普外科

小明（化名）出生以后，一直聪明伶俐,但营养状况始终欠佳，不怎么长个子，爸爸妈妈光着急也没找到办法，两岁多的时候小明突发呕血，好在抢救及时，之后辗转于广州各大医院求治，诊断为门静脉海绵样变，由于这种疾病很难治疗，在经过多方咨询后，小明做了Rex分流手术，令人惊喜的是，小明不仅没有再出血，生长发育也逐渐恢复正常，体重增加，营养状况好转，升高也慢慢赶上了同龄人，父母甚是欣慰。门静脉海绵样变是肝外门静脉梗阻的旧称，多为原发性，新生儿败血症、脐部感染和腹腔感染是常见的病因，最终导致门静脉闭塞引起肝前性门静脉高压和周围侧支静脉形成，临床上有以下特点：发病较早，婴幼儿期较多，临床表现以上消化道出血为主，出血量较大，有直接生命威胁；肝功能好，不容易出现肝硬化。对于小儿出现门静脉高压症状群的，首先考虑门静脉海绵样变，诊断上主要根据彩色超声，必要时结合CT、MR，甚至血管造影。以往对于小儿肝外门静脉梗阻采用门体分流术、脾-肾分流术治疗，但术后肝性脑病发病率较高。而采用断流术复发率较高，治疗效果亦不佳。因此，传统分流术和断流术在肝外门静脉高压的治疗中效果均不理想。分析原因主要是，以上术式不能从根本上改变肝外门静脉梗阻的状态，仅是对症治疗(缓解门静脉高压状态，改善上消化道出血状况和脾功能亢进情况)。与传统分流手术(门腔分流术、脾肾分流术等)相比，Rex手术能恢复向肝血流，既避免了肝性脑病的发生，又改善了肝脏功能，是当前治疗肝外门静脉高压的有效手术方式。Rex手术是指通过移植或转位分流血管的方式，将门静脉系统血液分流入Rex隐窝内的门静脉左支，实现门静脉血液分流进入肝脏的目的。该手术将分流血管绕过肝外门静脉梗阻部位，重建了门静脉入肝通道，既实现恢复入肝血流量、避免肝功能不全的作用，又达到降低门静脉高压、避免上消化道出血的目的。因此，Rex手术是治疗肝外门静脉高压的理想手术方式。传统Rex手术通过移植颈内静脉，将其两端分别与肠系膜上静脉和Rex隐窝内的门静脉左支相吻合，达到分流门静脉系统血液进入肝内的目的，近年国内外同行还不断对Rex手术进行改良，避免使用颈内静脉做分流血管，而选择胃网膜右静脉、肠系膜下静脉、胃冠状静脉、脾静脉、股静脉和大隐静脉等其他创伤更小的方式，取得满意的效果。本文系刘波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近，我院的一篇临床研究发表在国际顶尖肝病杂志《hepatology》，内容就是干细胞治疗肝硬化的最新结果，研究结果令人振奋，为了让患者进一步了解干细胞治疗肝硬化的原理，我们进行一下科普。干细胞移植，被医学界称之为人类生命的希望之光。干细胞的应用前景源于能分化为其它成熟细胞、组织和器官。目前，我们用捐献的器官和组织来替代病变和受损的器官和组织,但不幸的是需要器官和组织移植的病人数远远超过供应量,多能干细胞提供了能更新的替代细胞和组织，以治疗数不胜数的疾病,随着这项技术的不断发展，将会解决许多医学难题。肝硬化是各种原因所致的肝脏慢性、进行性的弥漫性改变。其特点是一种病因或数种病因反复、长期损伤肝细胞，导致肝细胞变性和坏死。我国最常见的病因是病毒性肝炎，主要是乙型病毒性肝炎，其次为丙型肝炎。肝硬化病死率非常高，仅靠内科保守治疗患者的病死率达70％。重症肝病的替代治疗是临床治疗的重点和关键手段，主要是肝脏移植、人工肝、干细胞移植治疗。然而，尽管肝脏移植为肝衰竭患者提供了近期有效的治疗方法，但由于费用高，供肝源有限，以及术后的免疫排斥使得肝移植的广泛使用受到限制。人工肝是一种靠血浆置换或分子吸附，暂时“功能替代”的治疗手段。相比而言，干细胞是具有自我更新和分化能力的多功能细胞。干细胞作为一类具有自我更新扩增和多向分化潜能的细胞,在一定的条件下可分化为多种功能细胞。干细胞移植治疗肝硬化的临床应用虽刚刚起步,但有取得良好疗效的多篇报告。多数患者接受治疗后临床症状好转,肝功能改善,并且此方法操作简单易行,价格低廉,避免了免疫排斥又不涉及伦理道德等问题。干细胞治疗肝硬化的方法是：首先用专用的分离器采集、分离干细胞，然后在无菌细胞实验室进行纯化、分离、鉴定和培养，最后通过静滴或介入的方法，将干细胞经肝动脉或门静脉输入到肝脏内，当干细胞被移植到患者肝脏组织后，就像种入肝脏的“种子”，在肝脏这块“田地”里“入乡随俗”地分化为肝脏细胞，以替代因炎症损伤、病毒损伤，而退变、坏死的肝细胞，恢复肝脏功能，达到治疗的目的。临床的实验都证实，干细胞移植入人体肝脏后，可直接到达受损的肝脏细胞部位：这些移植的干细胞一方面能根据周围微环境分化成新的肝脏功能细胞；一方面还能够“催醒”自身肝脏细胞“再生”；另一方面通过干细胞分泌的各种细胞因子，修复和营养受损的细胞。三者综合作用，修复和替代机体已经发生病变的细胞，是患者肝脏功能逐渐得到恢复。干细胞技术是逆转肝硬化、肝腹水的最终途径之一，被人们誉为神奇的“活肝术”。有的临床研究显示，肝硬化患者经干细胞移植治疗2-4周后，食欲不振、乏力、腹水等症状显著减轻甚至消失；8-12周，干细胞开始分化，八项关键性生化指标可望恢复；3-6个月，随着新的肝细胞不断增加，受损肝组织得到修复，肝功能逐渐恢复，患者体征可获全面改善，步入康复阶段。干细胞治疗肝硬化的适应症和禁忌症：适应症：如乙型肝炎肝硬化，丙型肝炎肝硬化，酒精性、脂肪肝性肝硬化，原发性胆汁性肝硬化等各类肝硬化、肝腹水。禁忌症：如高度过敏体质者，全身衰竭生命体征不正常，合并心肺肾等重要脏器的功能障碍，凝血功能障碍如血友病者。

2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会刚刚公布了乐伐替尼（E7080）与多吉美用于晚期肝癌的临床数据，在有效率和无进展生存期两方面，乐伐替尼完胜多吉美，肝癌的治疗有望迎来乐伐替尼时代。954名患者分为两组，478位患者使用乐伐替尼，体重大于60kg的每天12mg，体重小于60kg的每天8mg；476位患者使用多吉美，每天两次，每次400mg。结果：乐伐替尼有效率24%，中位无进展生存期7.4个月，中位总生存期13.6个月；多吉美有效率9%，中位无进展生存期3.7个月，中位总生存期12.3个月，乐伐替尼的疗效远远超过了多吉美。对于手术不可切除的中晚期肝癌患者，可以考虑使用乐伐替尼，或者与PD-1联合使用。