成人腹股沟疝的治疗原则是手术治疗,目前的手术方案是采用补片材料进行的无张力修补手术。手术又分为两种途径,以往常规是采用开放手术,也就是在疝突出的腹股沟区划个刀口的方式实现。近十年来,随着腹腔镜手术应用的日益广泛,腹腔镜下的疝无张力修补手术也在一些三级医院得到开展。腹腔镜通常被认为是微创,因此也得到了一些病家青睐,但也有患者担心腹腔镜手术复发率高,也有担心全麻对身体影响大的。但到底是开放手术好还是腔镜手术好呢?甚至在不少医生口中的观点也不一致,因此不少有些医学知识的患者纠结不已,不知该如何做出正确的选择。那我们今天就来探讨一下。 首先,从本质上说两者是一致的,都是采用补片实现无张力修补,即都是将补片放置在腹股沟疝发生的区域。只要手术做得到位,补丁打得好,两者的修补效果完全是一样的,复发率都是很低的,不会高于1%。两者的区别是操作的途径不同:开放手术是通过腹股沟区域一个4-6cm的切口完成操作,而腹腔镜手术是通过下腹壁高于腹股沟区的位置打三个0.5-1cm的小孔放置镜头和器械完成全部操作。前者需切开腹股沟区域的腹壁,对腹壁和精索的创伤较大,局部神经损伤的可能较大;而后者对腹壁和精索的创伤较小,因此患者术后的恢复通常较快,此外神经损伤的可能较小。腹腔镜的手术完全是在直视下完成解剖分离和补片放置的,这一点比一些腹膜前放置补片的开放手术更精确,这也是腹腔镜手术不会差于开放手术的重要原因。同时,腹腔镜非常适用于双侧疝和复发疝,这是为什么呢?腹腔镜打的三个小洞是能够同时完成两侧手术的,而开放手术通常只能是左面右面各一个刀口,显然创伤更大;复发疝患者已经有过一次手术史,腹壁的解剖会有一定程度的改变,通过腹腔镜从里面看和操作的确比从外面解剖进去的开放手术更直接和方便。同时腹腔镜手术还能探查对侧,及时发现无临床表现的对侧隐匿疝,这是单侧的开放手术做不到的。 既然腹腔镜有那么多好处,是不是所有病人都适合用腹腔镜做疝修补手术呢?答案当然不是。由于腹腔镜手术需要通过注入气体创造空间,因此必须全麻才能安全完成手术,而全麻对那些原本就有较严重心肺疾病老年患者的影响是大于开放手术时的半身或局部麻醉的,因此这些患者不适合腹腔镜手术。其次,那些病史很长,进入阴囊的巨大疝成为难复性疝时,由于要分离粘连在疝囊上的肠管也是不太适合用腹腔镜手术的。此外,下腹部有大手术史,尤其是做过前列腺和膀胱手术的,由于腹腔内和修补的间隙存在粘连,多也不适合进行腹腔镜手术。但从总体上来看,90%以上的患者还是能够进行腹腔镜手术的。腹腔镜的另外一个缺点是费用高于开放手术,这是由于增加了全麻和器械的费用;另外其对手术者的操作要求更高,早期报道的腹腔镜手术后复发率高于开放手术其实是操作还不够成熟的关系,现在腹腔镜技术成熟了,复发率与开放手术相当甚至更低。 最后再总结一下如何选择腹腔镜和开放手术吧。1. 如果是双侧疝和复发疝或者单侧疝临床不能排除对侧疝的患者,首选腹腔镜;2. 年纪不大或者没有严重心肺疾病的老年患者,希望在手术后尽快恢复正常工作和生活的,首选腹腔镜;3. 原本就有较严重心肺疾病的老年患者,首选局麻或半身麻醉下的开放手术;4. 病史长进入阴囊的巨大疝和难复性疝患者,首选开放手术;5. 下腹部有大手术史,尤其是做过前列腺和膀胱手术的,首选开放手术;6.希望手术费用低的,选择开放手术。其实临床上大多数的腹股沟疝患者是两者方法都可以选择的,同时从总体而言腹股沟疝无论是开放还是腹腔镜手术在外科临床都是很安全的常规手术,病友们不必在手术方式选择上过于担忧。建议大家找开放和腹腔镜手术都做的疝专科医生商量一下,我们会遵循个体化的治疗原则,根据您的具体情况最终决定您的手术方式,一定能帮您解决腹股沟疝这个令人烦恼的小病。
一、胆囊结石 1有症状的胆囊结石 a)不论单发结石或多发结石,建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】; b)需要明确的是,部分胆囊结石或慢性胆囊炎患者,临床症状并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”症状,患者往往主诉为“消化不良、定位不明的上腹不适”等症状。在排除可导致此类症状的其他消化道疾病后,胆囊切除术具有适应症【ⅡA类推荐】。 2无症状的胆囊结石 具有以下情况之一者,建议手术切除胆囊【ⅡB类推荐】: a)单发结石,直径超过3cm; b)多发结石,具有结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险; c)合并瓷化胆囊; d)合并糖尿病; e)影像学检查提示,胆囊壁显著增厚,需病理检查派出胆囊癌变。而基于肿瘤外科原则及穿刺活检局限性,不建议术前胆囊穿刺活检,需手术切除并行术中快速病理检验排除胆囊癌变; f)影像学检查提示,合并黄色肉芽肿性胆囊炎患者,虽无症状,建议立即手术病理检查排除胆囊癌变; g)直径小于3cm的单发结石,虽无症状及影像学检查无胆囊壁显著增厚,如有以下情况:胆囊结石家族史、患者年龄超过50岁、合并多年糖尿病史,建议手术切除胆囊。 3关于“保胆取石”争议的专家组共识 基于以下原因,专家组不建议现阶段广泛开展“保胆取石”术式【ⅡA类推荐】。 a)胆囊结石发病机制目前仍未明晰。 目前临床实践表明“保胆取石”术后结石复发率较高,2016年发表的一项中国1002例“保胆取石”荟萃分析结果显示,保胆取石术后总的复发率为30%。此循证医学证据表明“保胆取石”术后结石复发率较高,而药物治疗亦无法避免术后结石复发。故目前不宜广泛开展。 (胆囊结石癌变影像学检查资料) b)结石复发,反复“保胆取石”,会增加患者痛苦及医疗费用。 c)在胆囊结石的病因及疾病发展结局中,胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程,目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎——癌转化”已经明确是包括胆囊癌在内的多种肿瘤发生的重要机制。 d)胆囊结石是胆囊癌的首要危险因素。 基于目前胆囊癌恶性程度较高、早期诊断困难、疾病进展迅速、辅助治疗手段匮乏、预后极差的现实情况,微创切除患有结石的胆囊、避免结石癌变,具有切实可行的意义及临床价值。 二、胆囊息肉样病变 1有症状的胆囊息肉样病变 在排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶,或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解,不论息肉具体大小,建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。 2无症状的胆囊息肉样病变 具有以下情况者,建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。 a)合并胆囊结石 b)息肉最大直径超过10mm(CT或MRI检查) c)息肉基底部宽大 d)息肉呈细蒂状囊内生长,血供较好,增强CT检查见息肉明显强化 (胆囊结石癌变影像学检查资料) e)胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口 3、无症状的胆囊息肉,应定期随访、复查,具有以下情况者,建议进行胆囊切除术。 年龄超过50岁的患者,息肉最大直径超过8mm,一年内影像学(CT或MRI)复查息肉呈迅速增大。