腓骨长肌腱与腓骨短肌腱的功能是外翻足部。肌腹位于小腿外侧筋膜室。肌腱在后足穿过外踝后方的纤维管。腓骨肌管前方是腓骨,后外侧是腓骨肌后上支持带。形态学上,腓骨后沟在10%至20%的人群中为一条扁平的浅沟。腓骨肌支持带分为上、下两个。腓骨肌上支持带起于腓骨后外侧的纤维软骨缘与腓骨后沟,止于跟骨和跟腱外侧。作用是加深腓骨后沟,是稳定腓骨肌的重要结构。下支持带与伸肌支持带外侧根延续,后下方附于跟骨前部外侧面。在跟骨滑车上下形成两个纤维管道,固定肌腱于跟骨外侧壁。腓骨长肌腱经过腓骨短肌腱的后外侧,走行中有三个弯曲,肌腱在经过腓骨尖时转角很大,之后斜跨过跟骨外侧滑车突,在骰骨结节处成直角止于第1跖骨基底和内侧楔骨内侧。在进入足底之前,还要经过骰骨上的骨沟,在此处有时可见一小附骨。腓骨短肌腱,肌腹较腓骨长肌腱的位置靠近远端,位于腓骨后肌腱和腓骨长肌腱间的纤维骨管内,之后在腓骨尖外转向第5跖骨基底。第四腓骨肌可伴随腓骨长短肌腱走行于纤维管内。1.病因和病理急性腓骨肌腱脱位常常由运动损伤造成,常见于滑雪时雪橇尖卡入雪地中,造成足极度跖屈、内翻后损伤。腓骨肌支持带松弛,形成腱鞘炎,腓骨长肌腱将腓骨短肌腱挤压在腓骨软骨缘,造成纵形撕裂。长期观察较少见到完全的断裂。如果患者腓骨后沟较平或是较凸出,更易于出现肌腱脱位。腱鞘炎可因滑膜腱鞘狭窄形成。狭窄性腱鞘炎常常发生在肌腱走行方向改变的位置。最常见的位置是外踝的后方,在滑车突出处骰骨表面以下。如果有腓骨短肌腱肌腹过低,或是第四腓骨肌,那么腱鞘的内径相对减小,造成腱鞘炎。急性创伤也可以造成腱鞘炎。腓骨骨折与跟骨不愈合可以造成腓骨长肌腱籽骨痛综合征(POPS),此病的发生与腓长肌腱内籽骨有关。病因有急性与慢性,籽骨骨折,二分或多分籽骨,磨损或邻近籽骨处的腓骨长肌腱断裂。急性损伤的机制:突发暴力,造成足背伸内翻。常见的腓骨肌腱疾病有:1)急性腓骨肌腱脱位;2)急腓骨短肌腱撕裂;3)腓骨长肌腱籽骨痛综合征(POPS)。根据固定腓骨肌腱的支持结构损伤程度分3型:急性腓骨肌腱脱位分类(Ecket-Davis分型)Ⅰ型,支持带与骨膜被从外踝骨皮质撕脱,形成假性口袋样间隙(pseudopouch),包裹脱位的肌腱。横断面上,此时肌腱位置由腓骨短肌腱后方滑向前方,但依然控制在支持带与骨膜部分撕裂形成的间隙中。Ⅱ型,腓骨软骨缘与支持带、骨外膜一同撕脱。Ⅲ型,腓骨外侧皮质,腓骨软骨缘与支持带一同撕脱骨折,形成嵴骨折(rim fracture)。腓骨短肌腱撕裂分级1度,肌腱变得扁平2度,部分增厚,撕裂小于25px3度,全层增厚,撕裂小于50px4度,全层增厚,撕裂大于50px腓骨长肌腱籽骨痛综合征分型Ⅰ急性籽骨骨折伴有多分籽骨Ⅱ上一型损伤愈合后形成局部胼胝体Ⅲ腓骨长肌腱在籽骨近端或远端肌腱磨损与部分撕裂Ⅳ腓骨长肌腱的直行断裂Ⅴ巨大滑车突,跟骨与腓骨长肌腱或是籽骨形成撞击2.病史、临床表现和查体急性与慢性的腓骨肌腱不稳定在临床有不同的表现。急性脱位常发生在运动中,如滑雪或足球。可触及脱位肌腱,损伤时伴有弹响。伤后患者会因踝关节外侧疼痛而不能活动。查体发现腓骨后方肿胀,压痛或是局部於斑。通常损伤的肌腱会自然回复,因此诊断较困难,并且常常误诊为踝关节扭伤。查行足部跖屈时对抗性外翻活动,诱发腓骨肌腱脱位。此外,抗阻力进行背伸外翻时伴有疼痛。