1、对中医“气淋”理论的发挥1999年开始对慢性前列腺炎的中西医结合诊治进行一些探讨,从慢性前列腺炎的发病特点和临床表现进行分析,在国内首次提出慢性前列腺炎中的慢性盆腔疼痛综合征一类相当于中医的“气淋”范畴,并用沉香散加减治疗,取得了满意的临床效果。发表论文1篇:谢作钢,沉香散加减治疗前列腺痛30例,浙江中医杂志,1999年第1期。2、主张慢性前列腺炎从瘀论治2002年在上海仁济医院男科研究所进修期间,在我国著名男科学专家王益鑫教授指导下,对慢性盆腔疼痛综合征进行进一步的研究,针对慢性前列腺炎腺管阻塞的病理特点,结合中医“不通则痛”理论,提出慢性前列腺炎从瘀论治的主张,认为“通”是治疗慢性前列腺炎的关键,故治疗注重活血祛瘀、通精排浊。并发现前列通瘀胶囊治疗本病具有特殊的效果,其论文《前列通瘀胶囊治疗慢性盆腔疼痛综合征(CPPS)临床研究》参与首届亚太男科会议交流,并发表论文1篇:谢作钢等,前列通瘀胶囊治疗慢性盆腔疼痛综合征临床研究,中国男科学杂志,2003年第1期。3、对前列腺属“奇恒之府”理论的发挥2009年笔者有幸拜全国名老中医鲍严钟主任医师为师,学习鲍老治疗男科疾病经验。鲍老认为前列腺应定位在与任督二脉相通的精室,如女子之胞宫,并与胞宫同属奇恒之府。笔者在此基础上提出自己的学术观点,认为前列腺生理特点是“有藏有泄”,病理特点是“既漏且堵”。这个观点对临床具有较好的指导意义。发表论文1篇:谢作钢,鲍严钟治疗慢性前列腺炎经验,天津中医药,2014年第10期。4、主张辨病和辩证相结合、宏观辩证与微观辩证相结合(1)辨证论治是中医特色,辨病论治把握疾病实质,在辨病基础上的辨证论治,更有利于提高临床疗效。如男性不育症病因非常复杂,有遗传因素(包括染色体和基因异常)、内分泌因素、睾丸病变、输精管道梗阻、精索静脉曲张、生殖道感染、免疫因素、药物因素以及外伤等其他因素。只有在精确诊断的基础上,进行中医辨证治施治,才是有的放矢。近年来,本人参考了精索静脉曲张的解剖学因素及导致不育的机理,提出了“肝肾亏虚、升机不足、中气下陷、下焦淤血”是精索静脉曲张不育症的病机特点,采用补中益气汤和桂枝茯苓丸加味治疗精索静脉曲张不育症,疗效确切。不仅体现在改善症状、提高生育能力;并经彩色多普勒超声证实,能缩小静脉内径、减少静脉反流。该研究成果已在世中联男科年会及浙江省中西医结合学会男科年会上作专题介绍。(2)基于部分慢性前列腺炎“无证可辨”的现实,进一步拓展中医辨证施治的内涵,笔者开展中医微观辩证的研究。2010年成功申报浙江省中医药管理局课题《不同证型慢性非细菌性前列腺炎前列腺液细胞因子水平分析》,研究发现,虚证型(阴虚火旺或阳虚寒凝)患者前列腺炎(EPS)中IL-10或TGF-β1水平均高于实证型(湿热下注或气滞血瘀),该课题为慢性非细菌性前列腺炎的中医微观辩证及疗效判定打下了扎实的基础。目前另有发现精浆弹性蛋白酶是慢性前列腺炎的重要指标,已在开展有关研究。发表论文1篇:谢作钢等,不同证型慢性非细菌性前列腺炎前列腺液细胞因子分析,浙江中医杂志,2013年第1期。5、从细胞因子角度拓展中医“扶正祛邪”理论内涵2012年成功申报温州市科技局课题《复元活血汤对慢性非细菌性前列腺炎前列腺液细胞因子影响》,研究发现,复元活血汤具有调节促炎性细胞因子和抗炎性细胞因子的作用,并抑制TGF-β1,从而有利于炎症的恢复。与祖国医学扶正祛邪理论基本吻合,对中医基础理论的发展具有较大的意义。发表论文1篇:谢作钢等,复元活血汤对慢性非细菌性前列腺炎前列腺液细胞因子的影响,浙江中医杂志,2018年第6期。