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躯体形式障碍 躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医,各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍,也不能解释所诉症状的性质、程度,或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关,但患者常否认心理因素的存在。他们也拒绝探讨心理病因的可能,甚至有明显的抑郁和焦虑情绪时也同样如此。无论是从生理还是心理方面了解症状的起因,都很困难。患者常有一定程度寻求注意(表演性)的行为,并相信其疾病是躯体性的,需要进一步的检查,若患者不能说服医生接受这一点,便会愤愤不平,此时更易伴有寻求注意的行为。本障碍男女均有,为慢性波动性病程。 一、临床表现: 1.躯体化障碍 躯体化障碍主要表现多种多样、经常变化的躯体症状,症状可涉及身体的任何系统或器官最重要的特点是应激引起的不快心情,以转化成躯体症状的方式出现。 最常见的是胃肠道不适(如疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等)、异常的皮肤感觉(如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)、皮肤斑点,性及月经方面的主诉也很常见,常存在明显的抑郁和焦虑。可有多种症状同时存在。患者为此进行过许多检查,均没有阳性发现,甚至手术探察却一无所获。常为慢性波动性病程,并伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍,很少能够完全缓解。女性远多于男性,多在成年早期发病,女性最早的症状可能与性方面的困难或婚姻、恋爱问题有关。有的患者因经常接受治疗,可致药物依赖或滥用(多为镇静剂和止痛剂)。 2.未分化躯体形式障碍 如果病程短于2年,临床表现符合躯体化障碍或者不典型,均应诊断本型。 3.疑病症 疑病症是指患者以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主(疑病观念)。患者因此反复就医,各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使患者有时存在某种躯体障碍,但不能解释所诉症状的性质、程度,或患者的痛苦与优势观念,常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形(虽然根据不足)的疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有,无明显家庭特点(与躯体化障碍不同),常为慢性波动性病程。具体表现如下: (1)常在躯体疾病或精神刺激诱因作用下发病,表现对身体健康或疾病过分担心,其严重程度与实际健康状况很不相称。患者为自己认为罹患的某种疾病感到苦恼,而非对疾病的后果或继发性社会感到苦恼。 (2)常有敏感多疑、对健康过分关切并要求较高的个性特征,对日常出现的某些生理现象和异常感觉(如心跳、腹胀等)作出疑病性解释。 (3)患者的疑病观念很牢固,缺乏充分根据,但不是妄想,因为患者知道自己的疾病证据不充分,才迫切要求检查和治疗。 (4)患者的上述表现不尽相同。如疑病性躯体不适明显,伴有焦虑或抑郁者称为感觉性疑病症。疑病观念明显,但躯体不适,心境变化不明显的为称观念性疑病症。身体变形疑病症主要见于青少年,患者坚信自己身体外表,如鼻子、嘴唇等部位。存在严重缺陷,要求施行矫形手术,但实际情况远非如此。如果这类观念不为解释所动摇,带有明显情绪色彩,就患者文化背景而言并不荒谬,可以认为是一种病理性超价观念。患者对有关疾病的各种读物十分注意,阅读后往往对号入座,加强疑病观念。 (5)虽经反复就医或医学检查,但阴性结果和医生的合理解释不能打消其疑虑。 (6)起病大多缓慢,病程持续,症状时轻时重,常导致社会功能缺损。较好的预后往往与下列因素有关:急性起病;与某一躯体疾病相伴出现;病程在3年以内,无严重人格缺陷者;不存在继发性获益等。 