泌尿外科

本节内容解答了以下问题：1，前列腺增生和疝气有关系吗？2，前列腺增生真的会引发尿毒症吗？3，前列腺增生会进一步导致哪些问题？话说老王这几天有些唠叨，说是怎么也没有想通，这到底是怎么回事？原来啊，老王的好朋友老李，年轻的时候吃过很多苦，干过很多重活、累活，早十几年就退休了，每天散散步，聊聊天，生活得很惬意。前几天去医院体检说是得了“疝气”和“痔疮”，老李自己都奇怪，年轻时那么累，都没有得这些病，怎么老了会得这样的病呢？和老王聊起来，一直唏嘘，觉得想不通，没道理啊！老王自己呢，过了70岁，就得了“前列腺肥大”，小便滴滴啦啦，到医院看过以后啊，吃了些药，小便好多了，因为经常去开药，和医院里的张主任熟悉，这天，老王又去开药，正好就诊的病人不多，老王就请教张主任，问问这究竟是怎么回事呢？张主任听了老王的问题，笑着对老王说：“这一点不奇怪啊，在老年男性，前列腺增生是引起疝气和痔疮的主要原因之一。我给你画张图，你看了就明白了。”张主任说，前列腺增生症患者会出现排尿困难，需要用力和憋气才能排尿。由于经常用力，导致腹内压力升高，肠子就会从腹部薄弱的地方突出来，形成疝气，腹内压力升高还会引起痔疮、脱肛以及下肢静脉曲张等。大家经常说“疝气是屏气屏出来的”，这句话在老年前列腺增生患者中体现最明显。张主任还对老王说，前列腺增生是老年男性的常见病，几乎每个男性进入老年生活，都会出现一些由前列腺增生引起的症状，只是每个人的表现不同，或是说每个人的重视程度不一样。疝气和痔疮，只是前列腺增生可能引起的小问题，前列腺增生还会导致“尿毒症”，危及生命。老王听了，吓了一跳，乖乖，这么厉害啊！时间关系，老王没好意思过多打扰张主任，开了药就回家了，心里还想着，没这么严重吧，前列腺肥大，不就是小便不畅，每个老年男的都有啊，怎么会这么厉害啊！肯定是张主任夸大其辞。说来也巧，老王因为这几天有心事，睡眠不好，夜里起夜的次数多了些，老王自己也没太在意。可是，好像越来越不好，白天次数也变多了，而且，小便的时候竟然还觉得有点痛。晚饭后，实在坚持不住，赶紧到医院，挂了急诊看病，医生给他化验了血常规和尿常规，告诉他得了尿路感染，开了消炎药给他。老王吃了药，第二天就觉得好了很多，吃了几天药，尿痛没有了，小便次数也减少了，老王觉得没事了，就停了药。可是，过了三天，又出现了一样的症状，老王有经验了，到医院开了些消炎药，吃吃药，又好了。就这样，一会好，一会又发炎，一个月还发了几次。一开始，一吃药就灵，后来药效就差了，没办法，听说尿路感染也归泌尿外科管，老王又来找张主任问问。张主任告诉老王，一般来讲，男性很少出现尿路感染，老年男性的尿路感染一般都与前列腺增生有关。俗话说：“流水不腐、户枢不蠹”，前列腺增生症引起尿路感染，主要是由于排尿不尽，膀胱内有一定量的残余尿。这些残余尿留在膀胱内，就为细菌生长繁殖创造了良好的条件（特别是在合并糖尿病等易感染因素时）。在机体抵抗力降低时，就会引起泌尿系感染，这种感染反复发作，甚至会引发败血症，那治疗就比较棘手了。张主任还告诉老王，前列腺增生不仅可以引起尿路感染，还会引起膀胱结石。膀胱结石的发生主要与尿液的残留有关，在尿路通畅的情况下，膀胱里是不会长出石头的。即使有石头从输尿管掉到膀胱里也能随尿液排出。但是，前列腺增生的老年人就不同了，残留尿液中的小晶体及其他小颗粒都会在膀胱内沉积，由于这些颗粒不能随尿液及时排出体外，就逐渐增大，进而形成结石。“梗阻、感染、结石”这三者会形成恶性循环，因尿流梗阻，继发感染而易形成膀胱结石。膀胱结石比较特有的症状是“排尿中断”，就是小便解到一半，突然解不出来了，主要原因是排尿时膀胱结石会随着尿流阻塞尿道内口，造成不能排尿的症状。出现排尿中断，会感觉特别痛苦，一边是尿不出来，很难受，另一边，越想尿越痛，更加痛苦。