患者,男性,60岁,两周前诊断“冠心病,陈旧脑梗”,在外院行冠状动脉搭桥术,术后出现低心排综合征,呼吸机辅助5天,拔除气管插管后,患者仍呼吸浅快,咳嗽咳痰,积极治疗仍未好转,来我院行心脏术后康复治疗。患者心功能逐步好转,肺部感染得以控制,治疗一周后准备出院,给予胸部正中切口换药,发现小段切口约有1cm愈合不良,换药2次未见好转,通过“小破口”探查,有大量淡红色液体溢出,约100ml ,给予送分泌物培养,培养阴性,行胸部CT发现胸骨对合不良,固定钢丝错位。诊断“心脏术后切口感染,胸骨骨髓炎”明确,给予行“心脏术后感染切口清创缝合、胸骨钢丝拔除,胸骨死骨去除,胸大肌移植”,术后2周伤口愈合良好,给予伤口拆线出院。 给予去除死骨后,行两侧胸大肌移植,内翻对接缝合,填充缺损的胸骨的前纵膈 应用皮肤牵张器减张缝合后,间断缝合皮肤及皮下组织 点评患者冠脉搭桥术后,出现低心排综合征,呼吸机辅助时间长,拔除后呼吸快,合并肺部感染,导致胸廓不稳,固定胸骨的钢丝出现松动,最后钢丝切割胸骨,出现胸骨哆开,进一步胸廓不稳,出现恶性循环,最后导致渗出增多,从皮下溢出!总结,类似病人应注意打紧胸带,减少胸廓不稳的因素,发现切口愈合不良,行胸部CT明确胸骨及胸骨后有无问题,早发现早治疗,一旦发生感染,后果不堪设想!
患者男性,60岁,冠状动的搭桥术后1周反复呃逆5天,胸部切口下段愈合不良,淡黄色液体渗出,每日两次换药未见好转入图一,为进一步治疗来我院,决定尽早手术治疗。 手术清创,胸骨固定可,去除剑突下感染的胸骨边缘及坏死组织,可见膈肌有一大小约0.3*0.3cm 的缺口,于腹腔相通,给予荷包缝扎,应用大量生理盐水冲洗胸骨后,并放置胸骨后引流管一根,游离两侧胸部皮瓣,减张缝合如图二,术后 2周愈合良好,见下图三 点评:此例搭挢木后1周出现顽固性呃逆,胸骨下段愈合不良伴大量渗出液,术中发现膈肌有缺口不完整,导致膈肌感染,进而导致胸骨后感染,清创比较及时,避免发生胸骨骨髓炎及菌血症,保留胸骨的完整性,提高了患者以后的生活质量,该病例提示切口愈合不良患者需要早诊断早治疗,才有较好的预后。
患者男性,58岁,急性心肌梗死急诊行冠脉搭桥术,开胸后出现室颤,给予停跳下行冠脉搭桥术,术后应用大剂量血管活性药物及IABP 辅助循环,术后3天出现肺部感染,痰培养肺炎克雷伯培养阳性,术后1周给予气管切开,胸部伤口换药可见淡黄色液体渗出,给予伤口敞开引流效果欠佳,胸骨后大量脓性分泌物随呼吸从胸骨渗出如图一,为进一步治疗转至我院,入院后体温最高40°C ,多次寒战高热,痰培养、胸骨后脓性分泌物培养及血培养均为金黄色葡萄球菌阳性,给予大量浓盐水冲洗伤口,每日3次,加强肺部护理,扣背吸痰,于第三天在全麻下行纵膈感染清创+胸大肌翻转填充手术治疗如图二,术后1周出现下段表皮愈合不良如图三,无脓性分泌物,培养阴性,又再次给予胸壁清创缝合术图四,术后2周拔出气管切开,恢复良好如图五 点评:此例抢救性冠脉搭桥术后3天出现肺部感染,长时间的呼吸机辅助治疗导致胸骨愈合,大剂量血管活性药物导致皮肤愈合不良,进而出现胸骨后感染,胸骨哆开,胸骨骨髓炎导致菌血症,长时间的营养不良导致机体功能减退,病情进一步恶化。此类病人主要是病情危重,术后重症监护管理困难,导致一步步症状出现,肺部感染合并纵膈感染患者治疗心得:急性胸骨骨髓炎和纵膈感染可以导致感染休克威胁生命,应先行手术清除感染罩,但肺部感染没控制,术后肺部护理和扣背排痰易导致切口再次裂开,是治疗该类病人的难点!需要一定的治疗经验和体会。
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