4.躯体形式的自主神经功能紊乱 该紊乱主要表现为受自主神经支配的器官系统(如心血管、胃肠道、呼吸系统)发生躯体障碍所致的神经症样综合征。患者在自主神经兴奋症状(如心悸、出汗、脸红、震颤)基础上,又发生了非特异的,但更有个体特征和主观性的症状,如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感,经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于明显的自主神经受累,非特异性的症状附加了主观的主诉,以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。具体临床特点如下: (1)症状是主要或完全受自主神经支配与控制的器官系统的功能障碍所致。 (2)最常见最突出的是累及心血管等系统(“心脏神经症”)、呼吸系统(心因性过度换气和咳嗽)和胃肠系统(“胃神经症”和“神经性腹泻”)。 (3)症状通常为两种类型:第一种类型的特点是,以自主神经兴奋的客观体征为基础,如心悸、出汗、脸红、震颤;第二种类型的特点是,更具个体特异性和主观性,而症状本身是非特异的,如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。 (4)患者把症状归于特定的器官或系统(与自主神经症状相同的系统)。但任何一种类型症状,都无法找到有关器官和系统存在器质性病变的证据。 (5)本病的特征临床相在于以下三方面的结合:明确的自主神经受累、非特异性的主观主诉,以及患者坚持将之归咎于某一特定的器官或系统。 (6)许多患者存在的心理应激或困难和问题。 (7)有时可有生理功能的轻度紊乱,如呃逆、胃肠胀气、过度换气,但这些本身并不影响相应器官或系统的基本生理功能。 5.持续性躯体形式疼痛障碍 该障碍主要表现是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生,经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延,常持续6个月以上,并使社会功能受损。 二、诊断 躯体化障碍主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。这些症状经仔细探索很可能是由应激引起的不快心情转化而来。在到精神科就诊之前,症状往往已存在数年。大多数患者已有过与基层和专门医疗保健机构长期接触的复杂经历,其间曾进行过许多没有阳性发现的检查或一无所获的手术。诊断应注意:存在各式各样,变化多端的躯体症状至少2年,且未发现任何恰当的躯体解释,不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告与保证。症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。 三、治疗 1.基本原则 躯体形式障碍患者的治疗比较困难,应采取综合性治疗。 (1)心理治疗患者常常拒绝接受症状的根本其实在于心理的可能性,因此,以提高内省力为目的心理治疗可以帮助患者探究并解决引起症状的内心冲突。一旦内心冲突解决,症状常常自动消失。当然,有的患者对这种治疗有阻抗。 (2)对症治疗对伴有明显焦虑、抑郁病症状者,应予适当的抗焦虑剂、抗抑郁剂治疗;针对某些躯体症状,可予相应的内科药物治疗。 (3)其他生物反馈及其他全身放松治疗技巧,均可帮助患者全身放松,控制焦虑、疼痛等。 2.躯体形式障碍的治疗 (1)心理治疗①支持性心理治疗给予患者解释、指导、疏通,令其了解疾病症状有关的知识,对于缓解情绪症状、增强治疗信心有效。②心理动力学心理治疗帮助患者探究并领悟症状背后的内在心理冲突,对于症状的彻底缓解有效。③认知治疗对于疑病观念明显且有疑病性格的患者,予以认识矫正治疗,有远期疗效。④森田疗法使患者了解症状实质并非严重,采取接纳和忍受症状的态度,继续工作、学习和顺其自然地生活,对于缓解疾病症状、提高生活质量有效。 (2)药物治疗患者对健康要求高,对躯体反应敏感,宜选用不良反应小的药物,且以小剂量治疗为宜。焦虑、抑郁症状明显者可予适量抗焦虑药物或抗抑郁药,往往用一种抗焦虑药(阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮等)小剂量治疗有效。另外,针对躯体症状表现可予对症处理,如适量服用普萘洛尔、甲氧氯普胺,应短程给药。 (3)其他如频谱治疗、按摩治疗、体外反搏治疗等,有一定辅助治疗效果。