6、运用《内经》“阳化气,阴成形”理论指导男性不育症治疗精子活率(力)低下,注重益气补精,或稍佐温阳,常用补中益气汤合五子衍宗丸;精子畸形率增多,或精子DNA碎片增多,重视滋阴潜阳,常用左归丸加减。补阳禁用温燥壮阳,滋阴切忌滋腻呆补,注重阴阳双调,阴阳微调。发表论文1篇:徐潘,陈盛镱,谢作钢,左归丸加减治疗畸形精子症98例临床观察,浙江中医杂志,2015年第1期。7、主张男科疾病从六经论治,拓展经方男科运用(1)男科疾病从六经论治理论阐述《伤寒论》的六经辨证不仅为外感病而设,同样可用于治疗各种杂病,故柯韵伯在《伤寒论翼》的序言中说:“原夫仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科。伤寒、杂病治无二理,咸归六经之制节。”可见,男科疾病完全可从六经辨治,先辨六经,继辩方证,方证对应,疗效卓著。发表论文2篇:谢作钢,冯世纶从六经论治男科病经验,中华中医药杂志,2012第10期;谢作钢,冯世纶运用经方治疗男科疾病的经验,浙江中医杂志,2012年第1期;(2)注重男科经方方证对应研究“方证对应”是仲景学说的精华,基于男科疾病谱相对狭窄、样本量高度集中,从男科角度进行“方证对应”的研究,是揭示经方治疗机理的突破点之一。2013年成功申报浙江省中医药管理局课题《基于医案整理的男科疾病经方方证研究》,项目通过系统整理历代有关经方治疗男科疾病的医案,总结了50首男科经方方证特点和规律,为今后男科临床经方应用提供较高的参考价值。发表论文3篇,出版专著1部:谢作钢等,基于医案整理的五苓散男科运用方证概况,浙江中医杂志,2017第1期;谢作钢等,基于医案整理的柴胡汤类方男科运用方证研究,浙江中西医结合杂志,2017第2期;谢作钢等,桂枝汤类方男科运用方证研究,中国中医药现代远程教育杂志,2017第7期;谢作钢主编《男科经方手册》,湖北科技出版社,2015年出版。(3)总结经方辨治顽固性血精症的学术经验认为本病虚证为主,虚中夹实。其中阴虚火旺,多夹湿热,常用黄连阿胶汤合蒲灰散加减;阳虚不固,多夹寒湿,常用黄土汤加减;血瘀始终兼顾,常用大黄虫丸加减,恒用海螵蛸、茜草;多用活血养血止血,慎用破血活血;同时重视饮食起居调节。发表论文1篇:欧洋帆,谢作钢,经方辨治顽固性血精症体会,浙江中医杂志,2018年第7期。8、重视医养结合,注重养生有道现代疾病,慢性病占多数,大多与生活起居、情志调摄不恰当有关系。故笔者提出医养结合、重视养生、养生需有道之观点。并对养生的内涵进行阐述,已被《百度百科》采纳。认为养生有广义和狭义之分。广义的养生就是《庄子·内篇》提到的保养生命的意思,狭义的养生专指养“生生之气”。中医认为,一年四季,春夏秋冬,自然界的阳气运行状态分别有着“生、长、收、藏”的特点,所以春天要懂得养“生”气,夏天要懂得养“长”气,秋天要懂得养“收”气,冬天要懂得养“藏”气。《黄帝内经·四气调神大论》提出“春夏养阳,秋冬养阴”就是这个道理,其中“养阳”就是养“生”、养“长”,“养阴”就是养“收”、养“藏”。可见,“养阳”并不是简单的吃些补阳药,养阴也不是简单的吃些养阴药。养生要求人们的生活起居,包括形体活动、衣着、饮食调配、房事、精神调摄等,都要顺应四时昼夜的变化,即符合“春夏养阳、秋冬养阴”的原则。发表论文1篇,出版专著1部:谢作钢等,从“五月九毒日”谈男性房事养生,中国性科学,2017第7期;谢作钢主编,养生有道话男科,上海科技出版社,2017年。
