孕妇反复自发流产,治疗得先弄清病因。那么,你想到了哪些可能,接下来又该如何干预呢?让我们一起来看一看吧。复发性流产多指20孕周前连续发生3次或3次以上的自然流产,排除异位妊娠、葡萄胎和其他生化妊娠。为了确定复发性流产的评估是否恰当,美国生殖医学会(ASRM)表示,妊娠应定义为超声和组织病理学检查支持的临床意义上的妊娠,随着妊娠早期和中期流产的发生,临床评估应当提前。复发性流产可以考虑为两种情况:首次复发性流产和再次复发性流产。首次复发性流产指的是从未生育的多次流产患者,再次复发性流产是指已经生育的多次流产患者。复发性流产的影响因素包括遗传、年龄、抗磷脂抗体综合征、子宫发育异常、血栓形成倾向、激素和代谢障碍、感染、自体免疫、精液质量和生活方式等。病因与诊断1、解剖学因素先天性和获得性异常子宫在复发性流产的患者中占10%~15%,而在所有的育龄期女性中只占7%。在对复发性流产患者的评估中,子宫的评估是非常重要的部分,包含子宫输卵管造影(HSG)、声波记录下生理盐水灌注(SIS)、三维超声、诊断性质的宫腔镜检查、或者核磁共振成像(MRI)。先天性的子宫异常与妊娠中期的流产和其他产科并发症息息相关,例如早产、胎先露异常、高剖腹产率。尽管子宫异常在妊娠头三个月流产中的作用饱受争议,但是复发性流产评估中对宫腔的评估还是被普遍接受的。苗勒管发育异常包括单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔和弧形子宫等。回顾几项研究发现,一般育龄女性中先天性子宫异常占4.3%,在复发性流产患者中所占的比例是12.6%。临床上,获得性子宫异常在复发性流产中的情况也是存在争论的,例如宫腔粘连、息肉、妊娠产物滞留、子宫肌瘤等。由于位置的因素、子宫内膜的易感性下降或退化等导致细胞因子产物的增加,黏膜下子宫肌瘤可能会阻碍受精卵着床。由于胚胎发育需要足够的空间和子宫内膜支持,宫腔粘连可能会增加流产的几率。对子宫的评估可以选择子宫输卵管造影、声波记录下生理盐水灌注、三维超声、诊断性宫腔镜检查和核磁共振成像等。诊断性宫腔镜检查是宫腔检查的金标准,但是相比于子宫输卵管造影和声波记录下生理盐水灌注,宫腔镜检查为侵入性检查。声波记录下生理盐水灌注对多数患者来说是可以接受的,大多数医院也可以提供,它可以看到卵巢和子宫内壁的病变,而且没有辐射干扰。如果复发性流产患者HSG、SIS和宫腔镜检查结果都是正常的话,那么对子宫的检查可以到此为止了。但是,如果怀疑是先天性子宫异常,那么其他的影像学检查还是必要的。三维超声和MRI可以通过更全面的视角区分一些解剖异常,尤其是纵隔子宫和双角子宫。假如检查子宫异常的话,必须要考虑评估肾功能系统,因为肾脏异常和子宫异常通常都是伴随发生的。2、抗磷脂抗体综合征(APS)APS和复发性流产有关。最普遍的检查是检测狼疮抗凝因子、抗心磷脂抗体及β2糖蛋白1抗体。实验室标准:①血浆中狼疮抗凝因子阳性;②血清或血浆中抗心磷脂抗体(IgG或IgM)中度以上水平;③β2糖蛋白1抗体阳性。以上3项化验间隔6周至少重复2次。这些抗体对滋养层的发育有害,包括抑制绒毛细胞滋养层的分化,入侵蜕膜细胞滋养层,引发合体滋养细胞凋亡,启动孕妇合体滋养层细胞表面的炎症路径等。抗磷脂抗体的识别与复发性流产患者随后的治疗存在争议。