腓骨肌腱慢性脱位可伴或不伴有反复的损伤,患者常在外踝后方感到肌腱卡压或疼痛,主诉有踝关节不受控制,不稳定腓骨肌腱半脱位可同时伴有踝外侧韧带不稳定。外翻激惹试验中用手指轻压肌腱可以造成疼痛,触诊可以检查脱位的程度。腓骨肌腱鞘炎的患者在足外翻时,肌腱处可以产生疼痛。此类患者可有骨折史,如跟骨骨折。腓骨长肌腱籽骨痛综合征分为急性与慢性。急性POPS特点是足底外侧方急性疼痛。查体在腓骨尖端,腓骨长肌腱走行处可以触及压痛,疼痛可以在对抗外翻时产生。隐神经麻木可以并发于肌腱近端的神经分支处。慢性的POPS有同样的表现,但是常常在几周或几月内持续出现症状,与踝关节扭伤相混淆。3.影像学表现急性腓骨肌腱脱位在平片上可以发现,此时由异常暴力损伤出现wafer sign,腓骨后外侧皮质出现撕脱骨折。这个征象可以在踝穴位X线时显示的更为明显,但是此表现在50%的患者不可见。影像学检查对于慢性腓骨肌腱脱位没有太大意义,但是有助于发现腱鞘炎时骨畸形愈合。腓骨长肌腱籽骨骨折时,影像学可诊断POPS,伴或不伴足外侧胼胝形成。X线上发现籽骨向近端移位,说明腓骨肌腱在籽骨远端断裂。跟骨轴位的Harris像可以用于检查跟骨滑车突有无增生。MRI通常不用于诊断急性的腓骨脱位,在足部过于肿胀,无法进行查体时确定脱位是否自然复位时可以用MRI确诊。MRI显示腱鞘内液体信号,则充分说明肌腱损伤。慢性的脱位或是腱鞘炎患者也可以见到肌腱周围的液体信号,并且可发现纵向撕裂。跨节段的腓骨形态学分析可以检查后踝沟是不是平或过浅。4.治疗现在对于急性腓骨肌腱脱位治疗具有争议。一种治疗方法是石膏固定踝关节于跖屈位6周,禁负重。对于50%的患者可以有效治疗。支持者认为这样让患者免于不必要的手术治疗。但是手术治疗急性腓骨肌腱脱位的有效率达95%,并且可以有效地防止复发。急性脱位的手术比慢性脱位的手术治疗方法更简单。手术的禁忌征有:严重的系统性疾病或是外周血管疾病。慢性的腓骨肌腱半脱位、脱位,如果出现症状应当进行手术治疗。腓骨肌腱腱鞘炎应当先行保守治疗:非甾体类抗炎药,局部制动,更换鞋。鞋内可以加高跟骨外侧缘,从而减轻疼痛。如果患者的依从性差,可以考虑进行肌腱鞘炎的清理手术。骨质畸形愈合造成的撞击征可以进行肌腱减压手术,并切除造成撞击的骨质。急性的POPS应当进行制动。慢性的病人症状出现超过1月以上,可以进行手术治疗,切除腓骨籽骨,修复腓骨长肌腱。肌腱如果断裂后回缩,可以把它与腓骨短肌腱缝合在一起。如果滑车突肥大,可以把它切除。术后护理患者术后14天拆线、复查,更换短腿石膏。患肢4至6周内禁负重。之后在关节活动限制器下活动。并进行关节活动度锻炼。腓骨肌腱力量在8周开始练习,3月后可进行正常活动。体育运动在4到6月后开始进行。预后与结果腓骨肌腱加强术后结果均较理想。约有5%患者出现并发症,如脱位复发,隐神经损伤,持续肿胀与疼痛。