阳痿,亦作阳萎,又称阴痿、阳不举等,是男科临床多发病、难治病之一。吾师崔云教授系浙江省名中医、浙江中医药大学博士生导师、中华中医药男科委员会副主任委员,从事中医男科临床、科研工作30余年,对诊治阳痿积累了丰富的临床经验,兹选举崔云教授临证验案4则,以飨同道。1.车祸后阳痿案患者黄某,男,40岁,公务员,2015年11月6日初诊,主诉:阳痿半年。患者半年前发生车祸,头部受伤,此后出现阳事不举,性欲下降,反复思量,多方延医,皆采用温阳之品及雄性激素治疗,不效,转我处就诊。刻诊:其人面色萎黄,情绪低落,胸闷不舒,头晕,多梦易惊,口苦,小便不利,纳呆。脉沉弦而无力;舌质淡,苔白腻。查体:外生殖器正常。辅助检查:血清性激素:T、P、FSH、LH、E2、PRL均在正常范围内;彩色多普勒阴茎动脉血流检查:双侧阴茎动脉供血正常。西医诊断:勃起功能障碍。中医诊断:阳痿。辨证属肝郁不舒,心虚胆怯。治以疏肝解郁,宁心安神。拟方柴胡龙骨牡蛎汤加减。处方:柴胡6g,黄芩15g,姜半夏10g,党参10g,干姜10g,大枣30枚,桂枝10g,茯苓15g,生大黄6g,生龙骨15g,煅牡蛎15克,黄芪30g,仙鹤草30g,威灵仙15g。21剂,水煎服,日1剂。嘱其多行乐事,愉悦生活。2015年11月27日二诊:患者自诉药后性欲增强,阴茎偶有勃起反应,心情较前舒畅,头晕、口苦亦有减轻,胃纳转佳。上方加厚朴8g。14剂。2015年12月11日三诊:连续服用前方2周,自诉性欲增强明显,心情舒畅,同房成功较满意,胃纳增加,余症减,察其舌淡苔白,脉弦。上方加刺蒺藜15g,14剂再入,以固其效。按:清尤乘在《寿世新编·用药须知》中指出:“唯知疗人之疾,而不知疗人之心,是由舍本而求末也。”[1]本案患者逢车祸之变,大惊卒恐,伤于心肾,气机逆乱,气血不达宗筋,不能作强,遂见阳事不举。心有郁结,烦闷不舒,情绪低落,症见脉弦,口苦,多梦易惊。故治用柴胡加龙骨牡蛎汤,上可镇静安神以慰其情,下能疏肝解郁以畅其心。柴胡加龙骨牡蛎证属于少阳病范畴,亦属于小柴胡汤衍化方。崔师临证善用经方,既强调辨证论治又重视辨症论治,男科病尤重视从肝论治,指出肝乃生殖中枢,足厥阴之经环阴器抵少腹,子系为肝经所循之处,肝主疏泄,调节人一身之气机,针对病机治以小柴胡柴汤类方和解枢机。柴胡加龙骨牡蛎汤证条文“一身尽重,不可转侧”以极简之术语描述出受到惊吓后创伤应激障碍患者的躯体化障碍,至于阳痿勃起功能障碍则可视为“一身尽重不可转侧”在局部中的表现。故此,崔师指出要拓展经方在男科临床中应用范围,并结合男科临床实际,抓其根本,有的放矢。崔师指出龙骨、牡蛎二味相配,使阳有所归,阴有所纳,安心神以解惊悸之症。与此同时,在强调辨证论治时,注重结合专病专方专药的运用,柴胡加龙骨牡蛎汤则为创伤后应激障碍所致阳痿患者的专方,在此基础上,配以治痿之专药,如仙鹤草、威灵仙、白蒺藜等补虚强壮之品,皆有良好的振阳起痿之效,而不能盲目“见痿治痿”。2.古稀老人虚损阳痿案患者李某,男,60岁,退休工人。2015年11月21日初诊,主诉:阳痿3年余。患者自述初婚时性生活正常,并育有一女。3年前出现早泄、举而不坚,现已无勃起,求于我处诊治。查:血清性激素检查:T、P、FSH、LH、E2、PRL均在正常范围内,彩色多普勒阴茎动脉血流检查:双侧阴茎动脉供血不足。刻诊:其人面黄羸弱,腰痛,神疲无力,伴见性欲减退,饮食无味,呃逆胸闷,时而头晕健忘,小便多等症状。脉沉细无力;舌淡白边有小瘀点。辨证属脾肾阳虚,瘀血阻络。治以温补脾肾,活血通络。拟还少丹加减。熟地黄15g,枸杞子15g,山药30g,山萸肉10g,石菖蒲10g,炒杜仲12g,肉苁蓉15g,巴戟天15g,远志15g,川芎10g,党参15g,小茴香6g,五味子15g,红景天30g,功劳叶15g,当归10g,大枣30枚。21剂,日1剂,水煎服。嘱其适量行走,增强体质。