抗磷脂抗体在不同的患者中是多种多样的,因此其结果也在变化。除了狼疮抗凝因子、抗心磷脂抗体、β2糖蛋白1抗体和抗磷脂酰丝氨酸抗体之外,临床上对抗磷脂抗体检测试验都不够标准,常规的筛选也不能保证其准确性。国际共识声明对几种临床事件提出建议,认为以下情况应该测试抗磷脂抗体。包括:①1次或多次确诊的血栓,包括静脉、动脉和小的血管的血栓;②妊娠并发症包括:1次或以上10孕周后不能解释的流产,超声检查或直接检查胎儿形态学正常;1次或1次以上的34孕周内形态学正常的胎儿早产,由于子痫、重度子痫前期或胎盘功能不全所致;3次或3次以上10孕周内不能解释的连续自发性流产,孕妇解剖学异常和激素水平异常除外,父母染色体异常因素也除外。APS的治疗:妊娠试验阳性,早期开始使用低剂量的阿司匹林(通常81 mg/d口服)和肝素(通常5000单位每2天皮下注射)。大量证据表明联合用药婴儿出生率为74.3%,相比于阿司匹林单独用药,婴儿出生率只有42.9%。强的松没有改善妊娠结局,反而和妊娠期高血压和妊娠期糖尿病的增加有关。3、甲状腺功能甲状腺功能紊乱与产科并发症相关。孕妇甲状腺功能明显低下(TSH上升且T4下降)且未经治疗与众多产科并发症有关,包括流产、早产、低出生体重儿和妊娠期高血压等。亚临床甲减(血清TSH上升但游离T4水平正常)和早产有关,增加分娩难度和入住重症监护病房的几率。一些研究发现,有自体免疫疾病但甲状腺机能正常的患者(甲状腺抗体阳性,TSH和T4都在正常水平)发生流产和复发性流产的几率更大。孕妇的甲状腺功能亢进的不充分治疗与早产、宫内生长受限、子痫前期、充血性心力衰竭和胎儿死亡有关,但和特异性的复发性流产无关。妊娠前并不建议对健康女性甲状腺功能不全进行普遍筛查。然而那些有甲状腺功能不全高危险因素的患者可以考虑对此进行检查,包括有流产史的女性。复发性流产患者的检查包括TSH和甲状腺过氧化物酶抗体。一项前瞻性随机研究发现,妊娠头三个月TSH水平超过2.5 mIU/ml,甲状腺过氧化物酶抗体阴性的女性妊娠并发症发生率更高。内分泌协会2012实践指南就“妊娠期和产后期甲状腺功能不全的管理”取得共识,具体建议如下:①不管是妊娠前还是新发妊娠,当存在甲状腺功能不全危险因素时都应该检查;②如果产前诊断TSH水平超过2.5 mIU/ml,必须重复检查并确认;③给予T4替代物治疗使孕前TSH水平小于2.5 mIU/ml;④如果TSH在2.0~10.0 mIU/ml之间,推荐T4开始剂量在50mcg/d或者更多;⑤不推荐使用T3替代物;⑥每4~6周监测TSH水平,根据具体情况调整剂量;⑦如果患者孕前服用左旋甲状腺素,那么替代物剂量增加30%;⑧多数患者产后恢复到孕前T4替代物的剂量。4、其他情况较难控制的糖尿病与流产有关。高水平的糖化血红蛋白(尤其是超过8%)使流产和先天畸形的危险增加。危险因素包括高糖血症、孕妇血管疾病、可能的免疫因素。控制较好的糖尿病与流产增加无关。泌乳素水平的上升(高泌乳素血症)与流产的增加有关。泌乳素可以改变下丘脑-垂体-卵巢轴,干扰卵泡形成和卵母细胞成熟,影响黄体期着床。一项随机研究使用多巴胺激动剂(溴隐亭)来纠正复发性流产患者孕前泌乳素水平,改善妊娠结局,实验组婴儿出生率85.7%(对照组52.4%)。黄体期孕酮是受精卵着床和早期妊娠发育的必要条件。