精神分裂症 一、概念:精神分裂症(schizophrenia)是一种常见的精神病,据世界卫生组织估计,全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰-8.4‰,美国的研究,终身患病率高达13‰;我国1994年调查数据,城市地区患病率7.11‰,农村4.26‰。精神分裂症病因复杂,尚末完全阐明。多起病于青壮年,表现为感知、思维、情感、意志行为等多方面障碍,精神活动与周围环境和内心体验不协调,脱离现实。一般无意识障碍和明显的智能障碍,可有注意、工作记忆、抽象思维和信息整合等方面认知功能损害。病程多迁延,反复发作,部分患者发生精神活动衰退和不同程度社会功能缺损。 二、病因:1.遗传因素2.神经生化因素 3.大脑病理和脑结构的变化4.社会心理因素 三、临床表现: 1.特征性症状:①认知障碍(评论性幻听、命令性幻听、思维鸣想、思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性、原发性妄想) ②情感障碍(对周围事物情感反应缺失、情感与周围环境不协调) ③意志活动缺乏(表现缺乏主动性和积极性,整日无所事事,生活懒散,无高级意向要求(意志减退),工作、学习、交往没有兴趣,能力明显下降,社会功能受损。还可出现愚蠢、幼稚、怪异行为) ④内向性(孤僻离群、被动退缩) ⑤紧张综合征(紧张性木僵和紧张性兴奋组成紧张症状群。) 2.其他常见症状:①感知觉障碍、②思维障碍、③自知力受损 3.早期症状:大部分患者属慢性起病,工作的积极性和工作能力下降、学生学习成绩下降,对人冷淡,与人疏远,对外界事物不感兴趣,对家人不知关心照顾,生活懒散,敏感多疑,性格改变等。部分患者可有失眠、头痛、头晕、无力、情绪不稳等不适感及神经症症状。部分病例可急剧起病,临床上多表现为突然兴奋、冲动,言语凌乱,行为紊乱,片断幻觉和妄想。 四、治疗:常用抗精神病药物治疗、心理治疗、康复治疗。 (一)维持治疗的意义、作用:需要全病程治疗和全方位治疗,持续的药物治疗和心理社会干预。 ①急性期治疗:缓解主要症状,足量药物治疗,疗程至少4-6周; ②恢复期(巩固期)治疗:防止已缓解的症状复发,使用原有效药物和剂量继续治疗,疗程至少3-6月; ③维持期(康复期)治疗:维持病情稳定,防止疾病复发,坚持药物治疗,根据个体病情确定维持药物剂量,疗程不少于2-5年。有许多学者提出,对于停药复发者,应长期维持治疗。对于难治性、有严重自杀企图或暴力攻击行为的患者,建议持续维持治疗。总之,维持治疗的剂量和时间应个体化,与病期、复发史、疾病严重程度、缓解程度、环境、病前性格、既往用药的剂量和时间等有关,需综合考虑。 ④如停药,需密切观察病情,如有复发先兆,尽早恢复药物治疗。 (二)服药可能出现的副作用及预防措施: ①过度镇静:乏力、思睡,以氯丙嗪、氯氮平多见。 ②精神运动性兴奋:轻度激活或振奋作用,可以产生焦虑、激越。 ③认知功能的影响:意识障碍、记忆定向力障碍,合用抗胆碱能药物时多见 ④药源性抑郁:初期和恢复期均可出现抑郁症状 ⑤预防措施:一是服药初期,多休息,少活动,多饮白开水。二是体位的改变不要过于剧烈,特别是晚上起来上厕所,动作要慢,最好先在床上坐一会再走动,以防体位突然改变而使血压骤降。三是对患者耐心解释,早期用药的副反应,大都会在1~2天自行消失。四是出现吞咽困难甚至严重影响生活等情况时,应及时与医生联系,以免加重病情或延误治疗。 (三)康复:恢复患者人格和自信心.并有针对性地做好心理护理:指导患者制定近期、远期的康复目标,让其学会如何尊重他人,克服自己性格中的缺陷,掌握一些科学适宜的方法完善性格。教会患者正确处理与自己有关的社会矛盾和生活事件,避免有害的应激原造成对自身不良影响。