【摘要】甲状旁腺功能减退是甲状腺手术最常见的并发症之一。永久性甲状旁腺功能减退会给患者带来巨大的痛苦,严重影响患者的生活质量,成为医疗纠纷的主要因素。甲状旁腺自体移植能有效减少术后永久性甲状旁腺功能减
【提要】有关桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌之间关系的争论由来已久,有学者认为,两者之间存在正相关,面另一些学者则报道两者无关关系。本文就此领域的研究结果进行总结,并从分子机制层面讨论桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌之关联的本质。【关键词】桥本甲状腺炎;甲状腺乳头状癌桥本甲状腺炎是最常见的自身免疫性甲状腺疾病,而甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)则为最常见的甲状腺恶性肿瘤。早在其他组织中的研究早已证实.慢性炎症会导致肿瘤的形成[1],故HT与PTC两者间是否存在联系自然引起学者的广泛关注。但有关此话题的研究一直存在争议,目前,尚不清楚是否HT患者更倾向于发生PTC,还是HT是宿主肿瘤反应的表现之一.抑或两者共存仅是单纯的偶发事件。随着临床报道的增多,HT与PTC间是究竟因果联系还是偶然伴发,显得愈加扑朔迷离。一、桥本甲状腺炎的特征HT,又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chroniclymphocytic thyroiditis,CLT),是导致甲状腺功能减退的最常见病因。该病最早由日本外科医生兼病理学家akaru Hashimoto描述[2],其病理学特征为甲状腺内弥漫性淋巴细胞浸润,纤维化以及实质萎缩.常伴有甲状腺功能异常和甲状腺肿大。90%的HT患者抗甲状腺过氧化物酶抗体(antithyroid peroxidase antibodv.TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体(antithyroglobulinantibody,TgAb)滴度增高。超声检查显示甲状腺回声减低、不均匀,血管丰富,可伴有低回声微结节,边缘清晰_3 J。诊断HT主要依靠严格的组织学标准,但临床评估加抗体检测也可以作为诊断HT的依据。目前,在世界范围内,HT的发病率约为0.3‰~1.5%。,女性发病率约为男性的5~20倍。二、甲状腺乳头样癌的特征在多数恶性肿瘤发病率逐年下降的情况下,甲状腺癌在人群中的发病率呈显著上升的趋势E4]。PTc约占甲状腺癌的70%~80%。根据监测、流行病学和终点结果(Surveillance,Epidemiology,and End Results。SEER)的研究数据,美国2002年甲状腺癌的发病率约为8.7/100 000,PTC的发病率为7.7/100 0001引。病理学上,PTC可见分化良好的柱状上皮呈乳头状突起,核清晰伴嗜酸性细胞浆,常可见钙盐沉积。预后较好,术后生存期在10~20年以上。三、现象——HT与PTC伴发的流行病学研究HT和PTC之间的联系最早由Dailey在1955年提出。早期的研究多是对手术标本的回顾性分析.近十年来,研究者多采用细针穿刺细胞学(fine—needleaspiration cytology,FNAC)检查,探讨HT与PTC间的关系。有研究结果证实tit患者发生PTC的风险增加,而部分报道则未发现HT患者PTC的发病率增高,认为两者间没有联系。2013年.Jankovic等ET]系统评价了既往关于HT与PTC间关系的研究,根据标本来源将研究分为两大类,一类是对有结节的HT患者行FNAC检查的标本,评估HT和PTC的并存情况,另一类是分析甲状腺手术病理切片中HT和PTC的并存情况,发现在这两类研究中。结果明显不同。1.HT患者中PTC的患病情况:Jankovic的系统评价筛选了8项关于FNAC标本(共18 023例)的研究[7]。