老王听了张主任的话，觉得长了知识，搞清楚了其中的道理，想着去找老李，跟他也讲讲。到了老李家，老李正在家里犯愁呢，怎么回事呢？原来老李昨天突然“见红”了，马桶里尿全是红色的，急着去医院，医生开了好几项检查，查血、查尿、查B超等，老李有点害怕，会不会得了“不好的”病啊？老王一时不知如何安慰老李，聊了两句就回家了，心里也替老李捏把汗。过了一天，老李的检查结果都出来了，好像没什么问题，老王建议老李也去找张主任看看。张主任仔细看了老李的检查结果，告诉老王、老李：前列腺增生是引起老年男性血尿的主要原因之一，这是由于前列腺腺体增大后，前列腺表面的粘膜内毛细血管出现充血、扩张、扭曲。当受到膀胱收缩或增大的前列腺牵拉时，这些毛细血管就会破裂，引起血尿。但是……，事情也不全是这么简单。张主任提醒，老年男性出现血尿，首先要排除泌尿系肿瘤的可能，不能简单自认为是前列腺出血，一定要去医院进行详细的检查，排除泌尿系肿瘤，再进行膀胱镜检查，才能确定是否前列腺出血。张主任建议老李住院详细检查一下，需要进一步做全腹部CT、照影和膀胱镜检查。老李和家里人一商量，决定听张主任的建议，住院好好检查一下。就这样，老李住进了泌尿外科病房7床，这是个双人间，同屋的8床老杜，早三天住院。老李发现老杜带着一根管子，下面连着个袋子，大家都是病友，没聊两句就很熟悉了。老李就开始听老杜讲他的“病情”：老杜今年78岁，大概在十年前开始出现前列腺增生的症状，小便次数多，夜里起夜多影响睡眠，后来到医院看病，医生说他得了前列腺肥大，先吃吃药吧。吃药以后，是好多了，小便爽多了，起夜也少了。可是老杜这人自以为是，自信得很，药是吃吃停停，好了就不吃，不好的时候再吃，有时候，还喝点小酒。有一次啊，喝了酒之后，突然解不出尿了，那个难受啊，生不如死，送到医院，急诊插了尿管。过了三天，拔了尿管，老杜又可以自己小便了，时间稍微一长，老杜老毛病又犯了。这不，前几天，喝了点酒之后，老是要小便，可是又解不出。过了一会，会有小便自己就出来了，一天裤子不知道要换多少条，浑身臊气味。又到了医院，找到张主任，说是充盈性尿失禁，其实膀胱内全是尿，又插尿管，引出尿有800ml之多。马上就住院了，抽血查肾功能，发现肾功能衰竭（尿毒症）了，报了病重，害得老伴急得哭了，张主任查房时说，等肾功能恢复正常了，要给老杜做前列腺手术。专家解惑： 前列腺增生真的会引发尿毒症吗？老李住院了，老王经常来看老李，也知道了老杜的事。张主任查房的时候，就给三个“老男人”讲了一下前列腺增生和尿潴留、尿失禁、尿毒症的关系。急性尿潴留通常是在慢性尿潴留的基础上发生，尤其在感冒、劳累、过量液体摄入、饮酒、性生活、憋尿以后发生。有时也可因为其他疾病而服用阿片类制剂、肾上腺能制剂或抗胆碱能制剂等药物后也可诱发急性尿潴留，这时需要急诊导尿。充盈性尿失禁，常常和急性尿潴留同时出现，过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力，滞留在膀胱内的尿液逐渐增加，当膀胱过度膨胀时，尿液会不自觉地从尿道口溢出，这种尿液失禁的现象就称为充盈性尿失禁。这时，常常会给患者和家属一个“错觉”，觉得“还可以尿啊，就是次数太多，一会儿就要解，一会儿就要解”，其实，这时的膀胱已经过度充盈了，很危险，这样的患者必须接受紧急治疗。前列腺增生症还可能导致肾脏损害甚至尿毒症，这是由于增生的前列腺压迫尿道，膀胱需要用力收缩，才能克服阻力将尿液排出体外，久而久之，膀胱肌肉会变得肥厚。如果膀胱的压力长期不能解除，残余在膀胱内的尿液逐步增加，膀胱肌肉就会缺血缺氧，变得没有张力，膀胱腔扩大。最后膀胱里的尿液会倒灌到输尿管、肾盂引起肾积水，严重时出现尿毒症。此外还可出现肾性高血压。