予以急诊PCI术,左冠脉前降支植入3枚支架,后又二次PCI术,回旋支植入3枚支架。术后患者规律服用阿司匹林肠溶片,硫酸氢氯吡格雷,阿托伐他汀钙等药物维持治疗,未发作胸闷、胸痛,但病人逐渐出现活动后气短,2007年9月外院查心动超声示:“缺血性心肌病,全心扩大(左室舒末径76mm),二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣返流,左室收缩功能减低,EF:25%,限制性充盈障碍,右室舒张功能减低”,仍继服前药,规律在外院随诊。以后胸闷,胸痛,进行性加重,伴有夜间阵发性喘憋,时时憋醒,双下肢水肿。2008年 3月心动超声示:“缺血性心肌病,全心扩大(左室舒末76mm),二三尖瓣返流,肺动脉瓣返流,左室收缩功能减低,EF:17%。左室限制性充盈障碍”。2008年5月入我院就诊。既往史:高血压病史3年余。否认糖尿病,高脂血症病史。T:36.0○C,P:92次/分,R:20次/分,Bp:92/65mmHg。精神弱,营养中等,形体中等,面色萎黄,口唇紫绀,颈静脉怒张,肝颈静脉返流征(+),颈动脉搏动正常,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及湿罗音,心界向左扩大,心率92次/分,律齐,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。舌淡暗,苔白腻,中有裂纹,脉沉弱。ECG:窦性心律,心率90次/分,I度房室传导阻滞,I、aVL、V5导联异常Q波;生化一:K:3.6mmol/L,Cr:109.2u/L,LDH:259u/L,BNP2279pg/ml。心脏超声:1.左心增大,左室舒张末径72mm,右心房室内径正常;2.二尖瓣少量反流;3.室间隔变薄,室壁运动广泛减低。5.二尖瓣流速单峰93cm/s。EF 30%。中医诊断:喘症,阳虚水泛。西医诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,陈旧性前壁心肌梗死,PCI术后,缺血性心肌病,全心扩大,心功能IV级,2、高血压病3 级(极高危)。阿司匹林肠溶片100mg po qd,硫酸氢氯吡格雷75mg,qd,po,酒石酸美托洛尔12.5-25mg,bid,po(后改为卡维地洛10mg,bid,po),缬沙坦80mg,qd,po,螺内酯片20mg po qd;阿托伐他汀钙片20mg po qn;呋塞米 20mg 入壶 iv qd 利尿。患者因经济条件原因,一直未复查造影。予以回阳救急汤加减,黑附片6g,干姜6g,肉桂6,白术12,茯苓12,蜜甘草6,党参15g,太子参15g,麦冬10g,五味子12g,远志10g,丹参20g,陈皮9g, 黄芪30g,当归9g,柏子仁10g。出院后长期标准西医药物+中医汤药治疗。西药如上,间断口服呋塞米片20mg,qd或qod。患者在我院就诊期间及出院之后长期定期随诊,除了规范应用西药外,一直服用汤药。憋气,畏寒,乏力及浮肿症状渐消失,日常活动恢复正常,仍体质较弱。舌淡暗红,苔少薄白,脉铉细。出院后。患者中药以后按四逆汤、参麦散、参苓白术散、六味地黄汤加减。1年后停用生脉散。具体根据症候变化,调整方剂剂型及剂量,包括温阳的淫羊藿、仙茅、桂枝、吴茱萸、山萸肉等;理气药物枳实、厚朴等;其中制附片渐增加到50g。患者2008年11月,2010年5月二次住我院检查。2008年11月心脏超声:1.左心增大,左室舒张末径67mm,右心房室内径正常;2.各瓣膜形态结构未见异常,收缩期二尖瓣房侧见少量返流信号。3.室间隔变薄,室壁运动弥漫性减低。5.舒张期二尖瓣口前向血流A峰55cm/s,E峰29cm/s。EF 34%。心脏门控血池断层显像:左室腔明显增大,心尖部反向搏动,各室壁运动幅度明显降低,协调性差,LVEF10%,RVEF54%。BNP1272pg/ml。2010年5月心脏超声:1.左心增大,左室舒张末径78mm,右心房室内径正常;2.各瓣膜形态结构未见异常,收缩期二尖瓣房侧见少量返流信号;3.室间隔变薄,运动明显减弱,余各节段室壁运动未见异常;4.升主动脉及其根部不宽,搏动减弱,主肺动脉不宽;5.舒张期二尖瓣口前向血流A峰73cm/s,E峰48cm/s。 EF 40%。复查冠脉造影(图1):冠状动脉供血呈右冠优势型,左、右冠状动脉走行区可见钙化,左主干未见异常,前降支近段原支架100%闭塞;回旋支支架内未见狭窄,远段90%×10mm狭窄,钝缘支近段90%×10mm狭窄;右冠状动脉中段70%×20mm狭窄,锐缘支开口80%狭窄,前向血流TIMI3级。冠状动脉造影结论:冠状动脉粥样硬化性心脏病,三支病变,累及前降支、回旋支、右冠状动脉,前降支支架内再狭窄(100%闭塞)。图1,患者冠脉造影结果,左图为右冠脉,右图为左冠脉,前降支近段支架内100%再狭窄。
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