在这些研究中,HT患者PTC的患病率介于0%~2.95%间,平均1.20%。而在8项针对甲状腺手术切除标本(共9 431例)的研究中,PTC在HT人群中的患病率为9.46%~36.60%,平均27.56%,其中Siriweera等的研究样本量最大(5 357例),但得出的PTC患病率却最低.若将该研究当作离群值剔除,则甲状腺手术切除标本组1-IT患者PTC的平均患病率则为30.15%。2.HT人群患PTC的相对危险度(relative risk,RR):在Jankovie等E71的系统评价中,共有11项研究提供了足够的数据可用来计算HT人群发生PTC的相对危险度,其中3项是对FNAC标本的研究,另8项是对甲状腺手术标本的研究。这3项针对甲状腺良性结节FNAC标本的研究(共12 881例)设有相似的甲状腺功能正常对照组,HT人群患PTC的相对危险度为0.393~1,平均0.69,提示I-IT患者并不倾向于发生PTC。与之相反,8项对甲状腺手术切除标本的研究(共9 738例)显示,HT人群患PTC的相对危险度为1.15~4.16,平均1.59:但这些研究的对照组并不像在FNAC标本中的研究那样统一.因其行甲状腺切除术的手术指征略有不同,有的研究甚至未明确交代手术指征。Jankovic等又对这11项研究进行汇总分析,结果显示,HT人群患PTC的相对危险度为1.36。ankovic等的分析显示,在基于FNAC标本的研究中,HT患者发生PTC的风险未见增加;而在基于甲状腺手术标本的研究中,HT患者发生PTC的风险显著高于非HT患者。此差异可能与获得标本的方法不同,研究人群的种族、地理位置、性别差异等因素相关。在甲状腺手术标本的研究中,仅少数研究给出了HT患者进行甲状腺切除术的适应症:对甲状腺抑制治疗不敏感,出现压迫症状,过度紧张忧虑,FNAC细胞学结果不明确,或者病史及体格检查(放射性照射史,神经麻痹,疼痛,颈部淋巴结肿大)提示需要进一步处理。但大部分HT患者并不需要手术治疗,故那些需要甲状腺手术治疗的HT患者与一般HT患者相比,本身就已是恶性肿瘤的高危人群。因此,在解释结果时,选择偏倚及相关混杂因素需予以考虑。基于对FNAC标本和甲状腺手术标本得出的研究结果不同,引发我们思考,对HT患者单纯用FNAC监测是否足够?当前,FNAC诊断HT患者是否伴发PTC是已被公认的方法,其敏感性大于90%[8]。但HT相关的滤泡细胞改变可被误认为甲状腺肿瘤而导致假阳性诊断:另一方面,肿瘤细胞可能会因为活检的细胞数不够而被漏诊,引起假阴性诊断。虽然在FNAC检查时会存在PTC漏诊,但这些漏诊病例的临床意义如对患者生存率和死亡率的影响尚不清楚。来源于尸解的结果显示,偶发PTC的比例为3%~36%L9 J,提示这些惰性PTC对患者存活率的影响甚小。综上,尽管FNAC有其缺点,但他仍是在采用甲状腺手术等更具侵入性的方法之前,排除临床PTC的较佳初步诊断方法。3.PTC患者并发HT的风险:在关注HT患者发生PTC风险的同时。亦有不少研究报道PTC患者中HT的患病情况。韩国Yoon等[10l研究报道,在195例因PTC而行甲状腺全切的患者中,CLT的患病率为28.7%;与单纯PTC患者比较,PTC并存CLT的患者以年轻女性多见,肿瘤体积较小,包膜侵犯较少。Singh等对1985至1996年登记的所有PTC患者的回顾性病例对照研究显示,HT的患病率为15%,PTC患者发生HT的风险较其他类型的甲状腺癌高1.9倍。2012年,Lee等[121对PTC与HT间关系进行的me把分析结果显示,10 648例PTC患者中,有2 471(23.2%)名伴有I-IT,与其他甲状腺良恶性病变相比,PTC患者伴发HT的比例最高;与单纯PTC患者比较,PTC伴发HT者的特征为多见于女性,往往是多个病灶,不伴甲状腺外侵袭,不伴淋巴结转移,术后肿瘤复发率低。四、本质——联系HT与PTC的机制1.炎症反应假说和TSH假说:关于HT与PTC间的联系,学者提出了多种假说。