心血管科

《中国居民膳食指南》前言中有一段经典的三字经：“民以食，为之天；食以养，为之先；饮和食，学匪浅；最权威，看指南。昔内经，称经典；论食饮，有妙言。五谷者，宜为养；若失豆，则不良。五畜者，适为宜；如过量，害匪浅。”在美国，政府每隔5年也都会发布新版本的《美国居民膳食指南》，它是每个人如何饮食的“参考书”，是每个家庭，甚至是营养学家们的必备之书。膳食指南的目的就是要提升全民健康水平，以及指导公民如何健康饮食和均衡营养，同时也指导食品公司在产品包装上提供必要的营养信息或建议。2015年2月，美国膳食指南咨询委员会（DGAC）发布了一份科学报告，这份报告对修订新版的膳食指南给出了一些建议，以促进国民健康的预防疾病。美国农业部（USDA）和卫生与公众服务部（HHS）将会以报告为基础，在广泛听取各方意见后，于2015年底发布新版《美国居民膳食指南》。长期以来，胆固醇一直被认为是引起心脑血管疾病的重要原因，“每天不要超过一个鸡蛋黄”，否则容易引起高胆固醇血症，继而导致心脑血管疾病的发生。从1977年以来，《美国居民膳食指南》中的六项核心要点之一就是控制每日胆固醇摄入量少于300mg，而此次美国膳食指南咨询委员会新版的指南意见并没有建议减少膳食胆固醇的摄入，引发了广泛的讨论。一、胆固醇参与人体多种生理功能胆固醇又称胆甾醇，是一种环戊烷多氢菲的衍生物。早在18世纪人们已从胆石中发现了胆固醇，1816年化学家本歇尔将这种具脂类性质的物质命名为胆固醇。胆固醇广泛存在于动物体内，几乎所有的组织都含有胆固醇，只是量的多少不同，尤以脑及神经组织中最为丰富，在肾、脾、皮肤、肝和胆汁中含量也高。胆固醇溶解性与脂肪类似，不溶于水，易溶于乙醚氯仿等溶剂。胆固醇是动物组织细胞所不可缺少的重要物质，它不仅参与形成细胞膜，而且是合成胆汁酸、维生素D以及甾体激素的原料。胆固醇经代谢还能转化为胆汁酸、类固醇激素、7－脱氢胆固醇，而7－脱氢胆固醇经紫外线照射就会转变为维生素D3，所以胆固醇并非是对人体有害的物质。胆固醇绝大部分在肝脏中合成，参与调节许多体内生理活动：进行人体细胞修复，参与细胞膜和神经纤维的合成，合成维生素D以维持骨骼健康、促进脂肪的消化，有助于血管壁的修复和保持完整调节。胆固醇是与身体功能密切相关的多种激素的前体物质，例如糖皮质激素、醛固醇、雌激素及雄激素等。因此胆固醇对人类来说，是非常重要的。二、饮食中胆固醇对于血液胆固醇浓度的影响胆固醇在血液中存在于脂蛋白中，其存在形式包括高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇等。在血液中存在的胆固醇绝大多数是和脂肪酸结合的胆固醇酯，仅有不到10%的胆固醇是以游离态存在的。血液中胆固醇含量每单位在140－199mg之间，是比较正常的胆固醇水平。血液中胆固醇升高是动脉粥样硬化、冠心病等疾病发生的主要病因之一。控制血液中胆固醇水平可有效预防动脉粥样硬化，因而很多人因为怕胆固醇高而放弃含有人体所必需的多种营养素的蛋黄等食物。但饮食中的胆固醇与血液中的胆固醇是不能划等号的。越来越多的医学研究结果表明，血液胆固醇水平的复杂程度远远超过人们的想象，增加饮食胆固醇对于血液中胆固醇含量并不构成重要影响。很多人误以为高胆固醇是“吃出来”的，但实际上食物摄入只是胆固醇产生中的一种，人体内大部分的胆固醇是自身合成的。胆固醇有两个主要来源，一个是身体内自己产生的，另一个则从食物中来。正常人每天膳食中约含胆固醇300～500mg，主要来自动物内脏、蛋黄、奶油及肉类。植物性食物不含胆固醇，而含植物固醇如β谷固醇、麦角固醇等，它们不易为人体所吸收，摄入过多还可以抑制胆固醇的吸收。