此时，病人如仍得不到及时治疗，往往会危及生命。此外，前列腺增生引起排尿困难时，有高血压病史者易并发脑血管意外及心力衰竭，一定要引起重视。三个老汉听了张主任的话，表情都严肃起来，看来前列腺增生虽然发展慢，但还真不能掉以轻心，不然，一旦并发症（如血尿、急性尿潴留、尿毒症等）出现，不但失去治疗的最佳时机，而且增加了治疗难度和治疗费用。专家解惑：1，前列腺增生和疝气有关系吗？对于老年男性的腹股沟疝、痔疮等，治疗前必须弄清楚是否患有前列腺增生。如有，则应首先或同时治疗前列腺增生，以期解除持续腹内压增高的情况，否则，腹股沟疝手术后极易复发。有些前列腺增生患者在排尿困难解除后，疝气和痔疮的症状也有所缓解。2，前列腺增生和尿路感染有关系吗？对老年男性反复的泌尿系感染要考虑到可能是前列腺增生所引起，在抗感染治疗的同时，一定要同时治疗前列腺增生，否则，再多、再好的抗菌素也是无济于事。最后，说一下三位老人的后续情况：老杜：住院一周后，肾功能恢复正常，顺利地进行了手术，排尿通畅了，老杜下决心要改掉坏习惯，坚决不喝酒了，坚决听医生的嘱咐，不再擅自停药了。老李： 经过全面检查，排除了泌尿系肿瘤的可能，血尿基本确定来自前列腺，开始了正规的前列腺增生治疗，排尿通畅后，疝气和痔疮也都好些了。老王： 三人中间最幸运的一个，有个医生朋友，张主任每次都能给予他详尽的指导和合理的治疗，而且，老王现在相信了：好的治疗可以预防前列腺增生远期并发症的发生。小提示：前列腺增生会进一步导致以下问题：1、疝气和痔疮；2、反复发作的泌尿系感染；3、急性尿潴留；4、尿失禁；5、膀胱结石；6、反复血尿；7、输尿管扩张、肾积水、尿毒症；8、其他：易并发心脑血管意外及心力衰竭（ 邱镇 ）

本节内容解答了以下问题：1，前列腺增生症状评分（IPSS）有什么用？2，前列腺增生病情随季节变化吗？话说老李按照张主任的医嘱，开始了每天1颗盐酸坦洛新的前列腺增生药物治疗，2周很快就过去了，老李感觉自己的排尿情况还真有了好转，排尿等待改善最明显，夜尿也少了1-2次。老李在和张主任的沟通中知道，前列腺增生是老年男性的前列腺自然衰老变化所致，是个长期的慢性过程，增生的前列腺已经不可能再变年轻，治疗的目的就是缓解排尿症状和减少潜在危害。所以，老李对现在的效果基本满意，对张主任的信任也有所加强，一直都按张主任的要求坚持服用盐酸坦洛新治疗。就这样大半年过去，到了11月下旬，老李感觉随着天气突然变冷，排尿情况好像又也有所不好，是否病情加重了？老李带着疑问再次来到张主任的门诊，想问个明白。张主任询问了老李的情况，拿出1个表格，让老李按照自己实际情况选择表中的内容。老李看到是 “国际前列腺症状评分表（IPSS）”，以前填过，问题都很简单，几分钟就填好了选择。张主任用评分表计算了下，告诉老李他的IPSS评分是11分，刚刚达到中度症状，和以前的评分差不多。今天正好可以检查尿流率，再安排老李复查尿流率，等查好了再下结论。专家解惑： 前列腺增生症状评分（IPSS）有什么用？如果你得了前列腺增生，一定希望对自己病情的轻重有个了解，医生也一样想知道，可怎样把这些每个人不同的排尿情况总结为一个准确结论呢，一直是一个难题。1993年在前列腺增生国际协调委员会的推动下，制定了国际前列腺增生症状评分（international prostate symptom score, IPSS）,并在全世界推广使用，现在已经成为我们评价前列腺增生症状轻重的重要指标。在你刚诊断为前列腺增生时，在你吃药前和吃药后，在你病情变化时，在你手术前和手术后，我们都统一用IPSS评分来评价你的症状，也就是一直用同一把尺子了解你的病情。这样，不但可以有效评估你当时的病情，而且可以通过评分的对比变化，准确的了解你前后的病情是加重还是好转了，具体变化了多少，一目了然。