讨论最多的为炎症反应假说,该假说认为,HT中激活的炎症反应为肿瘤形成提供了一个良好的环境。首先,炎症反应中形成的活性氧自由基可引起DNA损伤,后者导致DNA突变最终促进PTC形成;其次,慢性炎症反应中,趋化因子、细胞因子、生长因子等可引起基质细胞损伤从而导致基质反应性改变,随后引起上皮细胞恶性转化,肿瘤生成。但另一方面,HT中淋巴细胞浸润亦可能是一种免疫性应答,可以阻滞肿瘤进一步生长发展,使PTC患者较其他甲状腺癌患者有更好的预后,在尸解研究中较高的PTC患病率从另一个角度反应了宿主体内对肿瘤生长的有效免疫抑制。Tamimi等[1列从组织学的角度,评估了在三种类型(滤泡性腺瘤、滤泡性腺癌、PTC)的甲状腺手术切除标本中,甲状腺炎的存在情况及严重程度,发现PTC患者的甲状腺淋巴细胞浸润更明显(三者分别是14%、20%、58%);PTC并发HT多见于年轻女性、肿瘤侵袭性低(肿瘤体积小)、包膜侵润和淋巴转移少,预后相对好;且这些患者复发率低,存活率更高。在Eisenberg等[14 J随访74个月的研究中,甲状腺癌并发HT的患者无一例发生肿瘤复发及转移。对HT和PTC间因果关系的另一个解释是TSH升高假说。HT患者体内升高的TSH会刺激滤泡上皮细胞增殖,进而促进PTC形成。McLeod等[15 o分析了43 032名受试者,其中5 786例甲状腺癌患者,他们发现TSH升高者发生甲状腺癌的风险增加(根据TSH水平不同,比值比在1.87~2.83间)。Fiore等o 6]研究认为.伴结节的I-IT患者较单纯结节患者的PTC发病率更高,这与前者体内TSH水平升高相关;L.Y。抑制治疗可以降低TSH水平.并降低临床PTC的发生率。2.联系HT与PTC的分子机制:除了炎症反应假说和TSH假说之外.研究者还发现,在PTC与HT间存在一些共同的分子通路改变,如P13K/Akt、CD98、ET/PTC基因重排、p63以及hOGGl等。但到目前为止,尚没有一种基因被明确证实为联系两者因果关系的纽带。Larson等[17]发现,与肿瘤形成相关的P13K通路分子(尤其是pAkt)在PTC、HT(浸润淋巴细胞中)以及PTC合并HT的肿瘤细胞中均有表达,而在正常甲状腺组织无表达:且在PTC合并FIT的肿瘤中,P13K/Akt通路分子的表达较单纯PTC为高。CD98是细胞表面氨基酸转运体,与肿瘤形成和锚定依赖性生长相关。Anderson等[18]发现,与在正常甲状腺细胞和其他甲状腺疾病(滤泡样腺瘤、滤泡样腺癌、Graves病和多结节性甲状腺肿)中相反,CD98在HT和PTC中表达下降,支持后两种疾病间存在联系,且CD98低表达可能是这类患者预后较好的原因之一。一项对同时患PTC和HT的两个家族的调查显示。原癌基因ret的重排(RET/PTCl,RET/PTC3)可能是伴有淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺肿瘤形成的早期事件[19]。RET/PTC重排基因由ret基因的酪氨酸激酶区域和其他基因的5 7。区域融合形成,进而激活ret原癌基因。意大利一份对343例VPC患者的调查显示,RET/PTCl重排突变多见于伴有自身免疫疾病的PTC患者,而BRAF(V600E)突变则多见于单纯PTC患者。P63基因编码的产物是p53的竞争性抑制剂,可阻止p53下游促凋亡和抑制增殖的靶基因的激活。P63可能是联系PTC和HT的另一项病理生理机制。研究报道,78.8%的tit标本以及81.8%的PTC标本表达p63,而在Graves病、滤泡腺瘤、滤泡腺癌以及甲状腺髓样癌中却罕见p63表达;在PTC和HT并存的标本中,p63阳性率达到88.2%。基因hOGGl(编码8一羟基鸟嘌呤DNA糖基化酶)杂合性的缺失被认为与头颈部鳞状癌相关。该基因编码的蛋白是氧化应激损伤时重要的DNA修复酶。