如一个70Kg体重的成年人，体内大约有胆固醇140g，每日大约更新1g，其中多数在体内代谢产生，经膳食摄入的胆固醇仅占体内合成胆固醇的1/3～1/7。每人每日从食物中摄取胆固醇200mg，即可满足身体需要。胆固醇的吸收率只有30%，随着食物胆固醇含量的增加，吸收率还要下降，200mg大约相当于1个鸡蛋中的胆固醇含量或3～4个鸡蛋的胆固醇吸收量。三、饮食中胆固醇的危害一直以来，限制膳食胆固醇的摄入被认为是预防心脑血管疾病的重要措施，那为什么美国膳食指南咨询委员会放松了对胆固醇的限制？虽然高胆固醇食物（如蛋黄、动物内脏、动物脑、动物油脂、蟹黄、蟹膏等）一直被认为是增加心脑血管疾病风险的因素之一，但多年来的科学研究并没有发现这两者之间明确的因果关系。近年来６项与膳食脂肪、胆固醇水平和心脏病等要素相关的临床试验，均没有发现低脂饮食能够减少心脏病导致的死亡或者其他任何原因的死亡。甚至在一个临床试验中将膳食饱和脂肪控制到10%的一组受验者因心脏病或其他原因导致的死亡率反而增高。由于一直减少明确的科学证明，以及人体产生的胆固醇往往比饮食中蕴含的多得多这一事实，美国膳食指南咨询委员会最终决定不再视胆固醇为“过度摄入需要注意的营养成份”。美国膳食指南咨询委员会指出，饮食胆固醇和心脏病之间没有明确相关性，因此取消了限制，但该指南没有否认血中胆固醇和心脑血管疾病的关系。这项改动并非说明胆固醇完全无害，只是认为其危害不足以对其加以限制，胆固醇仍然是心脑血管健康的潜在威胁之一。多项大型试验表明降低胆固醇水平明确有益于降低心脑血管疾病的风险，能够降低胆固醇水平的他汀类药物已令成千上万人受益。膳食胆固醇的吸收及其对血脂的影响，因每个人的遗传和代谢状态不同而存在较大的个体差异。部分人胆固醇摄入量高时反而抑制自身胆固醇的合成。胆固醇摄入量不会直接反映血胆固醇水平。迄今为止，仍然无法制定人体的胆固醇可耐受最高摄入限量。就胆固醇而言，高胆固醇血症与冠心病发病密切相关证据确凿，而饮食中胆固醇的摄入会对循环中胆固醇水平产生很大的影响。有专家指出，“虽然该指南制定者认为过量胆固醇摄入是有害的，但是由于缺乏研究证据支持300mg/d这一上限，因而取消这一建议。由此看来，不能将此举误解为过多摄入胆固醇无害”。“如果你不喜欢吃降脂药，那就不要过多吃高胆固醇食物”。但饮食中胆固醇需要控制到哪个程度，也就是具体每天限量多少才不会产生额外的健康风险，现在尚无统一的结论。也有专家指出，血液中胆固醇的含量并非单纯是吃过去的，膳食中的胆固醇不是血液中胆固醇升高的主要原因，血液中的胆固醇高还取决于运动量等。对于本身胆固醇高又缺乏运动的人来说，膳食中的胆固醇也是不可小觑的。由于每个人的吸收、代谢情况不尽相同，有的人过多的胆固醇代谢不掉，便沉积在血管中，久而久之，形成动脉粥样硬化斑块，带来心脑血管疾病危险。高胆固醇的食品中，含有的其他不好的东西也多，如高饱和脂肪、高反式脂肪、高精制糖等，所以对富含高胆固醇的食品还应该有摄入量的限制。四、食物中的饱和脂肪酸高胆固醇血症是动脉粥样硬化的主要原因之一。但血管里的胆固醇主要来源并不是食物，而是肝脏。肝脏合成胆固醇的主要原料是饱和脂肪酸，而不是肠道吸收食物中的胆固醇。多数食物中的脂肪酸，尤其是饱和脂肪酸，比食物中的胆固醇对血液中的胆固醇影响更大。一般来说，动物性脂肪如牛油、奶油和猪油比植物性脂肪含饱和脂肪酸多。虽然美国膳食指南咨询委员会认为摄入胆固醇与心脏病之间没有证据表明有“可预见的相关性”，不再限定胆固醇摄入量了，但仍然建议少摄入饱和脂肪酸。早些年的报告建议饱和脂肪酸的摄入量限制在总胆固醇摄入量的10%以内。