拇外翻(Hallux valgus)是足部最常见的疾病之一,是拇趾最多发的疾病。拇外翻是医学名词,此外还有“大脚骨”、“大觚拐”等说法。英文中bunion也指拇外翻,特指拇外翻时足内侧的突起。拇外翻的定义是拇趾向外偏斜,拇趾近节趾骨与第1跖骨成角大于15°,就可以诊断为拇外翻。这个角称作拇外翻角(Hallux valgus angle, HAV)。拇外翻是一个形态诊断,并不能正确定义拇外翻的病理过程。(注:拇通“踇”旁,字库中没有,故借用)拇外翻的程度可以通过参考自测图有一个大体的了解:A为正常,B图中拇外翻角约15°,C、D、E的拇外翻角以15°递增。 病因目前认为拇外翻最主要的病因是遗传和穿鞋,此外平足,第1跖骨过长或过短也是相关因素。拇外翻有明显的遗传倾向,通常见于家族中的女性成员,发病性别比是:男:女=1:9-15。穿鞋人群拇外翻发病率是不穿鞋人群的15倍。Sim-Fook和Hodgson的调查分析中,118名穿鞋的人,有33%出现了拇外翻,而相对比的107名不穿鞋的人只有2%出现了拇外翻。Kato报道日本人由于穿西式鞋的人增多,拇外翻的发生率明显增加。穿高跟鞋时前足部明显受限,更易于拇外翻形成。拇外翻是骨骼发育成熟后才出现的疾病。拇外翻与平足有相关性,但是其因果关系还有待进一步研究。拇外翻发病高峰期为20-30岁和50-60岁。年青患者与遗传、穿高跟鞋有关;50-60岁的老年女性与遗传、绝经期后内分泌变化有关。解剖与病理生理从解剖上讲,拇外翻畸形包括的解剖变化有:第1跖骨内翻; 拇趾外翻,旋后; 拇收肌,外侧关节囊挛缩;籽骨相对于第1跖骨头脱位; 第1跖趾关节失去正常吻合度; 第1跖骨内侧骨赘形成,并发拇囊炎;第1跖趾关节并发骨性关节炎;拇外翻引起的足部疾病还包括: 第2-4足趾锤状趾(Hammer toe); 跖趾关节半脱位(MTP joint subluxation);交叉趾(cross-toe deformity); 转移性跖骨痛(Transfer metatasalgia);第1跖趾关节由两个长管骨与籽骨以及周围的韧带、肌腱和软组织共同组成。第1跖骨处没有肌肉附着,而近节趾骨有大量的肌肉、肌腱附着,主要有:拇收肌,拇展肌,拇短屈肌,拇伸肌。在第1跖趾关节的跖面,有坚韧的跖板——由关节囊、拇短屈肌腱、拇展肌、拇收肌的跖侧部分、内外侧副韧带组成。在跖侧,拇短屈肌腱上,有两个籽骨与第1跖骨形成跖籽关节。两籽骨由跖骨的骨嵴分开,之间有拇长屈肌腱穿过。第1跖骨头的形态因人而异,圆弧形的跖骨头关节面稳定较差。第1远端关节面与第1跖骨轴线成角称为关节面倾斜角(DMAA,Distal metatarsal articular angel),此角度也有个体差异,DMAA角过大患者拇外翻程度更重。拇外翻发生是一个渐变的过程: 首先拇趾受到向外侧的力量,造成拇趾近节与第1跖骨成角; 成角形成后,拇长伸肌和拇收肌的肌腱在步态抬趾期组成了加重外翻变形的肌肉力量。使内侧关节囊延展,出现拇囊炎、跖骨头骨质增生;同时外侧关节囊紧缩,使外翻难以恢复。 随着跖骨头内收,而籽骨在肌腱中相对于足的位置不变,出现了籽骨的相对脱位。 随着跖骨内收、拇趾外翻,拇展肌滑到跖骨头的下方,通过其拇趾近节止点牵拉作用,使拇趾旋转,形成拇趾旋后。拇外翻发病后,前足变宽,穿鞋困难。拇跖趾关节内侧膨大主要是由第1跖骨内侧的骨赘形成,膨大的组织加重穿鞋后的摩擦,形成拇囊炎。有的膨大是由于关节面倾斜角很大,形成内侧骨突起,第1跖骨内翻倾斜,形成内侧拇囊突出。拇外翻患者有中一类特殊的拇外翻患者,外翻畸形是拇趾趾间关节外翻造成。此类患者拇趾远、近节之间成角过大,而第1跖骨内翻的程度不重,虽然外观表现较重,但是手术治疗方式不同。