国际前列腺增生症状评分（IPSS）症状（过去1个月内）无少于1/5少于1/2约1/2多于1/2几乎总是1.是否经常有排尿不尽感0123452.两次排尿间隔是否经常小于两小时0123453.是否经常间断性排尿0123454.是否有排尿不能等待现象0123455.是否有尿线变细现象0123456.是否有用力、使劲才能开始排尿0123457.从入睡到早起一般需要起来排尿几次012345症状总评分=生活质量指数（QOL）评分高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状，你认为如何？0123456生活质量指数QOL=国际前列腺增生症状评分表对7种主要症状分别评分，再将它们相加得出IPSS总评分，根据总评分将你的症状程度分为轻、中、重度。如果总评分在0~7分为轻度症状，8~18分为中度症状，19~35分为重度症状。同时，还有生活质量（QOL）评分了解你对排尿症状的主观感受，及是否可以忍受的程度，又称为困扰评分。通过这个评分系统，你一定大概知道如何评估前列腺增生的严重程度了吧，当然仅仅通过这个主观评价还是不够的，客观的硬指标也很重要的。老李查好尿流率后，再回到诊室。张主任说，你的最大尿流率是15.2ml/s，平均尿流率是6.8ml/s,结果还可以，和用药前比较还是有明显改善的，说明现在的排尿能力并没有明显下降。建议老李继续使用原来的药物盐酸坦洛新不变，如果有连续几天感觉不好，可以尝试把原来每天晚上吃1颗改成吃2颗试试，因为这种药物，剂量增加时药效也会增加。最后，张主任要开处方，老李才问出了他最关心的问题——我的前列腺增生严重吗？张主任知道了老李的顾虑，总结了几点，告诉老李：①老李11分的IPSS评分说明其主观症状仅在刚到中等的水平。②客观指标尿流率情况也并没有太差。③老李这大半年来没有发生任何血尿、感染等疾病进展的情况。④老李的前列腺体积38.61ml并不是特别大，也没有中叶突出膀胱这样的危险因素。所以，他目前的病情并不严重，药物治疗现在控制情况良好，只需每天按时吃药即可，可用药每天1片不能停，特别是冬天。专家解惑： 我的前列腺增生严重吗？这是每个患前列腺增生的老人都想知道的问题。其实，前列腺增生常有，严重的前列腺增生相对它的发病率就并不常有了，如何判断你的前列腺增生是否严重，参考张主任对老李下结论的那几点就行了。①通过国际前列腺增生症状评分（IPSS）可知道你主观症状的严重程度，如果达到19~35分的重度症状哪可要注意了。②尿流率准确地告诉你排尿的真实情况，如果最大尿流率小于10ml/s警戒线，那说明你排尿的客观情况很不好。③前列腺增生病情进展后易导致一些并发症的发生，如急性尿潴留、反复血尿、反复感染、膀胱结石和肾功能损害等，出现任何一项都是病情严重的表现。因为前列腺增生是器官老化的结果，几乎没有回头路好走，所以按照自然规律，你的IPSS评分将越来越高，尿流率水平将越来越低，那你只要符合①②③中任何一项，你的病情就够得上严重的标准了，并且可能会越来越严重。那如果现在未达严重的标准，是否就可以高枕无忧呢，显然不是。经过大量的研究证实，如果你的前列腺体积大于31ml或伴前列腺中叶的突出，IPSS大于7分，最大尿流率小于10.6m/s或药物治疗的效果不佳，这些都是前列腺增生将进展到严重程度的危险因素，这时你也要注意了，最好的办法就是像老李一样接受正规的治疗。小提示：1，连续的病情资料对准确判断很重要像前列腺增生这样的慢性疾病的诊治，一定是一个长期持续的过程，那就必然存在一定的连续性，不同医生看病时的原则虽然是一样的，但每个人的思路和方法有时也会有所不同。所以，建议你在一系列的就诊过程中，尽量选择相对固定的医生，这样他对你的情况会相对了解，对病情的变化会更加清楚，评价的尺度会相对一致，诊疗的思路会更加连贯，对你和医生都是个双赢的选择。