卵巢孕酮不足可能影响妊娠的早期成功率。黄体期缩短和既往流产有关。但是组织学检查和生化检查诊断不可靠,也不推荐常规黄体期内膜活检。血清孕酮浓度不能反映子宫内膜组织的孕酮水平,也不能预测妊娠结局。和外源性孕酮有关的孕酮补充物没有降低散发流产的危险。然而在3次或3次以上连续流产的患者中,经验上给予孕酮治疗是有所帮助的。孕酮补充物多种多样,但一般而言,肌肉注射和阴道填塞是最常见的方式。口服孕酮对增加子宫孕酮水平无效。推荐在不同时期给予不同孕酮补充物。一般来说,在排卵后的黄体期,妊娠测试阳性后开始使用孕酮。5、遗传性血栓形成倾向胎盘上螺旋动脉血栓可能影响血液灌注,导致后期胎儿流产、宫内生长受限、胎盘早剥、子痫前期等。遗传性血栓形成倾向包含如factor V Leiden基因突变和亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因表达异常,蛋白S、蛋白C和抗凝血酶缺乏可能导致血栓倾向影响胎盘的发育和功能,增加后期流产的几率,和头三个月复发流产无关。当前并不推荐复发性流产患者进行常规检查遗传性血栓形成检查。6、感染阴道和宫颈分泌物的培养中经常发现一些病原体,与散发流产有关。其中包括人支原体、解脲支原体、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒和其他病毒等。目前尚未证明具体的病原体会导致复发性流产,不推荐对复发性流产患者常规行感染抗原检查。不支持对无症状的复发性流产患者经验性使用抗生素。7、男性因素研究显示非整倍体精子及DNA断裂和复发性流产有关,但并非决定性的强相关关系。一项简单的随机对照实验提示男性伴侣曲张精索静脉切除术后,可以改善复发性流产患者随后的婴儿出生率。对复发性流产夫妻不推荐进行常规精液测试。8、同种免疫因素研究调查复发性流产与人类白细胞抗原类型,胚胎毒性因素,HLA-G的多态性,蜕膜细胞因子谱和天然杀伤细胞(NK细胞)有关。针对这些因素进行免疫调节治疗,尚未证明有效。9、环境和精神心理因素环境暴露与散发流产有关,比如烟草、咖啡、酒精等。因此,考虑怀孕的夫妻尽量减少与之接触的频率,尤其是有流产史的女性。肥胖和产科并发症有关,包括流产。情绪稳定对治疗复发性流产格外有帮助。流产后的悲痛和失落感可能会影响下次妊娠的成功率。10、基因异常夫妻染色体组型辨识出染色体重排,流产的风险较大。最常见的异位是染色体相互易位和罗伯逊易位。治疗1、先兆流产的治疗闭经<40天,子宫大小符合孕周的先兆流产,可先保胎,卧床、禁止性生活,使用镇静、止血和安定药物。对黄体功能不全者,应根据血孕酮及血β-HCG指标调整黄体酮用量,开始为20~40 mg,肌注,1次/日,HCG为1000~2000 U,肌注,隔日1次。治疗期间观察阴道出血量,对孕酮和β-HCG进行监测,B超检查胚胎情况。低分子肝素(LMWH)单独用药或联合阿司匹林是目前治疗血栓前状态的主要方法。低分子肝素5000 IU,2次/日,诊断妊娠即可用药,待凝血纤溶指标恢复正常即可停药。阿司匹林50 mg,治疗维持整个孕期。2、子宫内膜异形态学异常的治疗孕前使用促排卵药物,排卵后加以孕激素。早孕时,应用孕激素和HCG,一般应用10~12周、纵隔、内膜息肉、纤维化、粘连等,采用宫腔镜加以切除分离。