病人提问:慢乙肝能治愈吗?上海市公共卫生临床中心感染科朱翠云大夫回复:目前认为慢乙肝是可以控制的慢性疾病,精准评估乙肝治愈的指标有:生化学指标——肝功能正常病毒学指标——乙肝病毒载量(HBV-DNA)抑制免疫学指标——乙肝病毒表面抗原(HBsAg)清除组织学指标——肝脏组织病变改善影像学指标——没有肝硬化、肝癌慢乙肝治愈分3种类型: 慢乙肝经过抗病毒治疗后,目前可以达到的指标依次为肝功能正常、乙肝病毒载量低于检测下限、乙肝病毒表面抗原(HBsAg)清除,即达到功能性治愈,也就是临床治愈。 在慢乙肝治疗过程中,需要在专科医生指导下,定期复查、随访,病人不可自行停药。
一、什么是流感? 流行性感冒,简称流感,是由季节性流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感每年在世界各地均有传播,在我国北方通常呈冬春季流行,南方有冬春季和夏季两个流行高峰。不同年份会呈现不同程度的流行水平波动。 季节性流感病毒主要为甲型和乙型,如甲型H1N1和H3N2亚型。基于既往流行特点,不同地区或国家流行的流感优势株可能会存在差异,同一地区也会出现多种亚型流感病毒共同流行的特点。流感患者的临床表现主要有发热、头痛、肌痛、乏力、咳嗽等。重症病例可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、休克等多种并发症,严重者可导致死亡。根据世界卫生组织最新信息,每年流感流行可导致大量的病例,多数为轻症,全球每年约有5-10%的成人和20-30%的儿童罹患流感,导致300-500万重症病例和29-65万死亡。 二、儿童流感有什么特点? 在流感流行的季节时,超过40%的学龄前儿童以及30%的学龄儿童容易得流感。 儿童流感常常突然起病,主要的症状为发热,最高体温可达39~40度,常伴有畏寒、寒战。孩子还会出现头痛、肌肉酸痛、乏力、食欲减退等表现。也可能会出现咳嗽、咽痛、流涕、鼻塞这些感冒的症状,少部分可能会有消化道的表现,比如恶心、呕吐、腹泻等等,而且这个症状多于成人。 婴幼儿流感的症状往往不像儿童那么典型,可能仅仅表现为发热、咳嗽。 新生儿流感相对比较少见,但往往会出现并发症,比如合并肺炎,呼吸困难等。 儿童流感引起急性的喉炎、中耳炎、气管炎、支气管炎以及肺炎等都比成人常见。 三、为什么儿童更易患流感? 儿童相对免疫力低,幼儿园、学校人员密集,所以更容易感染。 儿童是流感高危人群,5岁以下儿童更易发生严重并发症,更应加强预防。 四、流感和普通感冒有什么区别? 流感普通流感流感病毒鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等丙类传染病(按乙类管理)非传染性有明显的季节性季节性不明显多高热(39℃-40℃),可以伴寒战不发热或轻、中度热、无寒战3-5天1-2天重,头痛,全身肌肉酸痛,乏力少或没有可以出现中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎等罕见5-10天1-3天较高,死亡多由于引起原发病(肺部疾病、神经系统疾病及心脏病等)急性加重或出现并发症(肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎等)较低 流感相对于普通感冒来讲,体温更高,持续时间更长,全身症状更重,并发症和病死率也更高。 五、儿童患流感后如何用药治疗? 确诊流感后,应尽早服用磷酸奥司他韦。最好在发病48小时之内用药。对于病程超过48小时的患儿,服用磷酸奥司他韦也是有效的。一般情况下要服用3~5天,通常在吃药以后24小时就会有明显的效果。儿童使用磷酸奥司他韦是安全的。帕拉米韦氯化钠注射液用于重症流感的治疗。 六、今年儿童患病后为什么病程特别长? 目前我国北方是呼吸道感染高发季节,现在流行的病毒除流感病毒外,还有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒等。目前北方也是支原体感染的高发地区。病程长的儿童一般是由于混合感染造成的。 七、在家如何护理流感患儿? 1.注意降温、别捂着。对于3个月以上,体温>38.5度者可以口服退热药。对于体温低于38.5度儿童可以采用物理降温,如温水擦浴。 2.适当多饮水,饮食清淡易于消化且富有营养。 3.注意开窗通风、个人防护,如接触流感患者时戴口罩,接触之后洗干净双手等。 4.注意休息,避免劳累。 八、如何预防流感? 1.注意个人卫生习惯,勤洗手,特别是饭前便后、触摸眼睛、鼻或口腔后、外出回家后;尽量用洗手液或肥皂、流动水洗净; 2.保持环境清洁和通风,尽量减少到人员密集、空气污浊的场所; 3.应尽量避免接触呼吸道感染患者,不得不接触时需做好个人防护,如佩戴口罩。家里有人感染流感,建议尽可能隔离,减少与孩子接触。 4.根据气温变化为孩子增减衣物、平衡膳食、加强锻炼、保证睡眠,增强体质和免疫力; 5.接种流感疫苗是最好的预防方法,除特殊情况(小于6个月、对鸡蛋过敏及其他不适合接种的疾病等),建议在流感季节来临前、在医务工作者指导下为孩子接种疫苗。(供稿:国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院)(来源:http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594r/201801/62241057bff04c74b2ef16df092166c0.shtml)
人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病,其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS),甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗,加强重症病例救治,中西医并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布,相互之间没有流行病学关联,流行病学的主要特征没有变化,分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。一、病原学流感病毒属正粘病毒科,病毒颗粒呈多形性,其中球形直径80~120nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为18个H亚型(H1~H18)和11个N亚型(N1~N11)。禽流感病毒属甲型流感病毒属,除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等,近些年主要为H7N9禽流感病毒。H7N9禽流感病毒为新型重配病毒,编码HA的基因来源于H7N3,编码NA的基因来源于H7N9,其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同,H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱,在禽类间易于传播且难以发现,增加了人感染的机会。禽流感病毒普遍对热敏感,加热至65℃30分钟或100℃2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强,在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。二、流行病学(一)传染源。为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前,大部分为散发病例,有数起家庭聚集性发病,尚无持续人际间传播的证据,应警惕医院感染的发生。(二)传播途径。呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染;或通过接触病毒污染的环境感染。(三)高危人群。在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者,特别是中老年人。三、发病机制和病理人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α-2,6型受体(人流感病毒受体);人类肺组织分布有唾液酸α-2,3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸α-2,6型受体。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α-2,6型受体,但H7血凝素与唾液酸α-2,3型受体亲合力更高,较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞,病毒可持续复制,重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。H7N9禽流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,如干扰素诱导蛋白10(IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8(IL-6,IL-8)等,导致全身炎症反应,可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变,肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。四、临床表现潜伏期多为7天以内,也可长达10天。