临床表现拇外翻最主要的临床表现就是疼痛,主诉通常有:拇囊处疼痛;第1跖趾关节疼痛;足底第2、3跖骨头下疼痛伴有胼胝;籽骨下疼痛;皮肤麻木;第2趾疼痛、畸形——锤状趾、骑跨趾,第2跖趾关节脱位;2-4趾疼痛、畸形;随着生活质量提高,足部美观受影响也是患者求医的原因之一。查体临床查体首先要询问病史,注意患者有无既往的手术史,有无外伤史。通过了解病史,了解患者对拇外翻治疗的期望大小非关键。报有不切实际期望的患者,治疗的效果也往往很差。此外,有无糖尿病史,类风湿关节炎,系统性疾病等病史也很重要。查体时应当检查患者整个足部。包括后足,足弓,前足各足趾。检查有无神经性疼痛表现。首先检查患者拇趾外翻程度,是否可手法复位。复位后检查跖趾关节的活动度如何,判断关节面倾斜和关节吻合情况。注意患者的拇趾有无旋转。拇囊有无疼痛。趾间关节有无疼痛和外翻。检查第1跖趾关节活动度是否正常,最大被动背伸通常可以达到65°-75°,最大被动跖屈为15°以上。最大被动背伸小于65°通常是拇僵硬的表现。关节间隙有无压痛,压痛提示有骨性关节炎存在,软骨可有不同程度的损伤。注意患者有无籽骨疼痛,X线检查还可以发现籽骨增生。检查患者的跖楔关节有无松弛。嘱站立时注意患者内侧足弓的变化,检查跖楔关节时,患者为坐位,用一只手捏住2-4跖骨,另一只手捏住第1跖骨头,上下活动,如果活动度超过7°-10°,不能排除跖楔关节松弛。跖楔关节松弛目前还缺少一个客观评价的标准。检查2-4趾有无锤状趾,骑跨趾,第2、3跖骨头下有无痛性胼胝,第2跖趾关节有无疼痛、脱位。检查足背动脉搏动,足部神经感觉,注意患者疼痛是否系神经性,而不是拇外翻造成。辅助检查拇外翻检查时应当拍摄负重位的双足X线。负重位X线是进行拇外翻术前、术后评价的主要检查。据报道,X线测量时注意第2跖骨是足部的中轴线,相对位置固定,但是,严重的拇外翻患者有跖骨内翻,这一情况在另外的文章中再讨论。骨干轴线的确定根据Coughlin M. J. 报道的测量方法:轴线的参考点取第1、2跖骨距最远端关节面和近端跖骨基底25px、50px处做垂直骨干直线,取中点;拇趾近节取远、近端12.5px、25px处行垂线后取中点做轴线。测量正位X线后需要得到的参数有:拇外翻角(HAV)——第1跖骨轴线与拇趾近节轴线的夹角,正常为15°以下。第1、2跖骨间夹角(IMA)——第1、2跖骨轴线的夹角,正常小于9°。跖骨远端关节面倾斜角(DMAA,PASA)——第1跖骨头关节面连线与第1跖骨轴线的角度,正常外侧倾斜小于7.5°。趾骨间外翻角(HAIA)——拇趾近节与远节趾骨的夹角。通常小于10°。测量时还要注意第1跖趾关节关节的吻合度,关节面有无骨性关节炎表现。籽骨脱位情况,籽骨有无变异。如果患者有外侧跖骨下疼痛,要注意第1跖骨长度,有无相对过短。此外还要注意第2、3跖趾关节有无关节炎改变。还可以进行籽骨轴位检查,以评价籽骨脱位情况,手术中应当考虑籽骨的位置,以如果脱位不能手术纠正,术后有并发籽骨疼痛的可能。拇外翻的治疗保守治疗换鞋是影响保守治疗效果的最主要途径。患者穿舒适的鞋,穿合脚的鞋是拇外翻保守治疗成败与否的主要影响因素。如果疼痛以内侧拇囊红肿疼痛为主,要穿前膛宽大的鞋以减少挤压与摩擦。如果患者有跖骨头下或籽骨下疼痛,应当加用前足减压足垫,以减少压力减轻疼痛。