一项对45份甲状腺手术标本的研究发现,该基因突变见于PTC(94%)和HT(73%),而在良性甲状腺肿中罕见(8%);此外,18份PTC标本中有10份并存HT(58%),进一步支持了PTC与HT两者间存在联系。研究者认为,长期HT患者甲状腺滤泡上皮累积了基因突变,可能为PTC的癌前病变表现[22]。综上,已有研究对HT和PTC两者间是否存在因果联系观点不一.迄今为止结论相反的研究结果依旧层出不穷,这可能与研究中样本取材方法不同有关。多数研究倾向于认为HT患者伴发PTC的风险增加,且并存HT可使PTC患者预后改善。然而,既往研究多为回顾性研究.很少能获得详细的临床资料。为此,尚需大样本长期随访的前瞻性研究来进一步阐述两者间的关系。因为目前尚没有建立有效的评判标准来确定liT患者发生PTC的风险,故对HT患者建议加强随访.尤其是那些有结节变异者。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎(Hashimoto摧s thyroiditis,HT),是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病,为临床上常见的甲状腺炎症,近年来其发病率迅速增加。HT 合并甲状腺癌(thyroid cancinoma, TC)的发病率也呈上升趋势,国外报道2 者共存率为0畅5% ~22畅5% ,国内报道2 者共存率为25%以上 。目前对HT 合并TC 尚缺乏可靠的临床定性诊断标准,而HT 合并TC 多为亚临床期,不易察觉,致临床医师不能正确把握HT 患者的手术指征,引起部分患者术后出现甲状腺功能减退,影响HT 术后生存质量,或对有手术指征的给予保守治疗错过了最佳治疗时期。本文就HT 合并TC 的流行病学、发病机制、诊断方法及治疗等几个方面对HT 合并TC 的研究现状作一综述。1 HT 合并TC 的流行病学HT 合并TC 首先是由Dailey 等[4] 在20 世纪50 年代初提出的。甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer,PTC)是TC 中最常见的亚型,Bradly 等[5] 报道HT 合并TC 中以HT并发PTC 的发病率最高。有统计表明HT 合并PTC 的发病率是单纯PTC 患者的3 倍,且HT 合并PTC 肿瘤转移至Ⅵ区淋巴结的几率是后者的4 倍 。Jeong 等 研究报道HT 合并PTC 好发于女性,肿瘤的平均大小及平均发病年龄均<单纯PTC,其存活率远远高于后者。Kim 等 的研究显示,HT合并TC 中,平均肿瘤大小要明显<单纯TC,且复发率低,HT与TC 2 者在肿瘤大小及肿瘤复发率方面存在明显的相关性,且差异性明显。而Matesa 等 通过大宗临床病例资料研究显示,HT 与PTC 之间差异无统计学意义,说明2 者之间没有必然联系。Campos 等 研究认为HT 合并PTC 与单纯PTC 肿瘤大小无显著差异;Kim 等 试验分析认为HT 合并PTC 与单纯PTC 转移至中央区淋巴结的几率无统计学意义,HT 仅仅是一个独立因素。这些均与前面叙述的观点相悖,HT 与TC 之间是否存在相关联系有待进一步的研究。2 HT 合并TC 发病机制HT 是TC 的一种癌前病变研究发现HT 患者的甲状腺组织中存在一些与PTC 相关的原癌基因突变。研究报道称RET/PTC 癌基因不仅出现在HT 患者中,在PTC 患者中同样表达,且表达水平相似,说明HT 与PTC 具有明显的相关性 。因此,检测RET/PTC水平有助于早期判断HT 是否癌变和TC 的早期诊断。Jankovic等 研究表明PI3K/Akt 信号通路被过度激活可能与HT 合并PTC 有关。因此,抑制该通路的激活可能预防TC的发生。P63 蛋白有促进肿瘤生长的作用,在正常甲状腺、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤和甲状腺功能亢进症中均呈阴性表达,而在HT 和PTC 组织中呈阳性表达,进一步说明HT可能为TC 的癌前病变,2 者都有内分泌功能紊乱及免疫功能缺陷共同发病基础。