2015年12月12日二诊:患者自诉起效不显,偶有晨勃,自感精神萎靡,心情烦闷,大便偏稀。上方去肉苁蓉,加红景天30g,刘寄奴15g,刺蒺藜30g,生麦芽60g,生谷芽60g。14剂。2015年12月26日三诊:患者上方服用完后来诊,仍诉见效不显,然阴茎己能稍微勃起,舌脉同前,辨证无误,治法得当,原方14剂再入。一个月后得知起大效,已能正常房事。按:本案患者岁至六十,气血渐衰,宗筋不润而致阳痿。崔教授治疗老年虚损而致阳痿喜从气血入手,从络而治,故以还少丹为大法,取其“返老还少”之意,脾肾同治也。故补肾健脾以调其本,理气活血通络以治其标,使气血有源,经脉得养。是日又值小雪,寒邪正盛,恐素体不行,当以热药温之。方中熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药滋阴益肾,肉从蓉、巴戟天、炒杜仲温阳补肾,阴中求阳,共为主药以治阳虚诸症。然知补而不知通,恐资邪留寇,非其治也,故用以党参、川芎、当归、小茴香,温通以行血气,理气化痰以治呃逆胸闷诸症。二诊崔师言其岁至六十,乃七八之数,经云“七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”[2],虑其“肝肾同源”,虽阳虚在肾,然恐瘀在肝。故崔教授用以红景天益气活血补肝肾,刘寄奴活血化瘀而作利水之用,亦喜用大量生二芽健脾消食生气血以养先天兼具舒肝、化痰之功,加之刺蒺藜平肝潜阳亦具壮阳之妙。三诊患者服药21剂后,本诉见效不显,若寻常医家,为求速效,便更弦易辙或大变其味。然自古变方易而守方难,崔师卓识远见,审证明确,言其患者年老久衰,病起时长,滞气难行,瘀血不活,当量变以求质变,病之所在,令药之所及也,固守其方而获效验。3.消渴并阳痿案患者王某,男,46岁,工人,2015年11月21日初诊,主诉:阳痿半年。有糖尿病史10余年,常年服用西药二甲双胍,但血糖控制仍不佳,空腹血糖为12mmol/L左右。6月前出现行房时阴茎举而不坚,坚而不久,现求我处诊治。刻诊:其人神少无力,性欲可,夜间出汗甚,口渴,心烦,小便黄,大便较干。脉沉细;舌红苔黄,舌面有少许裂纹。辨证属阴虚火旺,瘀血阻络。治以滋阴泻火,活血通络。拟当归六黄汤加减。处方:生地黄15g,熟地黄15g,当归10g,黄芩15g,黄柏5g,黄连6g,黄芪30g,天花粉30g,功劳叶15g,鬼箭羽15g。21剂,水煎服,日1剂。嘱其注意饮食,降糖药继服。2015年12月12日二诊:患者服药后多次复查空腹血糖在7.8mmol/L左右,夜间汗出、口渴症状已明显缓解,但仍感乏力,小便出现频数而不畅,舌淡红,脉细弱,查:彩色多普勒阴茎动脉血流检查:双侧阴茎动脉供血不足。拟六味地黄汤加味。处方:生地黄15g,山茱萸10g,山药30g,牡丹皮10g,泽泻10g,茯苓15g,黄芪15g,当归10g,黄芩15g,女贞子15g,续断15g,刘寄奴15g,鬼箭羽15g。28剂。按:古人治消渴以阴虚为本,燥热为标,重在养阴清热。今此案消渴并阳痿与现代医学中糖尿病性勃起功能障碍[3](diabetic erectile dysfunction,DED)症状相似,病机雷同。而消渴病日久,气血渐衰,衰则气血不行,易于瘀滞,因此崔教授指出在治疗DED时滋阴清热与活血化瘀并举,更应兼顾活血通络,并提示瘀血阻络贯穿本病,若见瘀症不显,也应防微杜渐,恐有化瘀之虞。故崔师在治疗血管性ED时常加入鬼箭羽,指其活血降糖兼具止渴之效,对于糖尿病并发心、脑血管及神经系统等病变,有改善微循环,增强免疫的作用;功劳叶,清虚热而有一定滋养作用并言其久服无伤胃之弊。