如果疼痛来自2-4趾,可根据疼痛原因选用锤状趾垫、小趾顺趾垫、趾间垫减少摩擦和压力。手术治疗保守治疗无效的患者都可以进行手术治疗,治疗中要考虑的因素有:1.患者疼痛的病因是什么,手术要解决患者的疼痛问题;2.拇外翻如果是造成疼痛的原因之一,那么就要进行拇外翻手术治疗;3.拇外翻引起外侧2-4趾畸形时,需要先纠正拇外翻,并同时纠正小足趾畸形;4.术前要进行负重位X线测量,观察X线关节、跖骨、籽骨与小趾的畸形特点再决定手术方式;5.术前要评价患者的足部神经和血运情况是否可以手术,如果有神经引起的疼痛,术后并不能解除患者的疼痛;6.手术有一定的并发症出现,运动员进行手术后,可能因第1跖趾关节活动受限不能重返赛场。此外术后可能有畸形复发,尤其是青少年患者。术后可能遗留疼痛;7.其它常见的并发症有:拇内翻,第1跖骨相对短缩,转移性跖骨痛,手术区感染,皮神经炎等;8.内固定物刺激皮肤也可能出现;9.术后X线角度纠正后,外观上可能还残留拇囊内侧的肿大,此系瘢痕组织,随时间可减小。手术禁忌征:跖趾关节感染,血运差,患者依从性差,或是对手术抱有不切实际的期望时不可进行手术治疗,因为手术治疗有自身的局限性。第1跖趾关节有骨性关节炎时也是手术禁忌,此时应考虑行跖趾关节置换术或跖趾关节融合术。有第1跖楔关节松弛的患者应当考虑行Lapidus手术或是跖楔关节融合术。术前一定与患者充分交流,了解患者足部疼痛或造成不适的主要原因是什么,并结合查体和X线表现进行证实。如果仅根据查体和X线表现做出决定,可能遗留问题,造成术后疼痛持续存在。对于以往有拇外翻手术史的患者,术前要仔细检查患者足部,关节活动度,足底胼胝与受力分布情况。X线检查要注意有无拇内翻、第1跖骨短缩,有无籽骨缺失,有无第1跖骨头关节面破坏。此类情况下不一定适合进行拇外翻矫形手术。拇外翻手术方式有很多,如Chevron,Reverdin,Ludloff,Scarf,Lapidus截骨、趾骨的Akin截骨等。常用的手术方式根据第1、2跖骨间夹角大小,关节面吻合度,进行选择,具体的手术选择方法参考拇外翻手术方式一节文章。术后护理通常国内的拇外翻手术都是住院进行,通常住院日比较短,约4-7天,对于足趾畸形较多,同时进行手术较多的患者术后应当预防性使用抗生素,并且要随时注意足趾的血运情况。前足手术术后可以穿前足减负重鞋下地行走,行走仅限于洗漱、如厕等活动。术后可行冷敷,以减少疼痛,并可口服止痛药物,减轻术后不适。术后当天或术后第1天行X线检查,注意术后纠正角度情况以及关节面吻合情况。术后24小时内伤口换药,14天拆线,1月后复查X线,6周时可换穿运动鞋。3个月后可进行体育活动,穿鞋无特别限制。
前足疼痛中,外侧2至5趾,以及相对应的跖趾关节或跖骨头下疼痛,是临床医生最为头痛的疾病。进行详细的检体和检查后,确诊通常并不困难,治疗也相对不复杂。但是前足疼痛通常是足踝外科医生诊断与治疗,如果是普通的骨科医生,因为对这一领域的了解不全面,可能在鉴别上需要特别小心。此文对前足最常见的锤状趾进行简单的讲解。锤状趾(Hammer toe)是足趾的常见畸形,定义为跖趾关节过伸,近端趾间关节屈曲,远端趾间关节伸直的畸形状态。畸形通常见于第2、3足趾,通常需要和锤状趾进行鉴别的畸形有爪形趾(Claw toe)、槌状趾(Mallet toe)。