目前研究资料均显示HT 是TC的癌前病变,尚无研究表明TC 是HT 的癌前病变。HT 与甲状腺癌有共同的病因HT 与TC 有共同病因,如免疫因素、内分泌因素和放射性因素等。HT 为自身免疫性疾病,患者血中甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin body,TGAb)及甲状腺微粒体抗体(thyroidmicrosomal antibody,TMAb)阳性率高达90%,而在PTC 中,TGAb、TMAb 均可呈阳性,提示PTC 与HT 有着密切的关系。Liotti 等研究认为自身炎症反应可能会促进PTC 的形成。Fiore 等 研究表明HT 合并PTC 血清中,TSH 水平明显高于单纯PTC,因此,早期对HT 血清TSH 水平较高的患者行内分泌治疗可能会抑制其向PTC 发展。TC 引起甲状腺实质淋巴细胞浸润某些类型TC 可引起其周围甲状腺组织中淋巴细胞及浆细胞反应性增生,这种观点认为TC 患者经免疫反应后导致HT,而多数学者的观点倾向于前2 种机制的共同作用 。3 HT 合并TC 的诊断HT 合并TC 诊断困难,其原因有:①目前对HT 与HT 合并TC 尚缺乏可靠的临床定性诊断标准和方法;②并发TC 多为亚临床期,不易察觉;③临床医师对HT 并发TC 缺乏足够的认识;④ 重经验轻实际,重影像学检查轻检验,重手术轻术前检查分析。因此在接诊患者时应警惕TC,应高度重视HT 合并TC 的可能。对于甲状腺内有孤立性结节的中年女性患者,应高度重视HT 合并TC 的可能,应常规行彩超、CT及同位素扫描检查,进行综合分析,尤其是要动态观察以上各项检查结果及治疗效果。定期行甲状腺彩超检查,动态观察结节变化,对于年龄较大、病程相对较长及短期内出现结节的HT 更要警惕合并TC 的可能。超声检查超声检查诊断HT 特异性为90% 。HT 典型的超声表现是甲状腺弥漫性增大或局灶性肿大,其内见不均匀分布的低回声,峡部增厚较明显,随着病程的进展,可见散在的条索状强回声,呈分隔状或网格状 。部分HT 甲状腺内部血流信号呈不同程度的增加,甚至有“火海征”。TC 的超声表现:①内见钙化性结节;②结节内呈低回声,甚至无回声,不均质;③纵横径比>1,无包膜;④内部血管丰富。HT 合并TC 的超声特点无特异性。HT 的典型病变为局限性淋巴细胞浸润,彩超表现为实性低回声病变,无完整包膜,病变边缘无声晕,有时可见钙化斑,这些特点与TC 难以区别 。但甲状腺结节内部出现钙化,尤其是微小钙化可提示恶性结节。Lu 等 对2122 例结节性甲状腺肿进行研究,此类患者术前1 个月行超声检查及术后病理分析,结果显示:2122 例标本中,259 例甲状腺恶性结节中发现49畅6%甲状腺内部有钙化,其中术前超声检查发现微小钙化占33畅7%,1863 例甲状腺良性结节中15畅7%有钙化,其中术前超声发现微小钙化占6畅4%。因此微小钙化与TC 具有明显的相关性,目前普遍认为微小钙化在诊断TC 的指标中特异度最高,但敏感度较低。故对中年女性HT,术前超声发现微小钙化应高度怀疑HT 合并TC,但是,由于其敏感性较低,对于术前未发现微小钙化的应结合结节性状、边界、血流情况等进行综合判断。细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology,FNAC)FNAC 以安全、简便、准确的特点,逐渐成为评估甲状腺结节首选的检查手段 。Bukhari 等[ 对76 例甲状腺结节术前行FNAC 及术后病理,观察FNAC 诊断甲状腺结节中的敏感性、特异性及准确性,结果显示:不能明确诊断占33 例(43畅42%),良性结节30 例(39畅47%),可疑癌4 例(5畅26%),TC 9 例(11畅84%),通过比较FNAC 结果及术后病理,FNAC 敏感性为90%,特异性87畅5%,准确性87%,阳性预测值93%,阴性预测值79畅5%。