然“久病多虚夹瘀”,崔师主张益气活血,通补并用,故益肾化瘀,以展气化,二诊改用六味地黄汤加当归、黄芪培补后天以助生气活血之功。崔师临证喜用刘寄奴化瘀而利水,合续断、黄芪,共具利气活血通络之功,言其对于因瘀而致小便不畅颇具疗效;女贞子养阴清热,降血糖并具润肠通便之效。此案崔师古方妙用,方随证转,而患者病起时长,辨证无误,当守方继服,徐图缓求,细水长流。4.肥胖症致阳痿案患者张某,男,33岁,银行职员,2015年11月7日初诊,主诉:阳痿5月。患者肥胖10年,平素暴饮暴食,活动量较少,曾靠壮阳药勉强维持房事近2个月,后药物使用不见起效,现求我处诊治。查:血清性激素检查:T、P、FSH、LH、E2、PRL均在正常范围内,彩色多普勒阴茎动脉血流检查:双侧阴茎动脉供血正常。肛门指诊检查:前列腺Ⅰ°肿大,无压痛,前列腺按摩液白细胞(++),卵磷脂小体(+++)。刻诊:其人面黄无光,大腹便便,胸闷不舒,尿频,尿急,小便黄,伴见性欲减退,少腹胀,气短乏力。脉沉细无力;舌黄胖边有齿痕。辨证属中气不足、湿热中阻。治以补中益气,清热利湿。拟补中益气汤加减。处方;黄芪30g,升麻6g,党参30g,白术15g,柴胡6g,陈皮10g,当归10g,生甘草6g,黄芩15g,连翘10g,生地榆30g。21剂,水煎服,日1剂。嘱其加强锻炼,饮食有节,起居有常。2015年11月28日二诊:患者自诉药后少腹胀,尿频,尿急,小便黄等症大减,渐有晨勃,虽不能正常插入行房事,硬度已有所增加,惟觉近来偶尔有咳嗽,舌淡白,脉细弱,上方中党参减量至15g,加绞股蓝15g,仙鹤草30g,大枣30枚。14剂。2015年12月12日三诊:患者自诉药后少腹胀,尿频,尿急,小便黄等症基本消失,无咳嗽,勃起硬度显著增加,查前列腺按摩液白细胞少许,卵磷脂小体(+),同房3次,效果均满意,舌苔薄白,脉缓略弱,上方中去黄芩、连翘,加红景天30g。14剂。按:《经》云:“久卧伤气,久坐伤肉。”肥胖日久且运动较少,而致痰湿内蕴,脾失健运,气血阴阳渐衰。故崔教授认为气虚则无力摄血,血不行脉道则玉茎不能充盈,而发为阳痿,故当益气摄血,充润宗筋,治以补中益气为大法。崔教授认为惟土喜温而恶湿,土不及,故温以黄芪为主,补中益气,升阳固表为主药,辅以党参、白术甘温补气健脾。然补中益气汤本属温品,患者又兼具尿频、尿急等湿热之象,故在此基础上用以连翘,清热解毒而通利下焦,并辅以生地榆,性涩缓急而具清利通淋之功。二诊崔教授喜用仙鹤草与大枣相配,辅以芪参更具补气调血之功,令阴茎得血以盈,得气以壮;绞股蓝化痰止咳兼具益气健脾之效。三诊患者诸症大减,然脉仍缓弱,故随症加减,守效方以固其效,待阳明津液充实,气血充沛,生化有源,宗筋得以濡养而阳痿自愈。以上4案,临床症状皆出现阳痿之症,然“同病异治”也。崔师高屋建瓴,圆机活法,言辩证论治,必当立方有据,法药相宜。近代名医范文甫先生亦言:“医之方药,无所不可,固不必拘一格以求备,亦不必得一验而自衿”,因此审因若明,既敢于持方不替,亦当敢于出奇制胜则病无害已。参考文献:[1]倪良玉.柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗阳痿30例[J].中医研究,2004,17(1):36-37.[2]郑军状,崔云,江大为.基于肝肾同源理论探析精索静脉曲张不育症病机[J].中华中医药学刊,2015,33(10):2378-2380.[3]王东,张冕,李敬林.从消渴并阳痿论治糖尿病性勃起功能障碍[J].辽宁中医药大学学报,2015,17(9):16-18.
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