3、宫颈机能不全的治疗妊娠前使用宫颈内口松弛矫正术、预防性环扎术或腹腔镜下行环扎术。妊娠期则使用治疗性环扎术。于妊娠14~24周,阴道超声检查宫颈长度≤2.5 cm,或在1.5 cm以下,发现宫颈缩短环扎越早效果越好。遇到胎膜早破者应衡量早产与感染之间的利弊,个体化治疗。如发生在22周前,应及时拆线,22~31周间可促胎儿肺成熟后再拆线。一般情况下36周可拆除缝线。尽管处理上存在争议,但多数学者认为临床情况下行环扎术是有必要的,手术可预防早产。若有3次以上早产或晚期流产,最好在妊娠11~13周行环扎术,若前次在孕16~36周分娩,且阴道超声示宫颈管长度≤2.5cm时,环扎术应在14~24周进行。若反复晚期自然流产者,前次妊娠有环扎术史,此次应考虑经腹腔镜环扎术。
出现先兆流产究竟要不要“保胎”? 门诊几乎每天都会遇到患者问“先兆流产及胎停育后再次怀孕该不该保胎”的问题。有的说:“好不容易怀上一个宝宝,无论如何也要留住他”;也有人认为:“流产和胚胎停止发育都属于优胜劣汰,应该顺其自然,不进行保胎。” 究竟哪种说法对呢?出现先兆流产尤其是曾有过先兆流产或胎停育的孕妇究竟需不需要保胎呢? 我们先来了解一下“先兆流产”和“胎停育”的病因: 从祖国医学来看,“先兆流产”和“胎停育”属于“胎漏、胎动不安”、“堕胎”的范畴,其发病主要病机为冲任损伤、胎元不固。 一为母病:若母体素体气血虚弱;或父母先天禀赋不足,肾虚冲任损伤;或素体血热,孕后过食辛热感受热邪,血热妄行,胎动亦不安;或素有癥瘕瘀血结聚于子宫,导致气血不和,胎元失养。 一为子病:另一方面胎儿自身禀赋薄弱,胎气、胎儿、胎盘任一方面有了问题,父母之精气虽能结合,但不能最终成子,亦会发为堕胎。 西医认为病因主要有以下5大类因素: 首先是胚胎因素,这是最不可控也较难纠正的因素。 如胚胎染色体的异常,包括染色体数目或结构的异常;以及孕卵发育缺陷,在发育过程中,由于胚子缺陷,包括受化学、物理或生物因素的影响,如某些药物、农药、总金属等直接或间接的损伤胎儿。 其次是母体因素。如果母体患有全身性的疾病,如急性传染病、高热或病毒感染或严重的贫血、高血压、严重的营养不良等均可导致流产; 再者很多高龄女性,尤其不孕患者怀孕后都要面临本身内分泌功能异常的问题,如黄体功能不全、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等,这些都是引起流产的影响因素; 此外生殖器异常,如子宫纵隔、单角子宫或宫腔粘连、子宫肌瘤等也可导致流产。 第3类为免疫因素,如免疫应答能力低下,封闭抗体不足,使胚胎受到排斥而流产;另一方面,若自身或同种免疫反应亢进,如抗磷脂抗体阳性、抗精子抗体阳性等,也可引起流产。 第4类因素包括创伤与精神刺激,妊娠期子宫创伤、粗暴性交、腹部外伤,或过度紧张、焦虑、恐惧等不良精神因素以及心理创伤也可能引起流产。 第5种还有其他因素,主要包括孕妇不良饮食习惯或生活方式:如过度酗酒、过量吸烟、吸毒等。长期使用镇静剂、免疫抑制剂等药物也可导致流产和胎停育。 由此可以看出,有些风险我们是可以规避的,是可以通过预防和治疗来避免不良妊娠、达到一个好的妊娠结局,这就是保胎的意义所在。 