重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF),俗称「升白针」,对于肿瘤科和血液科医生来说,是再熟悉不过的了。但是,你是否思考过,患者为什么要用「升白针」?哪些患者需要用,哪些患者可以不用?「升白针」应该什么时候用,怎么用? 今天,我们来试着回答以上几个问题。 为什么要用「升白针」? 肿瘤患者化疗后白细胞减少,打升白针是理所当然的事情,难道这还有疑问吗? 不知道你想过没有,化疗后白细胞减少,是一个正常和必然的过程,在这个过程中,并不是所有患者都需要打升白针。 升白针在化疗后白细胞减少中的意义,是缩短白细胞减少持续的时间,减少因「夜长梦多」而继发感染的风险,对于在此期间已经出现感染的患者,应用升白针则是为了尽快提升白细胞到安全水平,以利于感染的控制。 哪些患者需要「升白」治疗? 从化疗方案的角度来说,使用高强度方案的患者,化疗后出现的白细胞减少,预计骨髓抑制持续的时间长(7 天或 10 天以上)、程度重(粒细胞缺乏,中性粒细胞低于 0.5×109/L),在此期间因「夜长梦多」,患者感染风险增加,则需要及时给予升白针,缩短粒细胞缺乏持续的时间,减轻骨髓抑制的程度,降低感染风险。 从患者的角度来说,一些年老体弱的患者,合并慢性心、肺、肝、肾疾病及糖尿病的患者,机体代偿能力差,一旦感染很可能就「要了命」,在这种情况下,化疗后白细胞减少要及早给予升白针,使患者尽快度过化疗后白细胞减少这段时间,减少发生感染的风险。 但如果是中青年患者,没有脏器合并症,白细胞减少程度不重,预计持续的时间也不会太长,即便感染的话,你也有足够的信心控制感染,这类患者化疗后如果出现白细胞减少,给予密切观察也是可行的。 实际上,上面所谈的处理已经是比较积极的了。在大多数的指南中,对于化疗后的白细胞减少乃至粒细胞缺乏,如果患者不发热的话,并不常规推荐 G-CSF。即便患者在粒细胞缺乏期间出现发热(即 FN,Febrile Neutropenia,指体温大于 38.5℃ 并持续 1 小时以上,且中性粒细胞绝对值小于 0.5×109/L),首要的治疗是及时给予抗生素,G-CSF 也不是必须的。 在粒细胞缺乏乃至 FN 的治疗中,要根据患者当时的病情及出现严重并发症的风险来判断是否需要给予 G-CSF,只有合并了脓毒症、肺炎、真菌感染、粒细胞缺乏的程度重(<0.1×109/L)、预计 FN 持续的时间比较长(7 天以上)、患者出现低血压、脏器功能不全时,才推荐 G-CSF。此外,65 岁以上的老年人,也推荐在 FN 中使用 G-CSF,以尽可能缩短粒细胞缺乏的持续时间、避免并发症。 综上可见,化疗后白细胞减少,是否使用升白针,关键要看患者已经发生或可能发生感染及其并发症的风险,以及你对这种风险的掌控能力。 「升白针」该用多长时间?怎么用? 有人说,白细胞要升高到正常(4×109/L)才能停药;也有人说,停药以后白细胞还有一个下降的过程,所以要等白细胞升到 10×109/L 以后才能停药。实际上,这里的核心问题仍旧是白细胞减少后感染的「风险」问题。 根据白细胞增殖的特点,白细胞减少一般出现在化疗后的 7~14 天,其水平变化呈「U」字形,掌握了这个规律,就可以根据白细胞减少发生的时间、程度和患者的情况,综合判断是否用升白针以及用到什么时候: 1. 如果白细胞减少发生在「波谷」之前,而且程度比较重,那你就要给予重视了,积极的给予升白治疗,升白针的使用时间,一般要跨越上述化疗后的白细胞低谷,直到白细胞恢复正常或接近正常的程度; 2. 但如果你发现白细胞减少是在「波谷」之后,患者血象呈逐渐恢复的趋势,白细胞减少的程度又不是很重,那你「按兵不动」、密切观察也是可行的。 给升白针的目的,就是使患者安全度过化疗后 7~14 天这段危险期,应用升白针的时间,要根据患者上述情况来灵活确定。 「升白针」治疗性应用的用法,一般是 5ug/Kg,皮下注射。大多数 G-CSF 的剂型是 150ug/支,所以临床上一般是 150ug,每日皮下注射 1~2 次。皮下注射的目的,是使细胞因子能缓慢、持续释放,以刺激骨髓粒系的增殖。 以上是关于升白针的治疗性应用。下一期,我们将和大家聊一聊 G-CSF 的预防性应用。
最近,一位白发苍苍的老爹爹(晚期癌症患者)食欲比较差,某日上午给他开了一瓶醋酸甲羟孕酮片。下午的时候,老爹爹一手拿着药瓶,一手拿着说明书,笑眯眯的走过来,不好意思的对我说: 「刘医生,我看了说明书,这个药好像是妇女用的,你是不是开错了?」 除了患者,一些年轻医生也会有同样的疑问:醋酸甲羟孕酮片的适应证里并没有「改善肿瘤患者食欲」的内容,为何可以这么用呢? 今天,我们就来捋一捋。 先从甲地孕酮说起 在说醋酸甲羟孕酮片之前,得先从醋酸甲地孕酮片讲起。先来看看说明书: 适应证里明确标注了,可以「改善晚期肿瘤患者的食欲和恶病质」。 同时,NCCN 指南中也推荐了: (对于预期生存期较短的患者,指南还推荐了奥氮平 5 mg/d 或地塞米松 4~8 mg/d 治疗食欲减退/恶病质。) 咱们继续扒一扒醋酸甲地孕酮的过去: 1963 年醋酸甲地孕酮在英国首先被合成出来; 随后作为口服避孕药应用 ; 1967 年用于治疗乳腺癌,随后用于治疗子宫内膜癌; 1993 年 9 月,醋酸甲地孕酮经过美国 FDA 批准用于厌食、恶病质或 AIDS 患者无法解释的体重下降; 目前醋酸甲地孕酮用于改善食欲,增加癌症相关恶病质患者的体重。 既然醋酸甲地孕酮有改善食欲的适应证,为什么要用醋酸甲羟孕酮? 原因很简单:没药! 我们再看甲羟孕酮片的说明书: 适应证里没有改善晚期肿瘤患者食欲和恶病质,所以有些纠结的患者就会怀疑,「医生是不是开错药了?」尤其是男性患者。 醋酸甲羟孕酮也可以改善肿瘤患者的食欲和恶病质吗? 其实是可以的,除了作用机理可能不太一样外(当然其实作用机理现在也没完全搞清楚)。目前研究结果表明,两者效果基本差不多,只是哪个临床研究更多的问题。 醋酸甲羟孕酮用于改善肿瘤患者的食欲和恶病质,应该用多大剂量? 目前根据 ASCO、ESMO 和 AIOM 指南来看,醋酸甲羟孕酮一般建议 1000 mg/d 来治疗肿瘤相关恶病质。 但是一些专家有不同看法,建议 500 mg/d,尤其当与其他抗恶病质药物连用的时候。
总访问量 239,298次
在线服务患者 396位
科普文章 2篇