(一)症状、体征。肺炎为主要临床表现,患者常出现发热、咳嗽、咳痰,可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速,多在发病3~7天出现重症肺炎,体温大多持续在39℃以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。少数患者可为轻症,仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。(二)实验室检查。1.血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。2.血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高,肌红蛋白可升高。3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液)送检,下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。(1)核酸检测:对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸,直至阴转。(2)甲型流感病毒通用型抗原检测:呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例,应尽快送检呼吸道标本检测核酸。(3)病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。(4)血清学检测:动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速,常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。发生ARDS时,病变分布广泛。(四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。五、诊断与鉴别诊断(一)诊断。1.流行病学史。发病前10天内,有接触禽类及其分泌物、排泄物,或者到过活禽市场,或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。2.诊断标准。(1)疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现,尚无病原学检测结果。(2)确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。(3)重症病例:符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。主要标准:①需要气管插管行机械通气治疗;②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准:①呼吸频率≥30次/分;②氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133kPa);③多肺叶浸润;④意识障碍和(或)定向障碍;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。3.易发展为重症的危险因素。(1)年龄≥65岁。(2)合并严重基础病或特殊临床情况,如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。(3)发病后持续高热(T≥39℃)。(4)淋巴细胞计数持续降低。(5)CRP、LDH及CK持续增高。(6)胸部影像学提示肺炎快速进展。(二)鉴别诊断。主要依靠病原学鉴别诊断。六、治疗(一)隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。(二)对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。(三)抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。1.抗病毒药物使用原则。(1)在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。(2)抗病毒药物应尽早使用,无需等待病原学检测结果。2.抗病毒药物。(1)神经氨酸酶抑制剂:①奥司他韦(Oseltamivir):成人剂量每次75mg,每日2次,疗程5~7天,重症病例剂量可加倍,疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药(宜选择儿童剂型)。②帕拉米韦(Peramivir):重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液,成人用量为300~600mg,静脉滴注,每日1次,常规疗程5~7天,可根据临床需要调整。③扎那米韦(Zanamivir):适用于7岁以上人群。每日2次,间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。不建议用于重症或有并发症的患者。(2)离子通道M2阻滞剂:目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药,不建议使用。(四)中医药辨证论治。1.热毒犯肺,肺失宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻者)。症状:发热,咳嗽,甚者喘促,少痰,或头痛,或肌肉关节疼痛。舌红苔薄,脉数滑。治法:清热解毒,宣肺止咳。参考处方和剂量:银翘散、白虎汤、宣白承气汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑白皮15g、全瓜蒌30g、青蒿15g黄芩15g、麻黄6g、生甘草6g水煎服,每日1~2剂,每4~6小时口服一次。加减:咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药:可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒,宣肺止咳功效的药物。中药注射液:痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。2.热毒壅肺,内闭外脱证(临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者)。症状:高热,咳嗽,痰少难咯,憋气,喘促,咯血,或见痰中带血,伴四末不温,四肢厥逆,躁扰不安,甚则神昏谵语。舌暗红,脉沉细数或脉微欲绝。治法:解毒泻肺,益气固脱。参考处方和剂量:宣白承气汤、参萸汤、参附汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒葶苈子30g、人参15g生石膏30g、栀子10g、虎杖15g、制附子10g山萸肉15g水煎服,每日1~2剂,每4~6小时口服或鼻饲一次。加减:高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者,上方送服安宫牛黄丸;肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎;中成药:可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用,宜尽早中医治疗。(五)加强支持治疗,维持内环境稳定,防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素,应合理选择抗菌药物治疗。(六)重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。1.氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:①吸空气时SpO2<92%。②呼吸频率增快(呼吸频率>24bpm),呼吸困难或窘迫。2.呼吸功能支持。机械通气:患者经氧疗2小时,SpO2仍<92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗1~2小时无改善,需及早考虑实施有创通气。有创正压通气:运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量,合适的PEEP,积极的肺复张,严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。七、医院感染预防与控制根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施,加强个人防护。在疾病的不同阶段,针对不同的有创操作,采取相应措施,预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执行。八、解除隔离标准人感染H7N9禽流感住院患者,间隔24小时病毒核酸检测2次阴性,解除隔离。附件:人感染H7N9禽流感早检早治流程图 (来源:http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201701/2dbdbc6e82dd4fdfa57508499f61cdfc.shtml)
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