我国传统医学对“保胎”早有记载,在三国两晋南北朝时期,徐之才所著《逐月养胎方》就记录了孕妇在妊娠期各月饮食起居所需要注意的问题;朱丹溪对妊娠安胎亦提出过“产前当清热养血”“产前安胎,黄芩、白术为妙药也”。 当然,对于异位妊娠、难免流产、稽留流产决不可盲目保胎。 个人认为,对于曾经出现过先兆流产和胎停育的患者,再次怀孕后所谓的顺其自然、听天由命的做法其实是不可取的,积极保胎应该是正确的选择。 因为,怀孕初期,胚胎容易受到各种因素的影响,而不能正常在宫腔内生长发育,对于曾经有过先兆流产及不良孕产史的患者,如果再次怀孕后可以积极保胎,及时进行人为干预,那么就可大大降低先兆流产及不良孕产的发生率。尤其对于曾经出现过先兆流产的患者,再怀孕后更要保胎,以免形成复发性流产。 而保胎并不是单纯指孕妇要卧床休息,服用保胎药。 首先要做到的是尽最大可能排除外界影响因素,避免环境污染、物理、化学的刺激。 第二,父母做好备孕,包括怀孕前调理饮食,规律起居,锻炼身体;完善优生优育检查;对于子宫形态的异常有必要行宫腔镜手术者,先改善宫腔环境;对于免疫调解异常者,尽早进行干预。 第三,怀孕后孕妇应加强营养、注意休息、畅情志、慎起居,尤其避免过度紧张、焦虑的情绪刺激,所谓“恐伤肾”,孕妇在受到惊吓的情况下也可能发生流产。 第四,中西医结合,重视现代医学的检查,在早期雌孕激素缺乏的状态下,决不可怀有“孕期不能用西药,对胎儿不好”的想法,应谨遵医嘱,适量补充激素的不足;此外,完善超声等孕期检查,也是排除胎儿发育异常、胎儿畸形的必要举措。 对于保胎药物的选择,应发挥中医中药安全、价廉而疗效显著的优势,酌情选择中医调理方法,采取中西医结合的方法治疗。但中医医结合决不是中药和西药的叠加,不能滥用药物。 另外,复发性流产的患者,必须治疗至超过危险期(既往流产最大月份)两周以上才可。 每一个生命都是上天赐给我们最珍贵的礼物,每一个生命都充满着新的希望,都有自己生存的权利,所以当新生命到来的时候,一定要好好保护,别轻易让他离我们而去。
儿童包茎手术啥时候做的最合适? 临床经常有儿童包茎来就诊或家长来咨询的, 那么患包茎小孩在多大时做包茎手术最好呢? 小男孩儿几乎全有包茎或包皮过长,如果不影响排尿,可在青春期发育后(16岁后)手术。因为一般男孩12岁左右开始青春期发育,随着阴茎及龟头的发育增大,包皮会像花瓣一样自动翻开,多数的包皮过长或包茎就迎刃而解了,只有少数孩子需要手术(青春期发育后仍是包茎)。小儿包皮平时用清水清洁,有炎症(红而痒)时用淡盐水洗。 如果小儿包茎一定要做手术,手术需全麻,避免小孩配合不好影响手术的顺利进行,切除不当可能影响阴茎的发育,16岁以上手术,就可局麻了。 小儿的“包茎”其实多数是包皮过长,包皮与阴茎头有膜性粘连,可以翻开,暴露阴茎头。必要时可以请医生协助将包皮轻柔翻起,清除包皮垢,并在阴茎头上涂上清洁的医用石蜡油(以免炎性纤维素粘连),再将包皮下翻回位(以免包皮嵌顿水肿)。以后就可以经常自己翻起来清洗了,但洗后还是要翻下来。天长日久,包皮口的狭窄环就会消失,阴茎头就会轻易暴露了。 如果小男孩儿确是包茎,也不影响排尿的话,手术可以观察到青春期后做,但应该坚持清洁和定期检查,尽量避免发炎,以免包皮与阴茎头粘连,影响手术效果。如果经常发炎的话,就需要尽早手术了。
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