某晚期肝癌病人突然出现胸闷、房颤、低血压,考虑出现心梗,给予吸氧、含服硝酸甘油、胺碘酮,患者症状稍缓解,急诊血常规提示血色素由160g降到120g,但患者无腹痛、腹胀,查体腹软轻微压痛无反跳痛,腹水证可疑阳性,与入院时无明显区别。阅ct片见肿瘤位置靠边血流丰富,高度怀疑肝癌破裂出血,诊断性腹穿抽出不凝血,15分钟后房颤转为窦性心律,心肌酶谱结果无明显异常,肝癌破裂出血诊断明确,行急诊介入治疗,患者得救![/cp]
如果肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重,或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现,查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等,常提示肝硬化患者合并腹水可能性大。腹水( ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一,也是肝硬化自然病程进展的重要标志,一旦出现腹水,1年病死率约为15%, 5年病死率约为44%~85%。因此,腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。临床上根据腹水的量可分为1级(少量)、 2级(中量)和3级(大量)。1级或少量腹水:只有通过超声检查才能发现的腹水,患者一般无腹胀的表现,查体移动性浊音阴性;超声下腹水位于各个间隙,深度< 3 cm。 2级或中量腹水:患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起,查体移动性浊音阴/阳性;超声下腹水淹没肠管,但尚未跨过中腹,深度3~10 cm。 3级或大量腹水:患者腹胀明显,查体移动性浊音阳性,可有腹部膨隆甚至脐疝形成;超声下腹水占据全腹腔,中腹部被腹水填满,深度> 10 cm。 一般情况下,临床上根据腹水的量及伴随疾病确定患者是否需要住院治疗。1级腹水:多数患者无症状,伴肝硬化其他并发症少,对利尿药物治疗敏感,可门诊治疗,并应督促患者定期门诊随访。 2级腹水:大多数患者有症状,常伴肝硬化其他并发症,需要住院治疗。 3级腹水:必须住院治疗。
TIPS介入——食管胃静脉曲张出血、顽固性腹水的克星 余强 解放军第302医院介入科 1、TIPS是干什么的? TIPS微创介入手术创伤大吗? TIPS手术全称是经颈静脉肝内门腔分流术,在局麻状态下,医生在颈静脉建立一个小孔,将特殊器材送入到肝脏,通过球囊扩张、支架撑开的方法,在门静脉和肝静脉间建立一个分流道。TIPS是一个微创介入手术,国内从上世纪90年代就开展了,已经是一个较为成熟的手术,但手术难度较大,也有一定风险,需要有经验的医生才能开展。 医生在门静脉、肝静脉之间建立了一个人工分流通道,门静脉血流就是通过这个通道“泄洪”,分流到肝静脉,最终回到心脏。 2、哪些患者适合做TIPS介入手术? 根据中华医学会消化学分会介入学组制定的《TIPS治疗肝硬化门静脉高压共识意见》,肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率30-70%,1年内30%患者有曲张静脉破裂出血风险。急性出血停止后,1-2年内再出血率60%,死亡率33%。所以,对于中、重度静脉曲张或有破裂出血病史的患者,应及早进行TIPS手术,消除静脉曲张破裂出血风险。最近著名的《新英格兰医学杂志》上的研究发现尽早进行TIPS可以改善患者肝功能,改善预后。 3、TIPS还适合肝硬化引起的难治性腹水 肝硬化引起的难治性腹水,采用利尿、补充蛋白、放腹水、抗感染等多种方法均不能有效消退腹水,患者生活质量极差,平均生存期为6个月。《共识意见》推荐TIPS为一线治疗方案。TIPS介入手术不仅降低门静脉压力,还可改善尿钠排泄和肾脏功能。TIPS缓解腹水和提高生存率方面均优于腹腔穿刺抽腹水。 但患者出现的腹水原因与低蛋白、门静脉高压、感染等多种因素有关,TIPS只是改变了其中一种因素。故TIPS术后患者腹水是完全消退还是部分减轻或无效,取决于患者对治疗的反应。但术后多数患者腹水都有不同程度的缓解。 4、TIPS患者术后注意事项。 a、TIPS只是建立了一个泄洪道,降低或消除了食管胃静脉曲张出血的风险,对肝硬化原发病没有治疗作用。因此,术后患者应积极治疗原发病,如保肝、抗肝炎病毒治疗、戒酒,并注意休息等。 b、TIPS术后肝性脑病,主要为一过性的意识、精神状态异常,与肝功能不佳、便秘、感染、蛋白摄入过多有关。如果发生,在普通医院的消化内科常规处理都可恢复正常。采取恰当措施可避免肝性脑病的发生。患者术后应注意:(1)每天一次大便,保持大便通畅;(2)控制蛋白质摄入,每天进食50-100克鸡肉、鱼肉等优质蛋白。(3)若出现便秘,可服用乳果糖或在医院进行灌肠处理。 期望患者获益! 本文系余强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。