Selllami 等研究结果显示:FNAC 诊断TC 敏感性、特异性较高。如高度怀疑HT 合并TC,应在B 超引导下行FNAC 。由于受多方面限制,FNAC 有一定的局限性,尚不能普遍应用于临床,只有在少数发达城市方可行FNAC 检查,这给诊断HT 合并TC 带来一定的困难。病理HT 的特征性病变是大量的淋巴细胞浸润和甲状腺上皮细胞(thyriod epithelial cells,TEC)噬酸性变。TEC 增生的一种方式是转变为嗜酸性细胞,其胞质嗜酸,核增大而浓染。另一种TEC 增生呈活跃状态,细胞核具有异型性,核透明呈毛玻璃状,并见核重叠现象,并且可见嗜酸性细胞化生区。陈新等 用免疫组织化学方法检测120 例HT 组织中嗜酸性化生细胞COX-2 和Bel-2 的表达,分析嗜酸性化生细胞与HT 癌变风险的关系。结果显示COX-2 和Bcl-2 表达主要在嗜酸性化生细胞,而癌变的HT 在嗜酸性化生细胞的数量及COX-2 和Bcl-2 的表达,均明显高于未癌变的HT。提示嗜酸性化生细胞在HT 癌变中具有重要作用。因此,可通过测定嗜酸性化生细胞的COX-2 和Bcl-2 作为判断HT 癌变风险的一种指标。PTC 是最常见的甲状腺恶性肿瘤,其病理诊断主要依据是真乳头的形成,乳头呈树枝状,并可见砂粒体。HT 合并PTC 时,HT 病变区域与癌组织见上皮细胞增生、不典型增生及乳头状癌共存。Lee 等[29] 研究均证实此观点。HT 合并PTC 时,可见HT 与癌巢混合性存在,HT 病变区域与明显的癌巢区域之间有上皮细胞过度增生、不典型增生、乳头状癌的移行区。癌细胞可散在分布于HT 病变中,有的似warthin瘤样结构,甲状腺上皮细胞和癌细胞均与淋巴细胞密切接触并存在坏死崩解样结构,有的癌巢之间残留HT 病变结构,而单纯PTC 的患者中是没有的。4 治疗HT 发展缓慢,可维持多年不变,如不给予治疗除少数自行缓解外,59%患者最终发展为甲状腺功能减退,一般应以保守治疗为主,而伴明显肿块则需手术治疗。目前多数学者认为,对HT 应严格掌握手术指征并合理选择手术方式,即遵循个体化治疗方案 。①甲状腺核素扫描示冷结节;②甲状腺肿大伴疼痛;颈部淋巴结肿大并粘连;④喉返神经受累致发声嘶哑;⑤治疗过程中仍有对称和不对称的甲状腺增大;⑥甲状腺素治疗后结节不缩小。如术中快速冰冻切片确诊为HT 合并TC,则据肿瘤大小、病灶类型、分化程度、浸润和转移及患者的身体状况决定具体手术方案。HT 合并TC 的手术方式选择,首先经术前FNAC 或术中冰冻明确诊断、结合患者的年龄大小、肿块分布范围、淋巴结有无转移来确定。①单侧癌肿块直径<1 cm 行患侧全切+峡部切除术;②单侧癌肿块直径>1 cm 行患侧全切+峡部切除+对侧次全切除术;③双侧TC 术中应评估肿瘤情况:如癌组织双侧全甲状腺侵犯,应行全切术,否则可保留肿瘤侵犯范围相对较小一侧甲状腺后被膜,减少术后低钙抽搐的发生率;④对于颈部淋巴结肿大的患者,如经术前FNAC 或术中冰冻病理明确转移后,行同期颈部淋巴结清扫术。如淋巴结性质不明,应结合患者的年龄、身体状况及术前彩超示肿大淋巴结的大小、形状、分布等因素决定是否同期行淋巴结清扫术。值得注意的是,术前FNAC 和术中冰冻病理检查均有一定的漏诊率,如2 者均不能明确诊断时,可适当扩大手术切除范围,可减少再手术率。5 结语HT 合并TC 的发病机制仍存在争议。目前HT 合并TC的报道多为回顾性研究,其结果受多种因素制约,且HT 合并TC 的发病率呈上升趋势的原因目前尚无定论,原因之一可能是HT 患者较一般人群行彩超检查几率高有关。临床上已确诊的HT,且甲状腺内有孤立性结节的中年女性患者,应高度重视HT 合并TC 的可能。临床医师应严格把握手术指征,并选择适当的手术方式。因此,对HT 合并TC,尤其是合并PTC 的的关系需要进一步研究。
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