(见图1) 临床表现疼痛和穿鞋受限是锤状趾的主要临床症状,严重畸形可以并发趾间关节背侧鸡眼形成,或是趾尖处严重的痛性胼胝。畸形出现后,患者穿鞋严重受限,有时宽松的运动鞋也不能穿。走路成为一种折磨,长期畸形会造成患者严重的足部功能受限。查体主要是要分辨畸形是柔韧的还是僵硬的。僵硬性畸形通常需要进行趾间关节的成形术(DuVries术),而柔韧性畸形通常采用肌腱移位术可以治疗。然后要注意畸形位于跖趾关节还是近端趾间关节,还是两者都有。抽屉试验(Lachman’s test),抽屉试验检查的是跖板与侧副韧带的功能。通常认为足趾远端出现背伸移位大于2mm或是移位大于50%就为阳性表现。注意检查者的手要握在正确的位置,否则可能出现假阳性结果。病因锤状趾形成的原因主要有三方面:拇外翻、第2跖骨过长、穿尖头鞋。此三种情况下,足趾长期承受异常应力,渐渐出现畸形。临床上还可能见到有第1跖骨过短的患者,因为外侧跖骨受力过大,出现锤状趾。锤状趾出现后,足部通常还存在肌肉力量的不平衡和跖趾关节不稳定。足内在肌的肌肉力量下降,会造成跖趾关节屈曲力量不足,趾间关节背伸力量不足。从而趾长、短伸肌腱和趾长、短屈肌腱的力量相对过强,出现锤状趾畸形。肌肉力量不平衡,足趾长期处于畸形状态,可以出现趾间关节活动度消失,由一个柔韧的畸形,转变成僵硬性畸形。此外,畸形的足趾造成跖趾关节稳定结构,如跖趾关节副韧带和跖板,在足部行走时承受过大的应力,出现损伤、功能不全、或是断裂。从而出现交叉趾或是“漂浮趾”。从精确的定义来讲,跖板损伤的足趾与拇外翻时的足趾损伤机制并不完全相同。不过长期的应力造成损伤的结果基本是一样的。从临床上讲,这些畸形的治疗方式也是一样的,在此放在一起讨论(图2)。畸形通常见于第2、3足趾(图3)。通常足趾的稳定结构有跖板、跖趾关节的侧副韧带。副韧带损伤可造成足趾在冠状面出现不稳定,而跖板损伤造成的是矢状面的不稳定。如果两者同时存在,可有交叉趾出现。治疗锤状趾的治疗方法并不多,保守治疗时,如果是僵硬畸形,需要在趾头下方戴月牙形的趾垫以适应畸形,如果是柔韧性畸形,可以用锤状趾垫进行限制。但是保守治疗的长期效果并不好。患者经过一段时间治疗后,疼痛会再次出现。足趾外侧畸形的手术方式选择是比较有限的。通常采用的方法有Weil截骨术(跖骨头短缩截骨)、Girdlestone-Taylor术(屈肌腱向伸肌腱移位术)、以及伸趾肌腱Z形延长术。如果是僵硬性的畸形,可在趾间关节进行关节成形术(DuVries术)。爪形趾的治疗与锤状趾类似,但是僵硬性的爪形趾对跖骨截骨短缩或是软组织松解的依赖性更大。以上治疗方法都有并发症出现,术后足趾畸形复发、足趾僵硬、足趾无力或是残留疼痛等等都可在临床中见到,但是发生率不同。最常见的患者不满意结果是僵硬性畸形,足趾肌肉力量异常不可能完全由手术恢复,因此,术前要与患者交流,表明手术的目的是解除疼痛和穿鞋,患者了解手术目的后再进行手术。如果患者期望很高,并不适合手术处理。伴有跖板损伤的患者,术后最常见“漂浮趾”(Floating toe),这一并发症可能与手术没有进行跖板修复有关。近来文章报导跖板的手术修复,或是跖趾关节囊修复可以解决这样的问题,详细内容可见相关文献
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