美国膳食指南咨询委员会、美国心脏协会、美国心脏病学院一致认为，减少饱和脂肪的摄入可以降低人群中的心血管疾病风险，将饮食中饱和脂肪的摄入量从供热量的14%降至5~6%，可显著降低低密度脂蛋白胆固醇水平，并降低冠心病的发病率。五、红肉和加工肉制品红肉指的是在烹饪前呈现出红色的肉，如猪肉、羊肉、牛肉、兔肉等哺乳动物的肉都是红色。红肉的颜色源于哺乳动物肉中含有的肌红蛋白。相反的，鸟类（鸡、鸭等）、鱼、爬行动物、两栖动物、甲壳类动物（虾、蟹等）或贝类（牡蛎、蛤蜊等）非哺乳动物的肉都不是红肉，可以算作是白肉。红肉的特点是肌肉纤维粗硬，脂肪含量较高，尤其是饱和脂肪酸含量高于白肉。其中猪肉的脂肪含量最高，羊肉次之，牛肉最低。即使是在瘦肉中，脂肪依然有相当含量，例如瘦猪肉的脂肪含量为6.2%，瘦羊肉为3.9%，瘦牛肉为2.3%。事实上，饱和与不饱和脂肪酸含量是相对的，几乎所有天然食品都同时含有两者。世界卫生组织建议饱和脂肪提供的能量占总能量的比例不得超过10%，故适量摄入红肉是允许的。但目前我国居民肉类摄入仍以猪肉为主，猪肉脂肪含量较高，饱和脂肪酸较多，不利于心脑血管、超重、肥胖等疾病的预防，因而应降低猪肉摄入比例，提倡吃瘦肉，尤其是瘦牛肉。然而未加工的红肉与心脏病及2型糖尿病之间不存在关联性。红肉中富含矿物质尤其是铁、锌，并且容易被人体吸收、利用，还有丰富的蛋白质、维生素（B1，B2，A，D）、微量元素、优质蛋白、健康脂肪等人体和大脑健康必不可少的营养。但是加工肉食的确不利健康，如高温油炸等过度烹饪，与肉本身无关。美国膳食指南咨询委员会建议减少红肉和加工肉制品的摄入，同时在脚注中指出：瘦肉是健康饮食的一部分。北美肉食研究所对报告提出了批评，说瘦肉的益处应该突出宣传，而不是仅仅在脚注中出现。六、“餐桌上的定时炸弹”－－－－反式脂肪酸反式脂肪酸（transfattyacids,TFA）又名反式脂肪酸，主要来源是部分氢化处理的植物油。部分氢化油具有耐高温、不易变质、存放久等优点，在人造奶油、焙烤食品、油炸食品、代可可脂、植物奶油、人造黄油等食品中使用比较普遍。饮食中反式脂肪酸的摄入量与缺血性心脑血管疾病的发生有着密切的关系。过多摄入反式脂肪酸可使血液胆固醇增高，从而增加心脑血管疾病发生的风险。原卫生部于2011年10月12日发布了编号为GB28050－2011的国家标准，限制反式脂肪酸的使用。2015年6月16日，美国FDA宣布，将在3年内完全禁止在食品中使用人造反式脂肪酸，以助降低心脑血管疾病的发病率。日常生活中应当严格限制反式脂肪酸摄入，最好做到不吃。七、如何面对食物中的胆固醇对于每天摄入的胆固醇上限，或者是每天可以吃多少个鸡蛋，美国膳食指南咨询委员会专家组没有给出建议。这一结论让老百姓感到困惑，面对胆固醇我们到底该怎样吃呢？美国膳食指南咨询委员会只是建议不用去刻意限制胆固醇，并没有鼓励过多摄入含有胆固醇的食物。从国家层面上推出的膳食指南属于卫生政策层面，它首要的目的是要逐步纠正目前最突出的膳食问题。膳食指南里的一些建议不如临床指南要求那么严苛，对所谓“最理想吃法”有一定的变通或者妥协。美国膳食指南咨询委员会发布的仅仅是针对公众的健康饮食报告，不是疾病的诊疗指南。对于广大的心脑血管疾病患者，特别是高胆固醇血症患者，降低胆固醇以预防心脑血管疾病，仍旧是重要的预防手段。美国心脏协会目前仍然建议低脂饮食：总脂肪应占每日饮食总热量摄入的25%或35%，饱和脂肪更应该低于7%。目前食物来源的胆固醇对心脑血管疾病的影响尚无定论。或许在研究结果更加明朗之前，公众尽可能遵循“地中海饮食”是一个可选择的方案。“地中海饮食”富含各种瓜果蔬菜、健康脂肪如橄榄油、鱼类、五谷杂粮、坚果和豆类。现也用“地中海饮食”代指有利于健康的、简单、清淡以及富含营养的饮食。目前研究表明选择“地中海饮食”的心脏病高危人群发病较其他饮食方式的少。