还有，每个医生接诊的病人都会很多，即使是老病人也会记不清以前具体诊疗的细节，请带上旧病历和报告一同复诊，当他看到自己以前写的病历内容和检查结果时，自然会将前后病情联系起来。有个别细心的老人，甚至会将以前每次检查的结果按时间顺序写好，排列成表格，拿给医生看时就更是一目了然。（图：2.2.1 检查结果自绘图）2，前列腺增生病情的轻重有季节性吗？的确，前列腺增生症状的变化和季节有一定的关系。进入深秋和冬天时，天气变冷，人体中的平滑肌组织相对会收缩一些，如：血管内的平滑肌收缩些，血压就会相对升一些，这也是冬天血压会相对高的原因。当然，前列腺也不例外，前列腺内有大量的平滑肌组织，前列腺也会在冬天相对收缩得紧一些，对尿道的压迫就重些，那排尿就会更难些。所以，进入冬天时，前列腺增生的症状也会有所加重。到了夏天，天气变热，上面所说的一切就正相反，排尿的困难也会有一定的自然改善。再加上夏天出汗较多，排尿量和排尿次数都会有所减少，那排尿对生活的影响也一定会比冬天有所改善。这也是为什么老年朋友会感觉，冬天前列腺增生加重了，夏天它好像又减轻了的原因。 （ 张世革 ）

病例1.老李，男性，65岁，是某事业单位退休职工，退休后参加了一个老年游泳协会，每周都会和几个同龄人一起打羽毛球。最近，他们协会的老张好久没来参加活动了，据说是患了前列腺癌，在医院手术后在家休养。老李心想，老张平时身体非常好，羽毛球水平很高，一点看不出患了肿瘤的样子，怎么说生病就生病了。而自己跟老张年纪相仿，有相同的爱好和相似的生活习惯，老李害怕自己是不是也患有前列腺癌。经过一段时间思想斗争后，老李来到某医院泌尿外科就诊。医生给老李进行了相关的体格检查，还进行了血液前列腺抗原检查，查得的结果是：总前列腺特异抗原（tPSA）5.13ng/ml，游离前列腺特异抗原（fPSA）为0.91ng/ml。取得报告后，医生告诉老李放心，目前他不必考虑自己患有前列腺癌，每半年复查一次即可。但是老李很疑惑，明明自己的PSA检查结果超出了正常范围，医生怎么会认定现在不考虑为前列腺癌呢？首先我们要认识一下PSA前列腺特异抗原(Prostate Specific Antigen，PSA)是由前列腺腺泡和导管的上皮细胞分泌的一种蛋白，是临床常规用于前列腺良性与恶性疾病诊断与鉴别诊断及前列腺癌患者术后随访的重要指标。PSA的检测正常值是＜10ng/ml时，患有前列腺癌可能性极大，因此医生会建议此类患者接受前列腺穿刺活检，从病理上确诊是否为前列腺癌。目前，国内通常把TPSA>10ng/ml作为筛选前列腺癌的临界值。而PSA结果在4～10 ug/L之间称为灰色区域，前列腺癌与前列腺增生均有可能，前列腺癌的比例约为15%。对于此范围的患者，可以参照FPSA/TPSA比值，各文献报道不一致，多数以0.16为标准的，当血清TPSA在灰色区域时，FPSA/TPSA显得非常重要，FPSA/TPSA大于0.16时，前列腺癌可能性小，当FPSA/TPSA值小于0.16时，前列腺癌可能性较大。因此，如果PSA的值提示前列腺癌的可能性较大，则需要接受前列腺穿刺活检以进一步确诊。各种PSA值与是否需要穿刺活检，见下表：由此可见，上述病例中，老李的tPSA为5.13ng/ml， fPSA为0.91ng/ml，其FPSA/TPSA比值为0.177，其肛门指检没有发现特殊的异常，故患有前列腺癌的可能性较小，即使患有前列腺癌也是处于非常早期，因此，医生建议其暂时不要太在意，每半年复查PSA，观察指标的走向即可。本文系王久林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。