冠心病是指因冠状动脉粥样硬化导致可逆性或不可逆性的心肌缺血，临床常表现为心绞痛、心肌梗死或急性冠脉综合征。 冠心病的危险因素有年龄、性别、遗传因素、性格因素等不可改变的因素；也有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等可控因素。 冠心病的预防重点在于对可控的危险因素进行干预。降血压、调血脂、降血糖、规律运动、保持平和心态对预防冠心病非常重要和有效。 如果已经患有冠心病，积极治疗是必不可少的。抗血小板药物、ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂、他汀类药物对冠心病的治疗很重要；曲美他嗪等能量代谢的治疗可减少心绞痛发作并提高运动耐量；戒烟、运动、膳食也不容忽视。 总之，冠心病可防可控，对危险因素的管理可以帮助我们远离冠心病的骚扰。

随着生活节奏的加快，现代人的运动量越来越少，缺乏运动已经成为21世纪最严重的公共健康问题之一。医学研究表明，缺乏运动是心血管病的确定危险因素，约1/3的缺血性心脏病与缺乏运动有关。运动量降低与高胆固醇血症、高血压病是同样重要的心血管危险因素。2012年，《Lancet》系列报道显示，全球过早死亡中有10%（2008年530万死亡）原因是缺乏运动。由此可见，缺乏运动比吸烟造成了更多的过早死亡。因此现在很多人说：“静坐比吸烟更有害。”越来越多的医学研究证明，健康的生活方式可以预防绝大部分心梗发生。瑞典的一项研究表明，形成5个生活习惯就可以帮助男性患者预防4/5的心肌梗死，包括健康饮食、适量酒精摄入（每天不超过25克）、戒烟、积极运动与避免腹部肥胖。结果显示，只有1%男性能够坚持这5个生活习惯，而女性也只有5%可以做到。 运动对人体的心血管系统有哪些好处呢？主要反映在三个方面： 1)：直接保护作用，主要是改善血管内皮功能和抗氧化作用； 2)：间接保护作用，主要是增加心脑血流量、改善微循环、降压、降糖、降脂、减轻体重等； 3)：经常运动可提高人体应对突然缺氧的耐受能力。相信大家经常都会发现，一些中老年人都有这样的想法，无论健康与否，每年定期输注“营养液”，希望能疏通血管、融化血栓，这些都是错误的观点，真心不如好好运动带来的益处！那我们应该如何运动呢？有以下几个基本知识，介绍如下：1.不管年龄大小，都应该坚持适量的运动锻炼，每周至少5天，每天30-45分钟。2.以有氧运动为主要运动方式，如慢跑或快步走、游泳、骑车等等，运动过程分为三个阶段，包括5-10分钟的轻度热身活动、20-30分钟的耐力活动时间、5分钟左右的放松恢复时间。3. 需要把握运动的“量”，懂得“适量”。运动量要适当，研究表明，低至中度强度运动量对心血管保护的益处最强（低运动量：每周3-5次，每次持续20-30分钟；中等运动量：每周≥3次，每次持续40-60 分钟。其次是要循序渐进，每个人的运动能力不同，特别是身体状态欠佳的人群。应特别注意。4. 任何人群，都要注意运动时出现的不良反应。即使是正常健康人，如需参加剧烈运动，也有必要完善一些心脏方面的检查，如心脏超声、心电图运动试验等。而心脏病患者，则需要在医生的指导下，制定一套循序渐进的心脏康复运动计划。以确保运动治疗的安全性和有效性。5.一些自认为“无法运动”的患者（比如患有骨关节、韧带疾病等），其实并不是不能运动，而是应该在医生的指导下采取合适的运动形式，进行正确的运动，在提高心肺功能的同时，对原先的关节、韧带疾病还会有一定的治疗作用。生命在于运动，珍惜健康、珍惜生命，运动起来！